LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM JA’FAR

MEDIKA
NOMOR : /PER.DIR/RSU.JM/ /2017
TENTANG : PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Menurut Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI tahun 1994, Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut:
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus,
melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang
ditentukan. Upaya Peningkatan Mutu, Keselamatan dan Kinerja Rumah Sakit yang
dilaksanakan RSU Ja’far Medika berorientasi pada Visi, Misi, Moto dan nilai – nilai dan
Rumah Sakit Umum Ja’far Medika yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit.
Adapun visi RSU Ja’far Medika adalah mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya bagi semua lapisan masyarakat melalui pendekatan pencegahan penyakit
(preventif) , penyembuhan penyakit (curative) dan pemulihan kesehatan ( rehabilitative),
yang dilaksanakan secara menyeluruh sesuai dengan peraturan perundang undangan, serta
tuntunan ajaran islam tanpa dibatasi suku, ras, agama, golongan dan kedudukan. Sedangkan
misinya adalah Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna dan islami. Falsafah
RSU Ja’far Medika adalah mengabdikan diri kepada Allah SWT, kepada bangsa dan Negara

1
melalui bidang kesehatan untuk mewujudkan masyarakat yang sehat dan sejahtera. Adapun
Motto RSU Ja’far Medikaadalah Cepat, Akurat, Islami.
Hal ini tertuang dalam program kegiatan Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) RSU Ja’far Medika. Upaya PMKP ini merupakan bagian dari Renstra RSU Ja’far
Medika. Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah
satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan
mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan.
Laporan Penelitian RS di USA oleh Institute of Medicine tahun 2000 menyebutkan
bahwa di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9% dimana 6,6%
meninggal. Di New York, KTD adalah 3,7% dan 13,6% meninggal. KTD pasien rawat inap
pertahun berkisar 44.000-98.000 dari 33,6 juta pasien yang sebanding dengan pembiayaan
sebesar $17 - $50 Milyar. WHO tahun 2004, KTD di berbagai negara ditemukan sejumlah
3,2-16,6%.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSU Ja’far Medika
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi
kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Ja’far Medika dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSU Ja’far
Medika. Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu
pelayanan RSU Ja’far Medika, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RSU Ja’far
Medika dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku
pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.

2
 Landasan peraturan peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RSU Ja’far Medika
adalah :
1. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Permenkes No. 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
5. Permenkes No. 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
6. Permenkes No. 012 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
7. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Departemen Kesehatan tahun 1994
8. Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Rumah Sakit Umum Ja’far Medika
Nomor 43 Tahun 2011
9. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
10. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien tahun 2008

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Panduan ini merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat
digunakan oleh pimpinan dan pelaksana di RSU Ja’far Medika sebagai acuan dalam
melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSU Ja’far
Medika
2. Tujuan khusus :
a. Tercapainya persamaan persepsi dan komitmen bersama antar pengambil kebijakan
dan pelaksana kebijakan tentang Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
di RSU Ja’far Medika
b. Adanya Panduan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
c. Adanya pedoman pelaksanaan program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RSU Ja’far Medika
d. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit kerja RSU Ja’far
Medika

3
 BAB II
DEFINISI

A. Mutu Rumah Sakit

Mutu rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut
terdiri dari struktur, proses dan outcome.
1. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
2. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit,
follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling
langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien
dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider.
Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses
yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang
buruk.

B. Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Di RSU Ja’far Medika

4
 Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan meilai mutu dan kewajaran pealyanan terhadap pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit
berdaya guna dan berhasil guna.
Pendekatan manajemen kualitas secara komprehensif yang mengidentifikasi elemen-
elemen yang diperlukan dalam sebuah sistem untuk mengukur, meningkatkan dan
merancang proses yang secara konsisten dapat memberikan hasil yang optimal.
Upaya Peningkatan Mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control Cycle)
dengan memakai :
1. Indikator Klinis
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan
pasien dan berdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah spesifik
dan memerlukan monitoring serta evaluasi.

2. Indikator Manajerial
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas kinerja
manajemen dan berdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah
spesifik dan memerlukan monitoring serta evaluasi.

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana Rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

C. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)

Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD

D. Manajemen Risiko (Risk Management)

5
 Berhubungan dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada
aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata
terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

E. Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya (Fmea / Failure Mode Effects & Analysis)
Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi.

F. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua
pasien rawat inap yang terdiagnosis.

G. Alur Praktek Klinik (Clinical Pathway)

Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang
diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam waktu tertentu selama di rumah sakit.

H. Keselamatan Pasien / Patient Safety Rumah Sakit

Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesemen resiko, identifikasi dan pengeloalaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

I. Insiden Keselamatan Pasien ( Ikp )

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden Keselamatan Pasien meliputi :
1. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
6
 2. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Suatu insiden yang mengakibatkan
harm/ cedera akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat
dicegah.
3. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Insiden yang tidak
menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). Dapat terjadi
karena keberuntungan, pencegahan dan peringanan.
Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor
keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
4. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
5. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.

J. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga
pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit, dan telah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya. (Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah
Sakit terlampir).
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) menjadi
insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix (Matrik
Grading Resiko), kemudian menyerahkan laporan insiden kepada KMKP dengan
persyaratan : untuk laporan insiden kategori rendah dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam,
sedangkan untuk insiden kategori sentinel, tinggi dan sedang selambatnya 1 x 24 jam.
Untuk kategori rendah, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan
menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada KMKP. Bila hasil grading Sedang, Tinggi, dan

7
 Sentinel maka KMKP akan menerbitkan laporan untuk analisa masalah melalui RCA
dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan KMKP, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.

BAB III
KEBIJAKAN

Dalam rangka pelaksanaan upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU Ja’far Medika maka
perlu ditetapkan langkah-langkah sebagai berikut:
1. Direktur berpartisipasi dan berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dengan pendekatan sistemik.
2. Direktur menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan dan evaluasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Direktur menetapkan Sistem Informasi Manajemen berbasis teknologi komputer tentang
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Direktur menetapkan bahwa setiap pegawai mendapat informasi dan mampu melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Direktur menetapkan pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sekurang-
kurangnya 20 jam pertahun untuk setiap pegawai.
6. Direktur melakukan laporan kegiatan PMKP ke dewan pengawas
7. Pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan secara berkala.

8
 BAB IV
PENGORGANISASIAN STRUKTUR ORGANISASI KOMITE
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Struktur Organisasi

Sesuai Surat Keputusan Direktur No. tentang

Struktur Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) RSU Ja’far
Medika Kab. Karanganyar dapat dilihat dalam gambar berikut ini:

DIREKTUR

KOMITE MEDIK

KOMITE
KEPERAWATAN
KETUA KOMITE MUTU
KOMITE PPI, MFK, DAN KESELAMATAN
TKP,KPS PASIEN

PENILAIAN KINERJA
KONTRAK KLINIS
MANAJEMEN

PENILAIAN KINERJA
UNIT DAN INDIVIDU

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN KESELAMATAN MANAJEMEN

MUTU PASIEN RISIKO

PIC

Gambar 1. Struktur Organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSU

Ja’far Medika

11
 Hubungan Kerja antara Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan Komite
lain adalah berdasarkan hubungan kerja koordinasi. Komite lain yg dimaksud
disini adalah:
1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Komite PPI

B. Tugas Pokok Dan Fungsi Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien (KMKP)
1. Uraian tugas ketua komite mutu dan keselamatan pasien:
a. Mengkoordinir dan bertanggung jawab, semua kegiatan sub komite
mutu.
b. Merekomendasikan prioritas peningkatan mutu RSU Ja’far MedikaKab.
Semarang
c. Memastikan bahwa semua pengukuran (indikator) yang dibutuhkan telah
dilakukan, termasuk frekuensi pengumpulan data serta validasi data.
d. Meninjau analisis data yang dikumpulkan.
e. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah kinerja yang ada atau
memberikan laporan/rekomendasi kepada manajemen RS.
f. Menetapkan FMEA
g. Mengambil tindakan dalam menanggapi masalah insiden keselamatan
pasien atau memberikan laporan/ rekomendasi kepada manajemen RS.
2. Uraian Tugas Subkomite Keselamatan Pasien
a. Membuat usulan rancangan kebijakan / SPO sistem keselamatan pasien
b. Membuat kerangka acuan program kegiatan Diklat Subkomite
Keselamatan Pasien
c. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko secara reaktif (RCA)
d. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA & investigasi sederhana
e. Membuat surat edaran saran perbaikan RSU Ja’far Medika Kab.
Karanganyar secara menyeluruh kepada unit kerja sesuai hasil investigasi
sederhana/ RCA.
f. Membuat RCA kejadian sentinel
g. Membuat laporan hasil penerapan 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
h. Dan lain-lain kegiatan keselamatan pasien.

3. Uraian Tugas Subkomite Peningkatan Mutu

a. Membuat usulan rancangan kebijakan/ SPO sistem manajemen Mutu
b. Membuat panduan indikator mutu RS
c. Memonitor program indikator mutu RS secara aktif
d. Membuat analisis kegiatan pengembangan mutu RS

12
 e. Membuat kerangka acuan/program Diklat Penilaian mutu
f. Membuat rekapitulasi dan analisis capaian indikator mutu RS
g. Membuat evaluasi indikator yang digunakan, secara berkala.
h. Membuat laporan evaluasi pencapaian rekomendasi oleh unit kerja.
i. Melakukan tracer validasi data.
j. Rapat koordinasi dengan unit kerja.
k. Membuat laporan evaluasi pencapaian mutu pelayanan medis.
4. Uraian Tugas Subkomite Manajemen Resiko
a. Membuat usulan rancangan kebijakan/ SPO manajemen resiko
b. Membuat panduan manajemen resiko RS
c. Membuat kerangka acuan program kegiatan Diklat Subkomite
manajemen resiko
d. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara reaktif (laporan
insiden)
e. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara proaktif
(roadshow manajemen)
f. Membuat laporan hasil analisis kajian risiko secara proaktif (FMEA)
g. Membuat laporan kegiatan pelaksanaan FMEA
h. Bersama direksi merencanakan FMEA minimal 1 tahun sekali.

13
 BAB V
KEGIATAN

Upaya peningkatan mutu RSU Ja’far Medika meliputi seluruh kegiatan

peningkatan mutu di rumah sakit, yang dilakukan secara komprehensif dan
integrative memantau dan menilai mutu pelayanan kesehatan, memecahkan masalah-
masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya sehingga mutu pelayanan kesehatan
diharapkan akan lebih baik.
Upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSU Ja’far Medika
maka disusunlah strategi sebagai berikut:
1. Rumah sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan rumah sakit sehingga dapat menyusun langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di RSU Ja’far Medika
2. Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia di RSU Ja’far
Medika termasuk di dalamnya meningkatkan kesejahteraan karyawan,
memberikan imbalan yang layak, program keselamatan dan kesehatan kerja,
program diklat, dsb.
3. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit, termasuk di dalamnya menyusun
program mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai sebagai pedoman,
memilih pendekatan yang dipakai dalam menggunakan standar prosedur
operasional (SPO). Kemudian juga menetapkan mekanisme monitoring dan
evaluasi.
Dalam rangka upaya peningkatan mutu maka ditetapkan kegiatan di RSU Ja’far
Medika sebagai berikut:
1. Pencapaian Indikator Mutu (Indikator klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan pasien ). Kegiatannya sebagaimana terlampir
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien (IKP, Manajemen Resiko Klinik,
FMEA)
3. Clinical Pathway
4. Pendidikan dan pelatihan PMKP
5. Kegiatan Quality Champion
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

14
 BAB VI
METODE

Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja

dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers
satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Umum Ja’far
Medika. Upaya Peningkatan Mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control
Cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-C-A) = Relaksasi
(rencanakan – laksanakan – periksa –aksi).
Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali
dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam
perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus Deming”.
Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan
memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement)
tanpa berhenti. Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti
tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian
organisasi, seperti tampak pada gambar 2.
Peningkatan

A P Pemecahan masalah
dan peningkatan
C D

A P Standar
C D Pemecahan masalah
dan peningkatan
Standar

Gambar 2. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Siklus P-D-C-A yang digunakan di RSU Ja’far Medika adalah metode Problem
Solving for Better Health and Hospitals (PSBH). PSBH adalah proses yang terdiri dari
langkah-langkah yang mudah untuk mengatasi masalah.Misi PSBH adalah untuk
membantu melaksanakan upaya problem solving skala kecil yang secara langsung dapat

15
memberi manfaat bagi banyak orang.
Dengan metode PSBH diharapkan akan mengembangkan ide atau inisiatif dan
metode baru dengan menggunakan sumber daya yang mereka miliki dengan cara yang
lebih efektif untuk mengatasi masalah kesehatan di daerahnya atau tempat bekerjanya.
Falsafah PSBH adalah bahwa meskipun terjadi kekurangan dana di seluruh
dunia, para tenaga kesehatan yang paling depan dan mereka yang mempunyai
kepedulian dan minat, dapat menggunakan sumber daya yang ada untuk mencapai
dampak yang lebih besar dalam mengatasi masalah kesehatan setempat dibandingkan
dengan dampak yang secara umum telah dicapai. Prinsip PSBH adalah:
A. Menggunakan sumber daya setempat yang ada untuk mengatasi masalah.
B. Mengatasi masalah bagian demi bagian dengan setiap kali mengambil bagian yang
kecil, realistik dan dapat dikelola, kemudian mengatasi setiap bagian kecil tersebut
sebelum mengatasi bagian lain yang lebih besar.
Proses PSBH memiliki langkah-langkah :
A. Mendefinisikan masalah
Dalam mendefinisikan masalah harus jelas dan pasti tentang sifat, besar, sebab, dan
faktor-faktor penunjangnya.
B. Mendefinisikan suatu solusi
Jenis-jenis solusi adalah pelatihan penyuluhan, sosialisasi, tindakan medis atau
keperawatan, perbaikan dan efesiensi manajemen, usaha “income generating”,
perbaikan peraturan, peningkatan lingkungan kerja, kerja sama dengan pihak lain.
Setelah mendefinisikan jenis solusi untuk mengatasi masalah, kemudian tulis solusi
tersebut dalam bentuk pertanyaan yang baik. Pertanyaan yang baik adalah relevan,
didefinisikan dengan baik, dapat dijawab.
C. Menyusun rencana kerja yang baik.
Menyusun rencana kerja yang baik/ plan of action (POA) terdiri dari :
1. Alat untuk mengatur kegiatan
2. Langkah-langkah yang harus dilaksanakan
3. Alat untuk komunikasi dengan pihak lain
POA terdiri dari 5 komponen utama adalah mengapa (latar belakang), apa (tujuan),
bagaimana (langkah-langkah yang terdiri dari persiapan, pelaksanaan, evaluasi,
kesinambungan; rencana waktu, rencana anggaran), evaluasi dan kesinambungan.
POA tidak boleh lebih dari 3 halaman.

16
 BAB VII
PENCATATAN & PELAPORAN

A. Pencatatan
1. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing –
masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, indikator JCI
library measurement dikumpulkan di Sub Komite Peningkatan Mutu untuk
kemudian dilanjutkan kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
2. Pencatatan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap satu
bulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit melalui
Pelaporan Realisasi Program Kerja PMKP untuk ditindak lanjuti. Tindak
lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang untuk melihat
apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak.
3. Pencatatan insiden keselamatan pasien
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan
insiden untuk dilaporkan kepada sub komite keselamatan pasien, kemudian
dilakukan RCA/grading dan dilakukan pembahasan dengan sub komite
keselamatan pasien dan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bersama
manajemen rumah sakit.

17
B. Pelaporan Program Kerja KMKP
Pelaporan kepada : Keterangan
Kegiatan Kab.
Direksi
Karanganyar
Indikator Mutu Tiap Bulan Semester Melalui laporan realisasi
pencapaian program kerja
KMKP
Program Patient Tiap selesai Tahunan Melalui laporan realisasi
Safety pelaksanaan pencapaian program kerja
program KMKP
Manajemen Insidentil Tahunan Tiap ada kejadian dilakukan
Resiko Klinik pembahasan laporan insiden
bersama KMKP dan
manajemen RS
Root Cause Insidentil Tahunan Tiap selesai pembahasan
Analysis dan RCA dan FMEA dibuat
FMEA laporan
Indikator Klinik Tiap triwulan Tiap akhir Laporan realisasi pencapaian
Pelayanan tahun target indikator melalui
Medis
Audit Klinis Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi
Pelayanan pelaksanaan tahun audit klinis oleh Komite
Medis audit Medik
Clinical Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi
Pathway pelaksanaan tahun pencapaian program kerja
program KMKP bersama Komite
Medik
Pendidikan & Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan realisasi
Pelatihan pelaksanaan tahun pencapa ian program kerja
PMKP program KMKP bersama Diklat
Quality Tiap selesai Presentasi Melalui laporan kegiatan
Champion pembahasan RCA KMKP dan bila perlu
satu masalah presentasi RCA
Pencegahan dan Tiap bulan Tiap akhir Melalui laporan kegiatan
pengendalian tahun ketua KMKP bersama PPI
infeksi
18
Akreditasi Tiap bulan Tahunan Melalui laporan kegiatan
RSUD ketua KMKP bersama
manajemen RS

Pelaporan di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
dilaporkan kepada Tim di masing-masing Sub komite di bawah KMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap.
3. Laporan Bulanan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Ketua KMKP
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program KMKP oleh ketua KMKP
untuk dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit.
5. Komite KMKP memberikan laporan hasil kinerja unit kerja secara berkala
dengan analisa PDCA kepada direktur RSU Ja’far Medika (tiap 1 bulan)
6. Direktur memberikan laporan program PMKP RSU Ja’far Medika kepada
Dewan Pengawas setiap 3 bulan sekali dan kepada Bupati Karanganyar setiap
6 bulan sekali.

19
 BAB VIII
MONITORING & EVALUASI

A. Monitoring
Monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui pertemuan
KMKP dengan pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal
RSU Ja’far Medika Karanganyar.

B. Evaluasi Kegiatan
1. Program Mutu dan Keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh KMKP
dievaluasi secara berkala oleh seluruh jajaran manajemen RSU Ja’far Medika
Kab. Karanganyar
2. Evaluasi pedoman, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan pasien dilakukan
secara berkala (paling lama 3 tahun) oleh KMKP
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Ja’far Medika Kab. Karanganyar
melakukan evaluasi kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut setiap bulan dan
membuat tindak lanjutnya
4. Setiap unit kerja melakukan evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut unit setiap
bulan.
Kegiatan yang dievaluasi meliputi :
1. Indikator unit kerja yang terangkum dalam indikator SPM
2. Indikator Klinis
3. Indikator Manajerial
4. Library of Measures
5. Lima area prioritas untuk Clinical Pathway
6. Pencatatan indikator dilakukan oleh masing-masing unit kerja dan
pelaporan dilakukan oleh bagian Monitoring dan evaluasi
7. Program PMKP harus mendapatkan persetujuan dari Dewan Pengawas
atau Bupati Kabupaten Semarang.

C. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program KMKP:
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
20
 2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
8. Laporan Realisasi pencapaian program KMKP

D. Metode Penyampaian Data

a. Sosialisasi Internal : Sosialisasi program PMKP dilakukan secara terus
menerus melalui sosialisasi saat pertemuan-pertemuan, rapat dan melalui
surat.
b. Sosialisasi Eksternal : Melalui website, juga melalui seminar-seminar dan
lokakarya.
c. Data yang disampaikan adalah capaian indikator-indikator klinis, manajerial
dan sasaran keselamatan pasien yang dapat dipertanggungjawabkan
kevalidannya.
d. Dewan Pengawas mendapat laporan capaian indikator mutu dan indikator
Standar Pelayanan Minimal (SPM) tiap 3 bulan.

21
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar
dapat digunakan sebagai acuan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam
merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan
mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Ja’far Medika. Namun demikian
upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan
kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit Umum Ja’far Medika ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati semua upaya – upaya yang kita kerjakan.

Ditetapkan di : Karanganyar
Pada Tanggal :

Direktur RSU Ja’far Medika

dr. Yuni Ratna Dewi

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI, Buku Pedoman Upaya PMKP, Jakarta, 1994

2. RSU Ja’far Medika, Profil RSU Ja’far Medika, Karanganyar, 2016
3. RSU Ja’far Medika, Renstra RSU Ja’far Medika, Karanganyar, 201
4. Wiyono. Djoko, Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan: teori, strategi, dan
aplikasi. Surabaya, Airlangga University Press, 2000
5. Depkes RI, Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient
Safety), Jakarta, 2006
6. Anonim, Buku Panduan Problem Solving for Better Health. Jakarta,
Yayasan Menuju Sehat, 2006
7. Permenkes No.1691 tahun 2011, Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Jakarta,
Menteri Kesehatan RI, 2011
8. KKP-RS, Pedoman pelaporan Insiden Kesehatan Pasien (IKP), Jakarta :
PERSI – KKP-RS, 2008
9. Machmud, Rizanda, Jurnal Kesehatan Masyarakat : Manajemen mutu
pelayanan kesehatan, 2008
10. PMK No.1348 tahiun 2008, Standar Praktik Kedokteran, Jakarta ,
Kementerian Kesehatan RI, 2008
11. Depkes RI, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Jakarta, Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik, 2008
12. Willams, John R, Panduan Etika Medis. Penerjemah PSIK FK UMY.
Yogyakarta : PSIK FK UMY, 2005.
13. PERSI-MAKERSI. Pedoman Pengorganisasian Komite Etik Rumah Sakit
dan Majelis Kehormatan Etik Rumah Sakit Indonesia, 2010
14. Ilyas, Yalis, Kinerja : Teori, Penilaian & Peneitian. Jakarta : Badan Penerbit
FKM UI, 1999
15. Hadianto, Tridjoko, Kode Etik Rumah Sakit (KODERSI), Jakarta, Depkes
RI, 2000

23
Lampiran 1
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Instalasi/ Atasan Komite Mutu, KKP
Direksi
Ruang Rawat Langsung Unit Keselamatan dan Persi
RS
Kinerja (KMKK)

Laporan
Insiden Kejadian (maks
(SENTINEL/KTD 2x24 jam)
/KNC/KTC)

Atasan
Langsung

Lakukan
tindakan
Grading
Risk
Matrix

1 x 24 jam
Biru / Merah / Laporan
hijau Kuning

Investigasi
Sederhana

Kebijakan/
program
Laporan
Kejadian Hasil
Rekomendasi Investigasi
Alternatif
ssolusi

Analisis /
Regrading

RCA

Laporan Laporan
Pembelajaran / Kejadian Kejadian
Feed Rekomendasi
back Hasil Hasil
Alternatif Investigasi Investigasi
ke solusi
unit

Gambar . Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

24