SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural / Fungsional :
8. Pangkat / Golongan / Ruang :
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga :
10. Masa Kerja Golongan : tahun bulan masa kerja tambahan
tahun bulan masa kerja seluruhnya
11. Alamat/Tempat tinggal :
12. Jumlah Keluarga : Isteri Anak
(yang tertunjang dalam daftar gaji)

Daftar Nama Anggota Keluarga :

Tanggal, Bulan, Tahun Pekerjaan/ Hubungan

Nama Isteri/Suami/Anak Tertunjang
No Instansi/ Keluarga
Tanggungan Ya / Tidak
Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)

1 - Ya
2 - Ya

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Muara Teweh, 06 Maret 2019

Mengetahui :
Kepala Sekolah/Puskesmas/Dir. RSUD,
Yang menerangkan,

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
NIP. 19123445566777723 MMMMMMMMMMMMM
NIP. 123456788101112

Catatan :
 Lampirkan Surat Keterangan Sekolah / Kuliah
( bagi anak yang berusia lebih dari 21 tahun )
 AK = Anak Kandung
 AT = Anak Tiri
 AA = Anak Angkat