BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA

Selasa, 16 Juli 2019

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 17090940/ 1020010

Nama : Ny. MBI

Umur : 35 thn

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Alamat : Jl. Saboking King Rambusuar Ilir timur Palembang

MRS bangsal : 16 Juli 2019 pukul 20.00 WIB Komering 1.2 kamar 1.2 via poli

KELUHAN UTAMA

(Auto dan Alloanamnesis)

Mau kemoterapi siklus ke 3 seri ke 5

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 Tahun SMRS

Pasien mengeluh timbul benjolan di payudara kiri, ukuran sebesar telur ayam, nyeri (-), bisa
digerakkan (+), warna sama dengan sekitar, demam (-), mual (-) muntah (-) berat badan menurun
(-), Pasien sedang hamil 5 bulan, pasien berobat ke dokter kebidanan dikatakan pembesaran
kelenjar susu. Pasien tidak diberi obat.

± 1,5 tahun SMRS

Pasien mengeluh benjolan di payudara kiri tidak menghilang, sebesar telur ayam, warna sama
dengan sekitar, nyeri (-) tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari puting susu.

Nafsu makan biasa, mual (-) muntah (-) BB menurun (-), Demam (-). Batuk (-). Sesak (-). BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Pasien berobat ke dokter bedah di RS Siti Khodijah dikatakan sakit
kanker payudara kiri, pasien dikemoterapi sebanyak 3 kali, kemudian payudara sebelah kiri
diangkat. Pasien tuntas menjalani kemoterapi sampai 6 kali dan minum obat tamoxifen sekali
sehari.

± 6 bulan SMRS

Pasien mengeluh timbul benjolan di payudara sebelah kanan, benjolan sebesar kelereng, nyeri (-
), warna sama dengan sekitar, tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari puting susu.

Nafsu makan biasa, mual (-) muntah (-) BB menurun (-), Demam (-). Batuk (-). Sesak (-). BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Pasien berobat ke RS Siti Khodijah dikatakan sakit kanker payudara
kanan, pasien dirujuk ke RSMH Palembang ,Pasien disarankan kemoterapi dan menjalani
kemoterapi kembali selama 6 kali.

± 2 bulan SMRS

Pasien kembali kontrol ke poli hemato onkologi RSMH, disarankan kemoterapi siklus ke 3,
Pasien memulai kemoterapi. Keluhan lemas (-), mual (-) muntah (-), Berat badan menurun (-
).Keluhan benjolan pada payudara kanan dirasakan menghilang, dan tidak dirasakan adanya
benjolan pada tempat lain.

± 2 hari SMRS

Pasien kontrol ke poli hemato onkologi. Keluhan badan lemas tidak ada. Nyeri perut tidak ada.
Mual dan muntah tidak ada. nyeri dada tidak ada, Nyeri ulu hati tidak ada, sesak tidak ada, nafsu
makan menurun tidak ada, BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien dirawat untuk kemoterapi
siklus ke 3 seri ke 5.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat sakit tumor sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN KEBIASAAN

Pasien menikah dan memiliki dua orang anak.

Suami pasien bekerja sebagai wiraswasta, Pasien tinggal bersama anak-anak dan suami pasien di
rumah milik sendiri.
Pasien berobat dengan bpjs kelas 3

Kesan sosial ekonomi menengah ke bawah.

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis

TD : 120/ 80 mmHg

Nadi : 102 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 kali/menit, tipe pernafasan normal

Temp : 36,2 ºC

VAS : 0

TB : 158 cm

BB : 50 kg

IMT : 18,73 (normoweight)

LPB : 1,49 m2

PS : 80%

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-) atrofi papil lidah (-), mukosa
mulut dan lidah pucat (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90

Regio mamae Sinistra

I : scar operasi memanjang dari axilla sinistra ke caudal sampai setinggi ICS V, panjang ±
25 cm.

Cor

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri 1 jari lateral LMC sinistra ICS V

A : HR 102 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo (anterior)

I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor pd kedua lapang paru, batas paru hepar ICS V. peranjakan 1 sela iga.

A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)

I : Statis simetris dinamis simetris

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor disemua lapangan paru

A : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

I : datar

P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

P : timpani, shifting dullness (-)

A : bising usus (+) normal.

Ekstremitas

Akral hangat (+), edema pretibia (-), palmar pucat (-), tremor (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, BANGSAL tanggal 16 juli 2019 Pkl.18.15)
Irama sinus, HR 102x/mnt, aksis ke kiri, gel. P normal, interval PR 0,12 dtk, kompleks QRS 0,06
s, R/S di V1 < 1; S di V1 + R di V5/6 < 35, ST – T Change (-)

Kesan : sinus takikardia,LAD

Rontgen Thorax PA
RSMH, tanggal 28 Maret 2019

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trakea letak tengah

Tulang-tulang/Jaringan lunak tampak baik

Sela iga kiri dan kanan normal

Cor : CTR kesan <50%

Sudut kostophrenicus normal

Perselubungan homogen pada paru kanan

Kesan: Pneumonia dextra

Bone Survey
RSMH, tanggal 26 November 2018

Tampak lesi osteolitik pada pedicle vertebrae Th4-Th5

Kesan: Cenderung tanda-tanda metastasis pada corpus vertebrae Th4-Th5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH, )

DARAH RUTIN

Hb 10,8 g/dl
Ht 33 %

RBC 4,06 juta/mm3

Leukosit 5,500/mm3

Trombosit 315.000/µL

LED 550 mm/jam

DC 0/4/45/35/16

MCV 81

MCH 26

Kesan:, LDH meningkat

KIMIA DARAH

SGOT 32 U/L

SGPT 18 U/L

Ureum 13 mg/dL

Kreatinin 0,66 mg/dL

LDH 550 U/L

Calsium 10 mg/dl

Natrium 143 mg/dl

Kalium4,5 mg/dl

URINALISA

Makroskopis

Warna kuning muda

Kejernihan agak keruh

Glucosa negatif

Protein negatif

Keton negatif
Bilirubin negatif

Urobilin 1

Darah negatif

BJ 1.005

pH 6,0

Nitrit positif

Sedimen

- Leukosit 0-1/LPB

- Eritrosit 0-1/LPB

- Silinder negatif

- Epitel (-)

- Kristal (-)

- Bakteri negatif

Hasil PA IMMUNOHISTOKIMIA RSMH (16/1/2019)

Diagnosa klinis: Carcinoma Mamae

Diagnosa PA: Invasive Carcinoma no Special Type Grade III

Telah kami lakukan pemeriksaan imunohistokimia Esterogen reseptor, progesteron reseptor, C-

erB2/Her2 NEU, KI67 termadap massa tumor dengan ahsil :

Esterogen reseptor :Posiif sedang-kuat

Progesteron resptor: Posiitf sedang- kuat

C-erB2/HerNey : Positif (3+ pada >10% sel-sel tumor)

KI67: positif kuat

Kesimpulan : Invasive carcinoma of no spesial type (ductal,NOS) grade III dengan ER(+),
PR(+), Her2(+), KI67 low grade(subtipe molekular luminal A)

DAFTAR MASALAH

1. Ca mamae
PENGKAJIAN MASALAH

1. Ca mamae

S Dari anamnesis didapatkan Pasien mengeluh benjolan di dekat puting payudara kiri tidak
menghilang, sebesar telur ayam, warna sama dengan sekitar, nyeri (-) tidak ada cairan maupun
darah yang keluar dari puting susu.

O Dari pemeriksaan penunjang Imunohistokimia didapatkan Kesan Invasive carcinoma of no

spesial type (ductal,NOS) grade III dengan ER(+), PR(+), HerNeu(+), K^& low grade(subtipe
molekular luminal A)

A : Invasive Carcinoma Mammae sinistra stadium IV metastase tulang dan mammae dextra

P : direncanakan pemberian

Asam folat 3 x 1 mg PO

Neurodex 1 x 1 tab PO

Kemoterapi :

Novelbin 35 mg (d1)

Paclitaxel 250 mg (d1)

DIAGNOSIS SEMENTARA

Invasive Carcinoma Mammae sinistra stadium IV metastase tulang dan mammae dextra remisi
komplit pro kemoterapi seri 5 siklus 3 PS 80%

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• Diet NB TKTP

• Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana pemeriksaan, prognosis penyakit,

tidak boleh beraktifitas berat

PENATALAKSANAAN

Farmakologis
Asam folat 3 x 1 mg PO

Neurodex 1 x 1 tab PO

Kemoterapi :

Novelbin 35 mg (d1)

Paclitaxel 250 mg (d1)

RENCANA PEMERIKSAAN

• Echocardiography

• USG abdomen

• Ro thorax PA

• Konsul divisi hemato onkologi

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad malam

• Quo ad sanationam : dubia ad malam

• Quo ad functionam : dubia ad malam