REKAPITULASI FAKTOR RESIKO PTM

PUSKESMAS : Tepian Baru

KAB/KOTA : Kutai Timur
BULAN : April
TAHUN : 2019

JENIS KELAMIN DAN UMU

LAKI-LAKI
NO FAKTOR RESIKO < 18 18-44 45-54 55-59 60-69 >70
1 Merokok 4 3 1
2 Kurang aktivitas fisik (< 30 menit sehari ata 4 11 6 8 3
3 Kurang konsumsi sayur dan buah (< 5 porsi 4 11 6 8 3
4 Konsumsi minuman beralkohol (sebulan terakhir)
5 BB lebih (IMT = 25-27 kg/m2) 1 2 1
6 Obesitas (IMT > 27 kg/m2) 2 2 2 1
7 Obesitas sentral (LP ≥ 90 cm (L); LP ≥ 80 cm 1 2 5 2 1
8 Gula Darah Sewaktu (> 200 mg/dL) 1 1
9 Kolesterol total (≥ 190 mg/dL)
10 Trigliserida (> 150 mg/dL)
11 Hipertensi (≥ 140/90 mmHg) 2 3 4 3 1

NB :
Jumlah Posbindu yang melapor : 106 orang
JENIS KELAMIN DAN UMUR (TH)
PEREMPUAN
Jumlah < 18 18-44 45-54 55-59 60-69 >70 Jumlah TOTAL
8 0 8
32 15 38 6 9 6 74 106
32 15 38 6 9 6 74 106
0 0 0
4 1 6 2 9 13
7 7 10 1 2 20 27
11 8 19 4 8 4 43 54
2 2 1 1 4 6
0 0 0
0 0 0
13 1 15 3 3 3 25 38
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

Kabupat: Kutai Timur Bulan : April

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

NAMA Puskesmas RS
No KABUPA Kelompok Umur Diperiksa
Kelainan
TEN Tumor / Curiga
Payudara
Kanker
IVA Test
benjolan Kanker Payudara
Lainnya

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

A Desa Tepian Baru
1 Usia <30 t 0 0 0 1 0 0
2 Usia 30- 3 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 5 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 1 0 0
B Desa Tepian Indah
1 Usia <30 t 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 3 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 5 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)
KASI PPTM dan KESWA

NURKHOLIS S.K.M
NIP. 19790205 200003 1 003
 Form K
ETEKSI DINI
ANKER LEHER RAHIM
PATEN KUTAI TIMUR

Tahun : 2019

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS
Keterangan
Kelainan Kanker Hari yg Hari yg / Hasil
Curiga sama berbeda
IVA Positif Ginekologi Leher
Kanker
Lainnya Rahim

[9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Sangatta, ......,................... 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur

dr. H. Bahrani
NIP. …………………………………..
 JUMLAH KASUS DAN KEMATIA

TAHUN : 2019
BULAN : April
PUSKESMAS : Tepian Baru
JUMLAH POSBI : 3 (Puskesmas, Desa Tep. Baru, Ds. Tep Indah)

Jumlah Kasus Baru ( Kunjungan pertama dan belum tercatat di RS / Fasilitas Kesehata
0 - 7 HR 8 - 28 HR < 1 TH 1 - 4 TH
NO
NAMA PENYAKIT
ICD X
L P L P L P L
1 HIPERTEN I 10
2 PENY. J I 24.0
3 GAGAL J I50
4 DIABETE E 11
5 OBESITAS E 66
6 PENYAKIT E 00
7 STROKE I 64
8 ASTHMA J 45
9 SLE M32
10 THALASS D56
11 PPOK J 44
12 OSTEOPO M 81
13 GINJAL KN 00 - N 19
14 TUMOR P C 50
15 RETINOB C 68
16 LEUKEMIC 91 - C 95
17 KANKER C53
18 KASUS BUTA KATARA
19 GANGUAN PENGLIHATAN LAINNYA
20 GANGGUAN INDERA YANG LAIN
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Kasus Lama (Kunjungan ke-2 atau lebih)

0 - 7 HR 8 - 28 HR < 1 TH 1 - 4 TH
NO
NAMA PENYAKIT
ICD X
L P L P L P L
1 HIPERTEN I 10
2 PENY. J I 24.0
3 GAGAL J I50
4 DIABETE E 11
5 OBESITAS E 66
 6 PENYAKIT E 00
7 STROKE I 64
8 ASTHMA J 45
9 SLE M32
10 THALASS D56
11 PPOK J 44
12 OSTEOPO M 81
13 GINJAL KN 00 - N 19
14 TUMOR P C 50
15 RETINOB C 68
16 LEUKEMIC 91 - C 95
17 KANKER C53
18 KASUS BUTA KATARA
19 GANGUAN PENGLIHATAN LAINNYA
20 GANGGUAN INDERA YANG LAIN
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Kematian
0 - 7 HR 8 - 28 HR < 1 TH 1 - 4 TH
NO
NAMA PENYAKIT
ICD X
L P L P L P L
1 HIPERTEN I 10
2 PENY. J I 24.0
3 GAGAL J I50
4 DIABETE E 11
5 OBESITAS E 66
6 PENYAKIT E 00
7 STROKE I 64
8 ASTHMA J 45
9 SLE M32
10 THALASS D56
11 PPOK J 44
12 OSTEOPO M 81
13 GINJAL KN 00 - N 19
14 TUMOR P C 50
15 RETINOB C 68
16 LEUKEMIC 91 - C 95
17 KANKER C53
18 KASUS BUTA KATARA
19 GANGUAN PENGLIHATAN LAINNYA
20 GANGGUAN INDERA YANG LAIN
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola Laporan Prog. PPTM UPT. PKM. Tepian Baru

 Anik Syafitri,Amd.keb
6408.19940517.2017.8770
AH KASUS DAN KEMATIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR

RS / Fasilitas Kesehatan lainnya

KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)
1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH
P L P L P L P L P L
2 9 7

1 1 1

3 1

0 0 0 0 0 0 0 6 11 10

KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)

1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH
P L P L P L P L P L
4 1 5

1
4 16 6
 0 0 0 0 0 0 0 8 18 11

KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)

1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH
P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MIN DAN UMUR

JUMLAH
45 - 54 TH 55 - 59 TH 60 - 69 TH > 70
P L P L P L P L P
6 2 2 5 16 17
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
2 1
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 11 0
1 5 0
0 0
6 4 2 5 0 0 0 35 19

JUMLAH
45 - 54 TH 55 - 59 TH 60 - 69 TH > 70
P L P L P L P L P
16 6 4 4 3 2 3 21 27
0 0
0 0
2 1 1 1 1 2 5
35 7 7 4 10 1 4 22 72
 0 0
0 0
1 1 0
0 0
0 0
2 0 2
0 0
0 0
0 0
0 0
s 0
0 0
0 0
0 0
1 0 1
56 15 12 8 13 4 8 46 107

JUMLAH
45 - 54 TH 55 - 59 TH 60 - 69 TH > 70
P L P L P L P L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sangatta, ………….. 2018

Kepala UPT. PUSKESMAS ……….
 Sukirno, SKM.M.AP
19750306 199503 1 002
 FORMAT LAPORAN TAMBAHAN PROGRAM PPTM
TAHUN 2019
PUSKESMAS : TEPIAN BARU
BULAN : APRIL
Jumlah Pengunjung
JUMLAH JUMLAH PENDUDUK Puskesmas dan Jumlah Pengunjung
JUMLAH POSBINDU
KADER ≥ 15 Tahun Jaringannya ≥ 15 POSBINDU PTM
NO. NAMA KECAMATAN Tahun
POSBINDU
PTM
JML. YG
JML. TOTAL MEALPOR L P L P L P

1 Tepian Baru 2 2 11 1,609 1,170 175 180 22 54

2 Tepian Indah 1 1 5 1,458 1,145 180 175 13 17

3 Tepian Langsat 1 0 6 1,889 1,359 190 210 0 0

KETERANGAN PENGISIAN :
1. JUMLAH POSBINDU PTM ; Jumlah Posbindu yang ada di setiap desa dan Jumlah Posbindu yang Melapor (Melaksanakan K
2. Jumlah Kader Posbindu : Jumlah Kader Posbindu PTM yang ada di wilayah tersebut dan masih aktif (Dilaporkan Tiap bulan
3. Jumlah Penduduk ≥ 15 Tahun ; (Jumlah Penduduk yang Usianya di atas 15 Tahun ) di wilayah Kecamatan tersebut pada Tah
4. Jumlah Pengunjung Puskesmas dan Jaringannya ≥15 Tahun : Jumlah Pasien yang berkunjung ke Puskesmas (dilaporkan tia
5. Jumlah pengunjung POSBINDU PTM : Jumlah Total Pengunjung Posbindu PTM dalam bulan tersebut (Dilaporkan tiap bula
6, Kasus Obesitas : Jumlah Kasus Obesitas (Sumber : Kasus Obesitas d Posbindu + Kasus Obesitas dr Puskesmas (lihat data SP
7. Kasus DM : Jumlah Kasus Diabetes Melitus dalam bulan tersebut (Sumber: Kasus DM d POSBINDU + Kasus DM dr Puskesm
8. Kasus Hipertensi : Jumlah Kasus HT pd bulan tersebut (Sumber: Kasus HT d Posbindu + Kasus HT dr Puskesmas (lihat data S
9. Jumlah Wanita Usia Subur ; (Jumlah Wanita Usia Subur Usia 30 - 50 tahun) di wilayah Kecamatan / dilaporkan tiap awal T
10. Jumlah Wanita yang diperiksa IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat). Sumber Poli Kebidanan Puskesmas yang melakukan Pe
11. Jumlah Wanita Yang Hasil Pemeriksaan IVA nya Positif (Terdekteksi Kanker Servik ) / Dilaporkan Tiap Bulan
12. Jumlah Wanita yang Hasil Pemeriksaan Payudaranya ditemukan Benjolan / Tumor di area Payudara). / Dilaporkan tiap bu
AN PROGRAM PPTM
9

Jml Positif
Jml Yg
KASUS Wanita diperiksa Positif IVA Benjolan
KASUS OBESITAS KASUS DM HIPERTENSI Usia 30-50 di
IVA
Thn Payudara

L P L P L P p P L P

10 53 2 4 17 29 624 0 0 1

12 19 0 0 16 20 593 0 0 0

9 3 1 1 17 20 729 0 0 0

elapor (Melaksanakan Keg. Posbindu) pada bulan tersebut (dilaporkan tiap bulan)
tif (Dilaporkan Tiap bulan)
matan tersebut pada Tahun tersebut (Cukup diisi sekali di awal Tahun)
uskesmas (dilaporkan tiap bulan)
but (Dilaporkan tiap bulan)
Puskesmas (lihat data SP2TP LB. 1 Puskesmas) / dialporkan tiap bulan)
U + Kasus DM dr Puskesmas (lihat data SP2TP LB. 1 Puskesmas)/dialporkan / bulan)
r Puskesmas (lihat data SP2TP LB. 1 Puskesmas) / dialporkan tiap bulan
/ dilaporkan tiap awal Tahun (cukup diisi sekali)
mas yang melakukan Pemeriksaan IVA). Dilaporkan tiap Bulan.

ara). / Dilaporkan tiap bulan

…….., ……………………………, 2019

Kepala UPT. ……………………..

……………………………………………..
NIP. /NRTK2D.