Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT RM 7.

31
INSAN PERMATA
Layanan Prima Sehat Paripurna

PERMINTAAN KEINGINAN PASIEN MEMILIH


DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN ( DPJP)
RUMAH SAKIT INSAN PERMATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................

Tanggal lahir : ...................................................................

Alamat : ....................................................................

Diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / kaka / adik / teman / kerabat dari pasien :

Nama : ........................................................................

Tempat / tanggal lahir : .........................................................................

Ruangan tempat dirawat : .........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama
dirawat di rumah sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter.......................................................
Sebagai dokter penaggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya dengan sebenar – benarnya.

Tangerang .........................................

Petugas Nama Pasien / Keluarga

(....................................) (..........................................)