Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT

INSAN PERMATA
Layanan Prima Sehat Paripurna

FORMULIR PERMINTAAN AMBULANS / MOBIL JENAZAH

Nama Pasien :

Kelas / Kamar :

Jenis Mobil : Ambulance Mobil Jenazah

Jaminan : □ Umum □ BPJS □ Asuransi □ Lain-lain

Jenis Tindakan :

Alamat :

Tgl / Jam dibutuhkan :

Tgl / Jam permintaan :

Yang meminta unit Yang memerima

(……………………) (……………………..)