Anda di halaman 1dari 1

RM 2.1.

7 REV
RUMAH SAKIT
INSAN PERMATA
Jl. Bhayangkara 1 No. 68 Kel.Pakujaya, Kec. Serpong Utara – Tangerang Selatan
Telp. 021 – 53121344 Fax. 021 – 5396733
Email. Rsinsanpermata17@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN BIAYA RAWAT INAP


Berdasarkan diagnosa dokter................................................ bahwa pasien :
Nama : ...................................
Alamat : ...................................
Setuju dilakukan di kelas............................. dengan DEPOSIT (Uang Jaminan)......................
 VIP Rp 2.000.000
 I Rp 1.700.000
 II Rp 1.500.000
 III Rp 1.000.000
Biaya DEPOSIT diatas adalah perkiraan biaya kamar, jasa keperawatan, administrasi dan
materai 3 hari ( terhitung jam 12.00 WIB check in, late check out jam 14.00 WIB). Biaya di
atas belum termasuk :
1. Obat – obatan
2. Visite dokter
3. Tindakan
4. Penyulit pada kasus – kasus tertentu
Maka dengan ini saya :
Nama : .................................
Alamat : .................................
Hubungan Dengan Pasien : .................................
Bersedia menanggung seluruh biaya perawatan dan obat – obatan dan memberikan deposit
sebesar .......................................................... dalam waktu 1 x 24 jam sejak ditandatangani
surat ini. Dan melunasi biaya setelah diperbolehkan pulang oleh dokter.
Tangerang Selatan ............... Jam................
Petugas Rumah Sakit Penanggung Jawab Pasien

(................................) (..........................................)
Nama Jelas Nama Jelas