LAPORAN KASUS PADA Tn.

B DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERKEMIHAN (TUMOR BULI) DI RS. K.R.M.T. WONGSONEGORO
RUANG NAKULA I

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 6 Agustus 2019 Praktikan : Muhamad Candra R
Jam : 02.49 WIB NIM : P1337420617086
Ruang : Nakula I
No. Reg. : 472597

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Tn. B
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Tlogorejo, Karangawen, Demak
Tanggal pengkajian : 6-8 Agustus 2019

2. Biodata Penanggungjawab
Nama : Tn. K
Hubungan dg pasien : Istri
Pekerjaan :-
Alamat : Tlogorejo, Karangawen, Demak
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan tidak bisa buang air kecil mulai tadi malam dan buang air
kecil berwarna merah (ada darah).

1
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengatakan tidak bisa BAK sejak semalam dan BAK berwarna merah.
Kemudian pasien datang ke RS KRMT Wongsonegoro melalui IGD pada
tanggal 6 Agustus 2019 pukul 2 pagi dengan diagnosa awal hematuria.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit seperti sekarang.
3. Riwayat Keperawatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tertentu atau penyakit
keturunun pada anggota keluarga pasien.
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kondisi umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 64x/ menit
Suhu : 37⁰ C RR : 22x/ menit
d. Pemeriksaan Integumen
Kulit : warna kulit sawo matang, turgor kulit cepat (< 3 detik )
Kuku : tidak ada sianosis
Rambut : bewarna putih kehitaman dan tidak ada lesi
e. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : bentuk kepala mesocephal
Mata : konjungtiva anemis
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada kotoran hidung
Telinga : liang telinga bersih, daun telinga bersih
Mulut : tidak ada bau mulut, mukosa mulut normal, lidah bersih, tidak ada
sariawan, membuka 3 jari
Leher : normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

2
 f. Dada
 Paru - paru
Inspeksi : Irama napas teratur
Auskultasi : Vesikuler Normal
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal
 Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada dada sebelah kiri
Perkusi : Suara jantung terdengar pekak
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : Irama jantung teratur atau reguler
g. Abdomen
Inspeksi : Abdomen tidak terdapat lesi
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di bagian buli-buli
Perkusi : Terdengar suara timpani
h. Genetalia : Kebersihan daerah genetalia terlihat bersih dan tidak
terpasang kateter
i. Anus : anus terlihat bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
tidak ada benjolan
j. Ekstremitas : normal
k. Integumen : Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik

E. PROGRAM TERAPI
1. Infus RL 20 tpm
2. Ceftriaxone 1gr
3. Ondansentron 4mg (pre operasi)
4. Captopril 25mg
5. Candesartan

3
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 6 Agustus 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin L 11,3 g/dl 13,2-17,9

Hematokrit L 35,70 % 40-52
Trombosit 396 /ul 150-400
Lekosit H 14,0 /ul 3,8 – 10,6

Kimia Klinik

Ureum 36,9 Mg/dl 17,0-43,0

Kreatinin H 1,7 Mg/dl 0,6-1,1
Natrium L 129,0 Mmol/L 135,0 – 147,0
Kalium 4,60 Mmol/L 3,50 – 5,0
Calsium H 1,24 Mmol/L 1,00 – 1,15

B. Foto USG Abdomen

Hepar : ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen,
ekogenisitas normal, tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V. Porta dan
V. Hepatika tak melebar
Vesika felea : tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu
maupun sludge
Lien : ukuran normal, parenkim homogen, V. Lienalis tak
melebar, tak tampak nodul
Pankreas : ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus
tak melebar
Ginjal : ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS
tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.

4
Aorta : tak tampak melebar, tak tampak pembesaran limfonodi
paraaorta
Vesika urinaria : dinding tak menebal, permukaan reguler, tak tampak batu,
ada massa solid didalam VU ukuran 3,49x4,76 cm
Tak tampak efusi pleura. Tak tampak cairan bebas intraabdomen
KESAN : Curiga Tumor Bulli

5
G. DAFTAR MASALAH
No Tanggal/jam Data Fokus Masalah Tanggal teratasi ttd
Keperawatan
1 6 Agustus DS : pasien Nyeri akut Belum teratasi
2019 09.30 mengatakan berhubungan
WIB nyeri di bagian dengan proses
abdomen dengan penyakit
skala 4
DO :
 KU : Baik
 RR : 22x/min
 Suhu : 37° C
 TD : 130/80
mmhg
 Muka
menahan rasa
nyeri
2 6 Agustus DS : Pasien dan Gangguan Belum teratasi
2019 09.30 keluarga pasien eliminasi urin
WIB mengatakan berhubungan
pasien sulit dengan penyakit
untuk BAK
DO :
 Nyeri
tekan pada
abdomen
 Intensitas
jumlah urin
kurang

6
H. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal/jam Diagnosis Tujuan Intervensi ttd
keperawatan
1 6 Agustus Nyeri akut Setelah Untuk mendapat
2019 berhubungan dilakukan tujuan yang
09.30 WIB dengan tindakan diinginkan maka
proses keperawatan dilakukan intervensi
penyakit selama 2 kali 24 sebagai berikut :
jam, mampu  Lakukan dan
mengatasi rasa ajarkan pasien
nyeri dengan teknik napas
kriteria hasil dalam/relaksasi
sebagai berikut :  Amati reaksi
 Mampu nonverbal dan
mengurangi ketidaknyamanan
rasa nyeri  Monitor atau
dengan observasi tanda-
menggunaka tanda vital
metode non  Kolaborasi
farmakologi dengan petugas
yaitu teknik medis mengenai
napas dalam. pemberian
 Melaporkan farmakologi
kepada perawat  Berikan edukasi
bahwa rasa kepada pasien
nyeri telah tentang rasa nyeri
berkurang ( penyebab,
 Merasa nyaman rentang waktu,
setelah rasa dan antisipasi
nyeri berkurang ketidaknyamanan)

7
  Tanda – tanda
vital dalam
rentang normal
 Tidak
mengalami
gangguan tidur
akibat nyeri
yang timbul
 Memahami
teknik
manajemen
napas dalam/
relaksasi
 Ekspresi wajah
tidak menahan
kesakitan
9 Agustus Gangguan Setelah Untuk mendapat
2019 09.30 eliminasi dilakukan tujuan yang
WIB urin tindakan diinginkan maka
berhubungan keperawatan dilakukan intervensi
dengan selama 2 kali 24 sebagai berikut :
penyakit jam, diharapkan 1. Monitor eliminasi
hasil : urin pasien
1. Mampu buang 2. Monitor pola tidur
air kecil tanpa dan lamanya
kesakitan dan tidur/istirahat pasien
normal 3. Monitor
2. Keseimbangan kebutuhan
aktivitas dan nutrisi(cairan)
istirahat pasien

8
I. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Tanggal / Tindakan Respon ttd
Keperawatan jam keperawatan
1 Nyeri akut 6 Agustus  Memantau
DS : Pasien
berhubungan 2019 tanda-tanda vital
mengatakan nyeri
dengan 09.30 WIB pasien
dibagian abdomen
proses
DO : - TD : 130/80 ;
penyakit
RR : 22x : Suhu : 37°
C

 Melakukan  Tampak wajah seperti

observasi reaksi kesakitan dan
nonverbal dan terkadang
ketidaknyamanan mengeluhkan tentang
kondisinya

 Memberi edukasi  Pasien dan keluarga

tentang penyebab memahami tentang
sesak napas dan penjelasan yang
cara antisipasi diberikan oleh
kepada pasien perawat
dan keluarga

 Kolaborasi  Pasien dapat bersikap

pemberian obat kooperatif setelah

9
  Mengajarkan mendapat pemberian
teknik napas obat
dalam / relaksasi  Pasien memahami
metode yang
diajarkan perawat dan
melakukan dengan
baik. Keluarga
 Injeksi membantu proses
ondansentron teknik napas dalam
4mg (pre operasi)  Pasien dapat bersikap
dan skeren kooperatif ketika
(membersihkan tindakan
rambut)

 Tindakan
Operasi TURBT
(Transurethral  Pasien setuju

resection of dilakukan tindakan

bladder tumor) operasi

2 Nyeri akut 8 Agustus  Memonitor rasa  DS : Pasien

berhubungan 2019 09.30 nyeri pasien mengatakan nyeri
dengan WIB sudah mulai
proses berkurang
penyakit DO : - TD 150/100
 Memonitor TTV
- RR : 22x
pasien
- S : 36,4oC
 TD : 120/80 ; RR :
22x ; Nadi : 90x; T :
37° C

10
  Berkolaborasi  Pasien mampu
dengan petugas kooperatif dengan
kesehatan pemberian obat
mengenai
memberikan obat

1. Gangguan 6 Agustus  Monitor  Pasien

eliminasi 2019 eliminasi urin mengatakan
urin 09.30 WIB pasien urin berwarna
berhubungan merah dan
dengan terasa sakit di
penyakit daerah sekitar
perut/abdomen
2. Gangguan 8 Agustus  Monitor  Urin nampak
eliminasi 2019 eliminasi urin berwarna
urin 09.30 WIB pasien, sudah kuning dan
berhubungan terpasang DC pasien
dengan (Dower Cateter) mengatakan
penyakit tidak sakit saat
buang air kecil

11
J. EVALUASI
HARI/TGL Diagnosa EVALUASI
Keperawatan
Selasa Nyeri akut S : Pasien nyeri dengan skala 4 di bagian
6 Agustus berhubungan dengan abdomen/perut
2019 proses penyakit O : TD : 130/80 ; RR : 22x ; Nadi : 64x ;
09.30 WIB T : 37° C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
- manajemen teknik napas dalam
- kolaborasi pemberian obat
- pemberian ondansentron 4mg pre
operasi
- program operasi TURBT

Kamis 8 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai

Agustus 2019 berhubungan dengan berkurang di bagian abdomen/ perut
09.30 WIB proses penyakit O : 150/100 ; RR : 22x ; Nadi : 66 ; T :
36,4°C
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan boleh pulang
dengan DC

Selasa 6 Gangguan eliminasi S : Pasien mengatakan sulit buang air

Agustus 2019 urin berhubungan kecil dan air kencing berwarna merah (ada
09.30 WIB dengan penyakit darah)
O : Intensitas urin sedikit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- kolaborasi pemberian obat

12
 - program operasi TURBT
- Pemasangan DC

8 Agustus Gangguan eliminasi S : Pasien mengatakan sudah mulai bisa

2019 urin berhubungan buang air kecil
09.30 WIB dengan penyakit O : Air kencing/urin berwarna kuning
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diberhentikan, boleh pulang
dengan DC

13