Anda di halaman 1dari 27

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Septik arthritis adalah suatu penyakit radang sendi yang disebabkan oleh
infeksi bakteri atau jamur. Artritis bakteri atau biasa disebut supuratif piogenik
atau septik artritis, adalah infeksi pada sendi yang paling sering terjadi dan yang
paling penting karena merupakan kegawatan dibidang rematologi yang berpotensi
untuk menyebabkan kerusakan sendi dan hilangnya fungsi yang ireversibel (25-
50% dari pasien) jika terlambat dalam diagnosis dan pengobatan. Infeksi primer
disebabkan oleh inokulasi langsung akibat trauma termasuk pembedahan. Infeksi
sekunder akibat penyebaran secara hematogen atau perluasan dari osteomyelitis
atau selulitis yang berdekatan dengan celah sendi (Canale, 2008).
Septik artritis adalah salah satu penyakit infeksi pada sistem
muskuloskeletal. Infeksi pada sistem musculoskeletal dapat terjadi pada tulang,
sendi, otot dan jaringan lunak, sehingga menimbulkan manifestasi klinis yang
bervariasi, tergantung pada struktur yang terlibat. Ketika infeksi tersebut terjadi
pada sendi disebut septik artritis. Biasanya septik arthritis mempengaruhi satu
sendi besar seperti lutut atau pinggul. Septik artritis jarang mempengaruhi
beberapa sendi Septik artritis paling sering terjadi pada sendi pinggul, kemudian
sendi lutut dan pergelangan kaki. Angka kejadian ketiga sendi tersebut dapat
mencapai 80% dari seluruh kasus (Ortega, 2014).
Pada anak-anak yang memiliki keluhan nyeri sendi terutama pada daerah
yang non-weight bearing, maka dapat dicurigai sebagai septik artritis. Ortopedi
menggunakan Kriteria Kocher untuk menentukan kemungkinan terkena septik
artritis. Kriteria kocher terdiri dari (Bond, 2011):
 Erythrocyte Sedimentation Rate >40 mm/hr

 WBC > 12.000 mm3

 Sendi yang terkena adalah non weight-bearing

 Demam

Jika anak memiliki 4 dari 4 kriteria tersebut, maka 99% menderita septik artritis.
Jika anak memiliki 3 dari 4 kriteria tersebut, maka 93% menderita septik artritis.
1
Jika anak memiliki 2 dari 4 kriteria tersebut, maka 40% menderita septik artritis.
Jika anak memiliki 1 dari 4 kriteria tersebut, maka 3% menderita septik artritis.

3.2 Epidemiologi

Septik Athritis (SA) merupakan salah satu penyakit dengan


kegawatdaruratan dibidang rematologi terutama bila kuman penyebabnya bakteri
yang menyebabkan kesakitan dan kematian yang signifikan. Keterlambatan dan
terapi yang tidak adekuat terhadap SA dapat mengakibatkan kerusakan kartilago
hyalin artikular dan kehilangan fungsi sendi yang ireversibel. Diagnosis awal yang
diikuti dengan terapi yang tepat dapat menghindari terjadinya kerusakan dan
kecacatan sendi
Kurang lebih 20.000 kasus supuratif artritis atau bakterial arthritis terjadi
setiap tahunnya di Amerika Serikat Angka kejadian bakterial arthritis setiap tahun
bervariasi antara 2-10 kejadian per 100.000 populasi umum (Abdullah, 2014).
Insiden ini meningkat pada penderita dengan peningkatan risiko seperti artritis
rheumatoid 28-38 kasus per 100.000 per tahun, penderita dengan protese sendi 40-
68 kasus/100.000/tahun (30-70%). 25-50 % mengalami kehilangan fungsi sendi
yang permanen. Meskipun penggunaan antibiotika dan penanganan telah
berkembang lebih baik namun angka mortalitas tidak berubah dalam 25 tahun
terakhir, yaitu mencapai 5 -15% (Ortega, 2014).
Puncak insiden pada kelompok umur adalah anak-anak usia kurang dari

5 tahun (5 per 100.000/tahun) dan dewasa usia lebih dari 64 tahun (8,4
kasus/100.000 penduduk/tahun). Kebanyakan artritis septik terjadi pada satu
sendi,sedangkan keterlibatan poliartikular terjadi 10-15% kasus.Sendi lutut
merupakan sendi yang paling sering terkena sekitar 48-56%, diikuti oleh sendi
panggul 16-21%, dan pergelangan kaki 8% (Ortega, 2014).

3.3 Etiologi
Infeksi sendi dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme (bakteri,
jamur, virus), tetapi pada infeksi septic arthritis disebabkan oleh bakteri piogenik.
Biasanya dikenal sebagai supuratif atau arthritis piogenik, Hal yang paling umum
dan mungkin yang paling serius dari penyakit sendi, menyebabkan penurunan

2
yang cepat dari artikulasi (Ortega, 2014).
Arthritis klasik septik atau piogenik diklasifikasikan dalam dua kelompok,
arthritis gonokokal dan arthritis non-gonokokal, kategori ini sejak lama sebagai
gonokokal arthritis yang sekarang sudah langka di lingkungan kita (Ortega, 2014).
Bakteri penyebab Septik Athritis bervariasi tergantung usia dan karakteristik
pasien. Namun penyebab paling umum adalah sebagai berikut :

Tabel 1. Bakteri yang paling sering menjadi penyebab septic arthritis


berdasarkan usia dan factor resiko pasien (Ortega, 2014)

< 5 Years Joint Elderly and Immunocompromised

IDA**
H. influenza S. aureus S. aureus S. aureus
S. aureus S. pneumoniae GNB* P. GNB* aeruginosa
S. pneumoniae S. pyognes S. pneumoniae P. aeruginosa
S. pyognes N. gonorrheae S. pyognes S. agalactiae

‘*GNB : Gram Negative Bacteria

**IDA : Intravenous Drug Abuser

Bakterial atau supuratif artritis dapat dikelompokan menjadi 2 yaitu,


gonokokal dan non-gonokokal. Neisseria gonorrhoeae merupakan patogen
tersering (75%) pada pasien dengan aktifitas seksual yang aktif. Staphylococcus
Aureus merupakan patogen tersering pada bakterial arthritis pada usia anak-anak
diatas usia 2 tahun dan dewasa, sedangkan penyebab tersering (80%) infeksi sendi
yang dipicu oleh rheumatoid arthritis adalah spesies Streptococcal seperti
Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, dan streptococci group B.
Bakteri gram negatif dapat menjadi penyebab 20- 25% dan terjadi penderita yang
sangat muda atau sangat tua yang mana terjadi gangguan fungsi imunitas, atau
pengguna obat-obat suntikan terlarang. (Ortega, 2014).

Pada pasien yang menggunakan sendi buatan / prosthetic joint dapat juga
terjadi septik arthritis, yang berdasarkan waktunya dibagi menjadi tiga jenis
infeksi yaitu:
3
1. Early, infeksi terjadi pada awal, 3 bulan sejak implantasi, biasanya disebabkan
oleh S aureus.
2. Delayed, terjadi 3-24 bulan sejak implantasi, kuman tersering coagulase-
negative Staphylococcus aureus dan gram negatif. Kedua jenis ini didapat dari
kuman di kamar operasi.
3. Late, terjadi sekunder dari penyebaran hematogen dari berbagai jenis kuman

FAKTOR RESIKO

Septic arthritis adalah infeksi artikulasi karena invasi rongga sendi oleh
berbagai mikroorganisme. Ini adalah keadaan darurat medis dan keterlambatan
dalam diagnosis dan pengobatan menyebabkan kerusakan sendi ireversibel dan cacat
tetap (25-50%) di pasien. (Ortega, 2014).
Hal ini dapat terjadi pada semua kelompok umur, meskipun ada sejumlah
faktor resiko dari kemunculan dan perkembangan infeksi arthritis, antara lain :
 Ederly

 Penyakit seperti diabetes mellitus, rheumatoid arthritis

 Suntikan Intra-artikular atau prostetik sendi

 Cedera terbuka

 Infeksi kulit.

 Intravenous drug abuser (IVDU)

 Immunocompromised

Paling penting adalah pasien yang terinfeksi bakteri dan mempunyai resiko
tinggi. Secara umum pada sendi besar dengan suplai darah berlimpah terutama
untuk metafisis paling rentan terhadap infeksi bakteri. Secara teori sendi yang
paling umum terkena adalah lutut, pinggul dan bahu.

4
Tabel 1. Persentase sendi yang paling sering mengalami septic arthritis
(Ortega, 2014)

Joint Percentage
Knee 50%
Hip 20%
Shoulder 8%
Ankle 7%
Wrist 7%
Others ( elbow, interphalangeal, sternoclavicular, sacroilliac) 1-4%

Namun, sesuai dengan faktor resiko tertentu dan kelompok populasi tertentu
dengan lokasi yang menonjol.

Tabel 2. Jenis sendi yang paling banyak mengalami septic arthritis


berdasarkan usia dan factor resiko pasien (Ortega, 2014)

Joint
Infants and children Appendicular skeleton
Intravenous drug abusers Sternoclavicular, sacroilliac, acromioclavicular
Rheumatoid arthritis Any affected joint
Diabetes melitus Foot articulation

Secara umum septik athritis kebanyakan terjadi pada sendi tunggal (85-
90%), tetapi sampai 22% kasus dapat mempengaruhi lebih dari satu sendi.
Biasanya dalam kasus asli yang sering terjadi pada pasien dengan rheumatoid
arthritis yang terjadi infeksi. Pada pasien immunocompromised atau dengan
berkepanjangan atau bakteremia berat terdapat organisme lain yang mungkin
hadir dengan polyarticular presentation sebagai virus yang menginfeksi (Ortega,
2014).

5
Sendi Lutut

Hampir 50% pasien penderita septik arthritis mengenai sendi lutut / sendi
genu. Sendi lutut merupakan salah satu sendi diarthrosis terbesar yang cukup
rumit. Sendi lutut sebenarnya merupakan salah satu jenis dari sendi engsel (hinge
joint) yang hanya bergerak dalam satu aksis (fleksi dan ekstensi), namun saat
sendi lutut difleksikan, sendi lutut dapat sedikit dirotasikan dan digeser secara
lateral. Sendi lutut tersusun atas 2 macam sendi, sendi tibiofemoral dan sendi
patelofemoral (Mattews, 2008).
Kapsul sendi pada lutut hanya menutupi bagian medial, lateral, dan posterior
dari sendi, sedangkan bagian anteriornya dilapisi oleh tendon otot quadriceps
femoris. Tulang patella tertanam pada tendon otot quadriceps, dan berlanjut menjadi
ligament patella yang menghubungkan antara patella dan tuberositas tibiae
(McKinley,2008).

Terdapat beberapa ligament yang ada di sekitar sendi lutut, seperti ligament
kolateral lateralis (fibularis), yang mencegah terjadinya hiperaduksi dari sendi
lutut. Ligament kolateral medialis (tibialis), mencegah terjadinya hiperabduksi
dari sendi lutut.Ligamen kolateral medialis juga menyatu dengan meniscus
medianus dari sendi lutut.Terdapat 2 mensikus di sendi lutut, mensikus medialis
dan lateralis.Kedua meniscus ini berfungsi sebagai bantalan dan mentabilkan

6
sendi lutut (Mathews, 2010).
Dua ligament lain yang berada di dalam sendi lutut adalah ligament cruciate
anterior (ACL) dan ligament cruciate posterior (PCL). ACL membentang dari
posterior femur ke anterior tibia, untuk mencegah hiperekstensi dari sendi genu
serta mencegah pergesaran tibia ke anterior.PCL membentang dari anteroinferior
femur ke posterior tibia, untuk mencegah gerakan hiperfleksi dari lutut serta
mencegah gerakan tibia kea rah posterior (McKinley, 2008).

3.4 Patofisiologi
Bakteri penyebab septik arthritis bisa berasal dari beberapa sumber, yaitu:

a. Hematogen atau melalui pembuluh darah dari sumber infeksi lain,

b. Contiguous atau secara perkontinuitatum dari jaringan atau organ sekitar yang
mengalami infeksi seperti osteomyelitis,
Infeksi secara langsung terhadap sendi tersebut baik selama proses
pembedahan, penyuntikan, trauma, gigitan hewan atau manusia, atau tindakan-
tindakan invasif lainnya. (Ortega,2014).

Penyebaran secara hematogen merupakan yang paling sering ditemukan pada pasien
dengan septik arthritis. Bakteri masuk ke dalam sendi melalui pembuluh-pembuluh
darah kapiler synovial yang tidak mempunyai membrana basalis yang berfungsi
untuk membatasi terjadinya penyebaran infeksi (Mathews, 2010).
Dalam beberapa jam kemudian neutrophil dan sel-sel radang lainnya mulai
menginfiltrasi sinovium, serta terjadi hyperplasia pada membrane synovial. Sel-

7
sel radang dan bakteri masuk ke dalam celah sendi dan kemudian mulai menempel
(adesi) pada kartilago sendi. Kemudian dalam beberapa jam berikutnya sel-sel
inflamaasi mulai melepaskan sitokin-sitokin dan protease, yang selanjutnya akan
menyebabkan hidrolisis dari kolagen dan proteoglikan yang akhirnya menghambat
sitesis dari kartilago serta meningkatkan proses degradasinya (Abdullah, 2014).
Proses perusakan sendi akan berlanjut dengan terbentuknya pannus
(jaringan granulasi sinovial) dan erosi pada kartilago sendi. Efusi sendi yang
sangat massif dapat menyebabkan vaskularisasi ke sendi tersebut menjadi
terganggu, sehingga bisa menyebabkan nekrosis pada tulang (aspetic bone
necrosis). Proses perusakan sendi ini dapat terjadi pada septik arthritis pada tahap-
tahap awal, bila kondisi infeksi tidak segara diatasi. Oleh karena itu kondisi septik
arthritis bisa dianggap sebagai kondisi emergensi (Moyad, 2008).

. (a) gambaran sendi normal, dengan (f) cairan synovial dan (c) kartilago sendi.
(b) gambaran sendi dengan kondisi septik arthritis, tanda-tanda radang, sinovitis,
dengan (P) Pannus yang meerusak katilago sendi dan tulang. Panah putih
menunjukkan tulang subkondral yang mengalami perusakan dan terekspos ke
bagian intraartikular (Abdullah,2014).

Setiap tahap pada perjalanan penyakit septik arthritis memberikan gambaran


radiologis yang berbeda-beda.
1. Edema dan hipertrofi membrane synovial : efusi sendi.

2. Peningkatan produksi cairan synovial : augmentasi jaringan lunak

3. Hiperemia : osteoportik

4. Pannus inflamasi dan perusakan kartilago : penyempitan celah sendi

8
5. Perusakan tulang oleh pannus : erosi tulang sentral dan marginal

6. Ankilosing tulang dan jaringan fibrosa : ankilosing tulang (Abdullah, 2014).

3.5 Gejala Klinis

Umumnya septik arthritis ditandai dengan rasa nyeri, bengkak, panas, dan
keterbatasan gerak dari sendi yang terkena.Biasanya gejala dirasakan selama 1- 2
minggu. Pasien kadang merasa demam, namun tidak sampai menggigil.Ada suatu
kesalahpahaman bawa septik arthritis hanya mengenai 1 sendi saja, namun hasil
penelitian menyatakan bahwa 22% kasus melibatkan banyak sendi/poliartikular.
Septik artritis lebih sering mengenai sendi besar dibandingkan dengan sendi kecil,
dan sampai 60% kasus melibatkan sendi panggul dan sendi lutut (Catherine, et.al.,
2008)

Ada beberapa faktor resiko yang bisa meningkatkan kecurigaan seorang


pasien terkena septik artritis. Setiap sendi yang pernah mengalami suatu kondisi
pathologis baik itu dari proses inflamasi atau penyakit sendi degeneratif
merupakan faktor resiko terbesar untuk terjadinya infeksi sendi. Jika suatu sendi
mengalami inflamasi poliartikular seperti reumathpid arthritis (RA), sendi yang
terinfeksi akan menjadi diluar gejala biasanya jika mengenai sendi non-RA.

Pasien dengan RA akan mengalami sptik artritis karena proses degenerasi


sendi juga karena efek imunosupresi dari pengobatan untuk RA. Banyak obat Ra
thap lanjut yang terbukti meningkatkan resiko infeksi kulit dan jaringan, namun
belum pernha didapatkan laporan peningkatan insiden dari septik artritis
9
(Catherine, et.al., 2008).
Faktor resiko lain yang dapat meningkatkan faktor resiko terkenanya septik
artritis adalah prostesa sendi, pengguna obat-obatan intravena, pecandu alkohol,
pasien dengan riwayat DM, penggunaan obat steroid intraartikular, luka pada kulit
di dekat sendi (Catherine, et.al., 2008).
Manifestasi klinis dari septik arthritis bisa berbeda-beda bergantung pada
etiologi penyebab arthritis tersebut.
a. Arthritis Non-gonococcal

Arthritis nongonococcal merupakan arthritis monoartikular pada 80-90%


kasus, dengan sendi lutut esbagai lokasi infeksi utama pada 50% kasus. Sendi
lain yang biasa terkena pada orang dewasa adalah sendi panggul, bahu,
pergelangan tangan dan kaki. Pada anak-anak, sendi yang biasa terkena
adalah sendi panggul.Infeksi pada sendi tangan jarang terjadi kecuali
didapatkan riwayat trauma, seperti gigitan hewan. Septik arthritis pada sedi
kecil pada kaki biasanya merupakan penyebaran dari infeksi pada kulit sekitar
dan luka jaringan lunak atau osteomyelitis pada tulang distal maupun
proksimal dari sendi. Paling sering terjadi pada pasien dengan diabetik foot.
Infeksi pada sendi sterno clavikular dan costochondral juga jarang terjadi
kecuali terdapat riwayat penggunaan obat-obatan intra vena, atau sebagai
komplikasi dari kateterisasi arteri/vena subclavian. Faktor resiko dari infeksi
pada sendi symphisis pubis termasuk proses pembedahan pada wanita,
keganasan di daerah panggul, dan pengguna obat-obatan intravena. Seotik
arthritis non gonococcal juga bisa mengenai poliartikular, dengan insiden 10-
20% dari total kasus, terutama pada pasien dengan Rheumathoid Arthritis,
pasien dengan kondisi imunosupresif, bacterimia lama, dan penyebab
tersering ada S.aureus. Kebanyakan pasien dengan artritis bakteri akut
menunjukkan gejala kardinal seperti nyeri sendi dan keterbatasan gerak yang
terjadi selama 1-2minggu. Selain itu didapatkan juga gejala seperti bengkak,
kulit tampak merah, dan sendi teraba hanga (Abdullah, et.al. 2014).

b. Arthritis Gonococcal

Pasien dengan artritis gonococcal umumnya ditandai dengan tias klasik, yaitu
dermatitis, tenosinovitis, dan artritis poliartikular atau poliathralgia yang
berpindah-pindah. Gejala pada sendi biasanya parah dan bersifa asimetrik.
10
Pasien biasanya mengalami demam dengan suhu sedang, menggigil, dan
sampai mengalami kelemahan badan.Lesi dermatitis terdapat pada 60%
kasus. Lesi tidak terasa sakit atau gatal, bahakan tidak disadari oleh pasien.
Septik artritis gonococcal bisa terjad tanpa diawali oleh dermatitis atai
tenosinovitis, biasa disebut dengan artritis oleh bacteremia, secara klinis tidak
bisa dibedakan dengan artritis bakterial yang disebabkan oleh bakteri lainnya.
Sendi lutut, pergelangan tangan dan kaki adalah sendi yang terkena, dan
biasanya melibatkan satu sendi. Pada pasien dengan septik artritis gonococal
hasil kuntur menunjukkkan hasil yang lebih tinggi pada spesimen yang
diambil dari mukosa jika dibandingkan dengan cairan sinovial dan darah
(Abdullah, et.al. 2014).
c. Artritis Myobacterial

Artritis yang disebabkan oleh mukobakteri dan jamur ditandai dengan


perjalanan evolusi penyakit dan temuan radiologi yang lambat. Infeksi pada
sendi biasanya sudah berlangsung lama sebelum memberikan gejala klinis.
Biasanya mengenai sedi lutut, panggul, dan pergelangan kaki, namun juga
bisa mengenai semua sendi. Tanda klini artritis kronis susah dibedakan antara
disebabkan oleh infeksi atau bukan infeksi. Biasanya juga disertai infeksi
intra atau ektrapulmonal.Untuk mencegah terlambatnya diganosa dan
kerusakan lebih lanjut dari sendi, maka untuk kasus yang dicurigai artritis TB
harus segera diobati (Abdullah, et.al. 2014).
d. Artritis Jamur

Artritis jamur biasa didapatkan pada pasien dengan imunokompromised.


Biasanya juga disertai infeksi yang menyeluruh di tubuh. Diantara semua
jamur patogen, spotrichotic, candidal, coccoidal artritis adalah penebab
tersering, namun artritis jamur juga bisa disebabkan oleh blastomycosis,
cryptococcosis, dan histoplasmosis. Coccidoides imitis monoartikular biasa
terjadi pada pasien berkulit hitam yang mengalami imunokompromised di

epidemik area. Infeksi sendi pada pasien dengan blastomycosis umumnya


menyebar dari fokal osteomyelitis. Infeksi kandida pada sendi umumnya
besifat akut dan berasal dari penyebaran hematogen (Abdullah, et.al. 2014).
e. Artritis Virus

11
Walaupun gejala sendi hilang dalam waktu 2 minggu, artritis poliartikular
yang menetap dapat diikuti dengan infeksi parvovirus manusia B19 pada 20%
kasus pasien wanita dan pada beberapa individu dapat berlangsung lama
(Abdullah, et.al. 2014).

3.6 Penegakan diagnosis

Infeksi sendi merupakan kasus dengan tantangan diagnosis tersendiri, dan


baik itu diagnosa dan tatalaksananya melibatkan multidisiplin ilmu. Untuk
melakukan diagnosa yang tepat, dapat dilakukan:
1. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis septik artritis sangat bergantung pada usia dan kondisi dari
tubuh pasien. Tapi secara umum septik artritis ditandai dengan trias gejala
akut yang tipikal dan dengan durasi ejala 1-2 minggu, disertai dengan demam
dengan suhu rendah (tanpa menggigil), nyeri pada sendi, dan penurunan
pergerakan sendi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sendi tampak bengkak,
kemerahan, nyeri tekan, dan teraba panas. Apabila sendi yang terkena adalah
sendi lutut, pemeriksaan fisik tambahan yang dapat dilkukan adalah Pattelar
Tap Test. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah didapatkan
efusi pada sendi lutut (Ortega, et.al. 2014).
Pemeriksaaan fisik umumnya dilakukan untuk membedakan inflamasi yang
terjadi merupakan intraartikular atau periartikular (bursa, kulit). Umumnya
kelaianan yang melibatkan intraartikular ditandai dengan terbatasnya gerak
sendi baikitu secara aktif maupun pasif. Sendi biasanya terhenti pada posisi
maksimal dari sebuah pergerakan sendi. Berlawanan dengan itu, inflamasi
periatrikular terbatasnya gerak sendi hanya oada pergerakan sendi aktif, dan
disertai bengkak yang terlokalisir (Horowitz, et.al. 2011).

12
Gambar 8. Pattelar Tap Test, pemeriksaan yang dilakukan untuk
mengetahui apakah ada efusi sendi lutut.

2. Pemeriksaan Laboratoium

Hasil tes laboratorium yang bisa mendukung diagnosa dari septik artritis
adalah peningkatan laju endap darah dan C reactive protein, walaupun
keduanya relatif tidak spesifik, dan peningkatan keduanya bisa disebabkan
oleh reaksi inflamasi sendi non infeksi. Selain itu keduanya juga bisa
digunakan sebagai parameter monitor treatmen (Ortega, et.al. 2014).
Hitung sel darah putih darah tepi biasanya meningkat pada pasien remaja,
namun bisa normal pada pasien bayi atau dewasa. Nilai hitung sel
polimorfonuklear dari aspirasi cairan sendi juga bisa dijadikan standar
diagnosa (Ortega, et.al. 2014).
Kunci diagnosa dari septik artritis adalah dengan analisa mikroskopik dan
kultur dari cairan sinovial dari sendi yang terkena. Pemeriksaan ini selain
dapat menegakkan diagnosa septik artritis, juga dapat menyingkirkan
diagnosa lain seperti gouty arthritis yang sama-sama memiliki gejala yang

13
sama (sendi yang bengkak, merah dan panas). Pewarnaan Gram dan kultur
cairan sendi dapat menegakkan diagnosa dari 50% kasus (Catherine, et.al.,
2008).

Ada kontroversi tentang penggunaan penghitungan sel darah putih dari


cairan sendi sebagai usaha membedakan sepsis dan penyebab inflamasi lain.
Sebuah penelititan retrospectif pada tahun 2002 melibatkan 202 pasien
dengan suspek septik arthritis. Pasien dengan sel darah putih pada cairan
sendi lebih dari 50.000/mm3 telah terdiagnosa sepsis pada 47% kasus. Pasien
dengan sel darah putih pada cairan sendi lebih dari 100.000/mm3 telah
terdiagnosa sepsis pada 77% kasus. Peneliti menyimpulkan walaupun pasien
dengan jumlah sel darah putih kurang dari 50.000/mm3 dapat menurunkan
resiko terkena sepsis, walau belum bisa mengeluarkan sepsis arthritis dari
diagnosa banding (Catherine, et.al., 2008).

Angka hitung WBC yang rendah dari cairan sinovial bisa terjadi pada
pasien dengan Desiminated Gonococcal Diseases, leukopenia, dan
penggantian sendi. Septik artritis bisa disertai dengan crystal arthropathy,
namun keberadaan kristal tidak termasuk dalam kriteria septik arthritis.
Pengukuran kadar glukosa dan protein cairan synovial tidak terlalu berguna
karena tidak spesifik untuk septik arthritis. Pemeriksaaan Polymerase Cahin
Reaction dapat membantu mengisolasi penyebab dari septik arthritis
(Horowitz, et.al.2011).

3. Analisa Mikrobiologi

Untuk menentukan diagnosa etiologi dari septik artritis adalah dengan


melakukan pewarnaan Gram, kultur cairan atau membran sinovial.
Pemeriksaan ini dilakukan jika didapatkan gejala sesuai septik arthritis dan
hasil kultur darah dengan hasis yang sama sebanyak 2 kali pengulangan. Pada
pasien dengan keterlibatan sendri aksial (sternoclavicular, costochondral,
sacroilliac, dan symphisis pubis) yang mana jumlah cairan sendi tidak banyak
sehingga tidak bisa digunakan sebagai sampel, maka diagnosa ditegakkan
berdasarkan temuan kultur darah positif, disertai dengan pemeriksaan
radiologi (Ortega, et.al. 2014).

4. Pemeriksaan radiologis

14
Pemeriksaan radiologis sendi dan struktur periarticular yang terkena arthritis
karena bakteri, akan memberikan informasi yang berguna untuk membantu
diagnosis dan untuk mengevaluasi komplikasi dari infeksi. Temuan gambaran ini
akan bervariasi tergantung pada teknik yang digunakan (Ortega, et al., 2014):
• Radiologi Konvensional

• Ultrasound

• CT

• MRI

3.7 Penatalaksanaan
Tujuan utama penanganan artritis septik adalah dekompresi sendi,
sterilisasi sendi, dan mengembalikan fungsi sendi. Terapi atrhritis septik meliputi
terapi nonfarmakologi, farmakologi, dan drainase cairan sendi.1,23
Terapi non-farmakologi
Pada fase akut, pasien disarankan untuk mengistirahatkan sendi yang
terkena. Rehabilitasi merupakan hal yang penting untuk menjaga fungsi sendi dan
mengurangi morbiditas artritis septik. Rehabilitasi seharusnya sudah dilakukan saat
munculnya artritis untuk mengurangi kehilangan fungsi. Pada fase akut, fase
supuratif, pasien harus mempertahankan posisi fleksi ringan sampai sedang yang
biasanya cenderung membuat kontraktur. Pemasangan bidai kadang perlu untuk
mempertahankan posisi dengan fungsi optimal; sendi lutut dengan posisi ekstensi,
sendi panggul seimbang posisi ekstensi dan rotasi netral, siku fleksi 900, dan
pergelangan tangan posisi netral sampai sedikit ekstensi. Walaupun pada fase akut,
latihan isotonik harus segera dilakukan untuk mencegah otot atropi. Pergerakan
sendi baik aktif maupun pasif harus segera dilakukan tidak lebih dari 24 jam
setelah keluhan membaik.1,15,23

Terapi farmakologi
Sekali artritis septik diduga maka segera dilakukan pengambilan sampel
untuk pemeriksaan serta pemberian terapi antibiotika yang sesuai dan segera
dilakukan drainase cairan sendi. Pemilihan antibiotika harus berdasarkan beberapa
pertimbangan termasuk kondisi klinis, usia, pola dan resisitensi kuman setempat,
dan hasil pengecatan gram cairan sendi.3,28

15
Pemilihan jenis antibiotika secara empiris seperti pada tabel 3 yang dikutip
dari panduan The British Society for Rheumatology tahun 2006.7,15,24 Modifikasi
antibiotika dilakukan bila sudah ada hasil kultur dan sensitivitas bakteri. Perlu
diingat bahwa vankomisin tidak dilanjutkan pada pasien dengan infeksi
stafilokokus atau streptokokus yang sensitif dengan Blaktam. Perjalanan klinik
pasien juga perlu sebagai bahan pertimbangan karena korelasi pemeriksaan
sensitivitas dan resistensi bakteri in vitro dengan in vivo tidak absolut sesuai.1
Secara umum rekomendasi pemberian antibiotika intravenus paling sedikit
selama 2 minggu, diikuti dengan pemberian antibiotika oral selama 1-4 minggu.
Pemberian antibiotika intravena yang lebih lama diindikasikan pada infeksi bakteri
yang sulit dieradikasi seperti P.aerogenosa atau Enterobacter spp. Pada kasus
bakterimia S aureus dan arthtritis sekunder S aureus diberikan antibiotika
parenteral 4 minggu untuk mencegah infeksi rekuren.1,23,25,26 Pemberian antibiotika
intra artikular tidak efektif dan justru dapat menimbulkan sinovitis kemikal.7

Drainase cairan sendi


Drainase yang tepat dan adequat dapat dilakukan dengan berbagai metode.
Teknik yang bisa dilakukan antara lain aspirasi dengan jarum, irigasi tidal,
arthroskopi dan arthrotomi.7
Aspirasi jarum sebagai prosedur awal drainase sendi yang mudah diakses
seperti sendi lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, dan sendi-sendi kecil.
Drainase dilakukan sesering yang diperlukan pada kasus efusi berulang. Jika dalam
waktu 7 hari terapi jumlah cairan, jumlah sel dan persentase PMN menurun setiap
aspirasi maka tindakan dengan aspirasi jarum tertutup dapat diteruskan sesuai
kebutuhan. Tapi bila efusinya persisten selama 7 hari yang menunjukkan indeks
perburukan efusi sendi atau cairan purulen tidak dapat dievakuasi maka harus
dilakukan arthroskopi atau drainase terbuka harus segera dilakukan. Beberapa
indikator prognostik buruk pada artritis septik sehingga memerlukan tindakan yang
invasif. Indikator ini termasuk lamanya penundaan terapi dari onset penyakit, usia
ekstrim, adanya penyakit sendi yang mendasari, pemakaian obat imunosupresan,
serta adanya osteomyelitis ekstra artikular.2,23
Irigasi tidal merupakan metode irigasi tertutup non-operatif yang dapat
dilakukan di tempat perawatan pasien. Ini merupakan prosedur alternatif pada
16
pasien-pasien yang memiliki risiko tinggi melaksanakan tindakan operasi atau
mereka yang gagal dilakukan aspirasi jarum tertutup. Irigasi tidal juga dapat
dikerjakan pada efusi yang terlokulasi.1
Karena kemajuan arthroskopi, tindakan ini digunakan lebih sering pada
terapi artritis septik. Dengan arthroskopi memungkinkan ahli bedah untuk inspeksi
secara adequat sendi untuk diagnostik dan biopsi sendi yang terinfeksi melalui
pengamatan langsung. Untuk kepentingan terapeutik, arthroskopi dapat melakukan
debridemen lebih komplit melalui irigasi semua ruangan sendi termasuk ruang
posterior sendi lutut. Arthroskopi juga memperbaiki mobilitas karena
menimbulkan sayatan yang lebih kecil. Arthroskopi juga efektif digunakan pada
sendi besar lainnya seperti sendi bahu, dan pergelangan kaki.24,27-9
Arthrotomi direkomendasikan untuk drainase cairan sendi panggul karena
peka sekali menimbulkan peningkatan tekanan intra artikular dan kesulitan
melakukan dekompresi komplit. Selain sendi panggul, drainase operasi terbuka
sering dilakukan juga pada sendi bahu dan pergelangan tangan dimana sering
kesulitan melakukan drainase karena anatomi yang kompleks. Arthrotomi juga
diindikasi pada artritis septik yang disebabkan oleh P. aeroginosa atau bakteri gram
negatif lainnya yang memerlukan terapi aminoglikosida,membantu mengatasi
rendahnya tekanan oksigen dan pH pada sendi yang terinfeksi.7,30

Tabel 3. Ringkasan rekomendasi pemberian antibiotika awal secara empirik pada kasus
dugaan artritis septik24
KELOMPOK PASIEN PILIHAN ANTIBIOTIKA

Tidak ada faktor risiko terhadap organisme Flukloksasilin, kebijakan


Atipikal lokal mungkin menambahkan
gentamisin i.v.
Jika alergi terhadap penisilin, maka
diberikan klindamisin i.v. atau generasi
kedua atau ketiga
sefalosporin

Risiko tinggi terhadap sepsis gram negatif Generasi kedua atau ketiga sefalosporin
(usia tua, ISK berulang, baru selesai operasi Kebijakan lokal mungkin
17
abdomen) menambahkan fluklosaksilin terhadap
generasi ketiga sefalosporin.
Bila alergi maka diskusikan dengan ahli
mikrobiologi.

Risiko MRSA (sedang dalam perawatan di Vankomisin i.v. ditambah generasi


rumah sakit, tingaal di panti jompo, ulkus kedua atau ketiga sefalosporin i.v
pada kaki atau pemakaian kateter, atau
faktor
risiko lainnya yang ditentukan secara lokal)

Diduga gonokokus atau meningokokus Seftriakson i.v. atau sesuai dengan


pilihan lokal atau pola resistensi

IVDA Diskusikan dengan ahli mikrobiologi

Sedang perawatan di ruang intensif Diskusikan dengan ahli mikrobiologi

3.8 Prognosis

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya septik arthritis adalah proses akut
yang membutuhkan diagnosis dini untuk menetapkan perawatan yang tepat
dengan cepat, karena keterlambatan septik arthritis dapat mengakibatkan
kerusakan sendi permanen dalam waktu 48 jam dari timbulnya infeksi.
18
Diperkirakan hingga 50% dari kasus orang dewasa dapat terjadi semacam sekuel.
Di antara faktor-faktor yang mendukung hasil yang buruk dari infeksi sendi
adalah usia di atas 60 tahun, rheumatoid arthritis, keterlibatan sendi tertentu
seperti bahu atau pinggul atau kultur cairan sinovial yang positif setelah 7 hari
pengobatan antibiotik (Ortega, et al., 2014).
Di antara sequel dan komplikasi yang dapat timbul dari septik arthritis, kita
menemukan subluksasi dan dislokasi artikular, kerusakan epifisis, osteonekrosis,
osteoarthritis sekunder, osteomyelitis, fusi tulang dan kerusakan struktur yang
berdekatan seperti kapsul, tendon, jaringan lunak (Ortega, et al., 2014).

19
BAB 4
PEMBAHASAN

4.1 Anamnesis
Teori Kasus
- Lutut kanan bengkak 2
Tapi secara umum septik artritis
hari sebelumnya demam
ditandai dengan trias gejala akut yang
sejak 4 hari SMRS
tipikal dan dengan durasi ejala 1-2
- Teraba panas
minggu, disertai dengan demam dengan
- Pasien tidak
suhu rendah (tanpa menggigil), nyeri
menggerakkan sendi
pada sendi, bengkak dan penurunan
lututnya secara aktif
pergerakan sendi. Septik artritis lebih
- Saat kakinya disentuh
sering mengenai sendi besar
bayi menangis
dibandingkan dengan sendi kecil, dan
- Lutut berwarna
sampai 60% kasus melibatkan sendi
kemerahan
panggul dan sendi lutut

4.2 Pemeriksaan Fisik


Teori Kasus
Tanda-tanda vital
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
Tekanan darah :-
sendi tampak bengkak, kemerahan,
Frekuensi nadi : 120x/menit,
nyeri tekan, dan teraba panas. Apabila
regular, kuat angkat
sendi yang terkena adalah sendi lutut,
Frekuensi nafas : 40 x/menit,
pemeriksaan fisik tambahan yang
regular
dapat dilkukan adalah Pattelar Tap
Suhu : 37oC, aksiler
Test. Pemeriksaan ini dilakukan untuk
Status gizi
mengetahui apakah didapatkan efusi
Berat badan : 3,1 kg
pada sendi lutut (Ortega, et.al. 2014).
Panjang badan : 49 cm
Regio Kepala/Leher
Makrosefali (-), leukokoria (-),
konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-

20
), sianosis (-), pembesaran KGB (-),
pernapasasan cuping hidung (-), faring
hiperemis (-), mulut berselaput putih (-
), bekas perdarahan gusi mulut (-),
perdarahan gusi aktif (-)

Regio Thorax
Inspeksi : Bentuk dada
normal, pergerakan dinding dada
simetris Dekstra = sinistra, retraksi
intercosta, suprasternal dan
supraklavikula (-)
Palpasi : Pergerakan nafas
simetris dekstra = sinistra
Perkusi : sonor seluruh
lapangan paru, redup jantung (+)
Auskultasi : vesicular
(+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), suara
jantung S1 S2 tunggal,regular, murmur
(-), gallop (-).
Regio Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), Stoma (+),
Kolostomy Bag (+)
Auskultasi : Peristaltik usus (+)
kesan normal
Perkusi : Distribusi timpani
di keempat kuadran
Palpasi : Soefl, nyeri tekan
empat kuadran (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), pembesaran KGB
inguinal (-), turgor kulit < 2 detik
Regio Ekstremitas
Inspeksi : Edema (+) genue

21
dextra, deformitas (-), ruam/petekie (-)
Palpasi : Akral hangat,
sianosis perifer (-), edema (-), CRT <2
detik

Status lokalis
Genue dextra
Inspeksi : Edema (+),
Hiperemis (+) pergerakan sendi (-)
Palpasi : Teraba panas
ROM : Terbatas

4.3 Pemeriksaan Penunjang


Teori Kasus
- Darah lengkap Darah Lengkap
- LED Leukosit : 38.200/µL
- C-reactive protein Hemoglobin :10,4g/dl
- Kultur cairan sinovial Hematokrit : 29%
- Radiologis (Foto X-ray, MCV : 74,8fL
USG, CT,MRI) MCH:26,6 pg
MCHC: 35,6g/dL
Trombosit: 617.000/µL
Kultur darah :
Tidak ada pertumbuhan bakteri anaerob,
virus, parasit (amoeba dll) dan
Mycobacterium
Foto rontgen genu dextra AP/Lat
Soft Tissu Swelling dengan gambaran
area lucent di regio genu kanan
mengesankan suatu septic arthritis

4.4 Penatalaksanaan
Teori Kasus
- IVFD KAEN 4A 300 ml/24 jam
Terapi atrhritis septik meliputi terapi
- Inj Cefotaxime 3x100 mg
nonfarmakologi, farmakologi, dan

22
drainase cairan sendi. - Inj Gentamisin 2x7,5 mg
- Inj Cortidex 3x0,5 mg
- PCT drip 3x0,3 ml
- Inj. Metronidazole 30 mg/8 jam

23
BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Telah dilakukan pemeriksaan anak perempuan berusia 2 bulan. Dibawa oleh
ibunya datang ke IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie dengan keluhan lutut kanan
bengkak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Bengkak semakin lama semakin
besar dan pasien tidak menekuk lutut kanannya. Jika disentuh atau digerakkan
pasien menangis kencang. Keluhan ini disertai dengan adanya kemerahan dan
teraba panas pada lutut kanan, serta demam sejak 4 hari yang semakin tinggi
sebelum masuk rumah sakit. BAB lancar dan BAK warna kuning lancar. Secara
umum, penegakan diagnosis, alur penatalaksanaan sudah sesuai dengan literatur
yang ada.

24
DAFTAR PUSTAKA

Abdullah A, Mustafa M, Iftikhar M, Malik J.Shah. Current Concepts on the


Etiology and Treatment Of Infectious arthritis. www.Iosrphr.Org Volume 4,
Issue 2 (February 2014), Pp 17-22
Canale, S Terry, James H Beaty. Infection arthritis, In: Campbell;s Operative
Orthopaedics Volume One 11th Edition. Philadelphia: Mosby Elsevier.
2008. pp 723-728
Catherine, J. et.al., 2008. Septik arthritis: current diagnostic and therapeutic
algorithm, Current Opinion in Rheumatology 2008, 20:457–462

Holder LR.Septik Arthritis Imaging.Virginia Mason Medical Center: Aug 6, 2013


Horowitz, DL. et.al. 2011Approach to Septik Arthritis.Am Fam
Physician.2011;84(6):653-660

Longo et al. 2012.Harrison’s : Principle of Internal Meidcine 18th edition. United


States of America. Mc-Graw-Hill
McKinley, O’Loughlin. 2008. Human Anatomy : Second Edition. New York. Mc-
Graw-Hill
Ortega, RR. et.al. 2014. Septik Arthritis: A Real Emergency. Radiological
manifestations. Advantages and disadvantages associated to the different
types of tests based on images. European Society of Radiology 2014
Putz R, Pabst R. 2007. Sobotta, Atlas der Anatomie des Menschen.Munchen.

Elsevier

25
26