Anda di halaman 1dari 15

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D


Ruang Rawat : Ruang ICU (Bed 3)
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
DX 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan tentang ketidakefektifan 1. Untuk mengetahui keadaan umum
Ketidakefektifan pola nafas keperawatan Setelah pola nafas yaitu dimulai dari klien
b/d hiperventilasi, dilakukan tindakan pengertian, penyebab dan cara 2. Untuk mengetahui frekuensi dan
keperawatan selama 1 x 7 mengatasinya. irama pernafasan klien
dibuktikan dengan : TTV
jam, diharapkan : 2. Monitor frekuensi & irama 3. Untuk memberikan posisi yang
: TD 150/170 mmHg, S 1. Tidak ada retraksi pernapasan. nyaman kepada klien
:36,8°C, N :90 x/menit, dinding dada 3. Posisikan pasien semifowler untuk 4. Untuk Mempertahankan Kebutuhan
2. Tidak menggunkan otot memaksimalkan ventilasi dan O2 serta berkolaborasi dengan dokter
RR:25 x/menit, SpO2 : 100
bantu pernafasan pertahankan posisi pasien. serta pemberian terapi obat yang
%, Klien masih tampak 3. Bunyi paru vasikuler 4. Kolaborasi dengan dokter dalam tepat.
lemah, Klien tampak 4. Menunjukkan jalan pemberian O2
nafas yang paten RR
gelisah, Suara nafas :
18-20 x/m
vesukuler, Terpasang O2
nasal kanul 3 l/m, Tingkat
kesadaran klien compos
menthis, Irama pernafasan
tidak teratur, Tipe
pernafasan dada dan perut,
Sesak nafas timbul saat
aktivitas

48
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D


Ruang Rawat : Ruang ICU (Bed 3)
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

DX 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV klien. 1. Keadaan umum dan TTV merupakan langkah
Gangguan Rasa Nyaman keperawatan selama 1x7 2. Observasi skala nyeri awal untuk menentukan intervensi selanjutnya.
Nyeri berhubungan dengan jam diharapkan nyeri klien. Pada gagal jantung biasanya didapatkan nadi
iskemi jaringan ditandai hilang/berkurang, dengan 3. Lakukan menajemen terjadi takikardi (denyut jantung cepat dan
dengan klien mengeluh kriteria hasil: nyeri seperti latihan normal).
adanya nyeri dada (+) yang 1) Nyeri dada berkurang napas dalam, distraksi 2. Skala nyeri untuk menentukan derajat
timbul saat beraktivitas, 2) Klien tampak tenang dada, dll. keparahan klien dan memudahkan perawat
klien mengatakan nyeri 3) Skala nyeri 3 (ringan) 4. Jelaskan tentang nyeri untuk menentukan rencana tindakan
seperti tertusuk-tusuk, nyeri 4) Tanda-tanda vital dalam dada klien. selanjutnya.
dirasakan pada daerah dada, batas normal: Tekanan 5. Kolaborasi dalam 3. Untuk mengurangi nyeri dengan cara
skala nyeri didapatkan pada darah 120/80 mmHg, pemeriksaaan EKG pengalihan nyeri.
skala 4 (nyeri sedang), dan Nadi 60-100 x/menit, 6. Kolaborasi dalam 4. Pentingnya agar klien mengetahui tentang atau
nyeri dapat timbul secara pernapasan 16-20 pemberian terapi penyebab nyeri pada dadanya.
mendadak dengan lama x/menit, suhu 36,5- analgetik. 5. Untuk memantau irama jantung.
waktu + 5 menit. Klien 37.50C 6. Analgetik merupakan obat yang digunakan
tampak meringis, skala untuk menghilangkan rasa nyeri.
nyeri 0-10 yaitu skala 4

49
(nyeri Sedang), suara
jantung S3 murmur, hasil
pemeriksaan EKG frekuensi
Heart Rate: 58x/m , irama
Sinus bradiykardi (SB),
Terpasang O2 nasal kanul 3
l/m

50
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D


Ruang Rawat : Ruang ICU (Bed 3)
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
DX 3 Setelah di lakukan 1. Kaji TTV : Tekanan darah, nadi, 1. Untuk mengetahui keadaan umum
Intoleransi aktivitas tindakan keperawatan suhu, dan pernafasn klien
berhubungan dengan selama 1x7 jam 2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas 2. Membantu dalam aktivitas klien
kurangnya asupan O2 diharapkan klien dapat 3. Untuk mencegah retensi cairan dan
dan berikan aktivitas senggang yang
ke dalam tubuh melakukan aktifitas. edema akibat penurunan
tidak berat
ditandai dengan klien Dengan kreteria hasil : kontraktilitas jantung
3. Berikan diet sesuai kebutuhan
mengeluh badan terasa 1. Klien tampak sehat 4. Mengurangi resiko jatuh
(pembatasan air dan Na).
lemah dan cepat lelah 2. Aktifitas tidak dibantu
4. Anjurkan klien agar selalu
terutama saat
didampingi
beraktivitas, aktivitas
sehari-hari dibantu.

51
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda tangan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
DX 1 1. Jelaskan tentang ketidakefektifan pola S : pasien mengatakan masih sesak nafas
Senin nafas yaitu dimulai dari pengertian,
14 Agustus 2019 penyebab dan cara mengatasinya. O:
Dengan memberikan informasi TTV : TD : 106/65 mmHg
(Jam 14.00) kesehatan tentang ketidak efektifan S :36°C
pola nafas mulai dari pengertian, N :69 x/menit
penyebab dan cara mengatasinya dapat RR: 24 x/menit
menambah wawasan pasien. SpO2 : 98 %
(Jam 15.00) 2. Monitor frekuensi & irama pernapasan. - Klien masih tampak lemah
Dengan melakukan pemeriksaan - Klien masih tampak gelisah
menghitung frekuensi nadi dan - Suara nafas vesikuler
menghitung pola nafas maka dapat - Irama pernafasan tidak teratur I Komang
mengetahui keadaan pasien - Masih terpasang O2 nasal kanul 3 l/m Wijayanta
(Jam 15.15) 3. Posisikan pasien semifowler untuk
memaksimalkan ventilasi dan A : Masalah belum teratasi
pertahankan posisi pasien
Dengan memberikan posisi yang P : Lanjutkan intervensi
nyaman bagi pasien (setengah duduk) - Mengkaji TTV : Tekanan darah, nadi, suhu,
karna bisa membantu dalam membuka dan pernafasan
jalan nafas.
(Jam 16.00) 4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian O2 memberikan oksigen
nasal kanul 3 Lpm

52
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari,
Implementasi Evaluasi
tanggal/jam TTD

DX 2 1. Mengobservasi keadaan umum klien yaitu S : Klien mengatakan nyeri dada berkurang
Senin klien tampak meringis, klien tampak
14 Agustus 2019 O : TTV : TD : 106/65 mmHg
lemah, tampak cukup bersih, cukup rapi, S :36°C
(Jam 14.00) terpasang infus Nacl 0,9% ditangan kiri 10 N :69 x/menit
tpm, terpasang O2 nasal kanul, dan monitor RR: 24 x/menit
SpO2 : 98 %
vital sign. Tanda-tanda vital dengan hasil
 Skala nyeri 3/ringan (0-10)
(Jam 15.00) Tekanan Darah 142/80 mmHg, Nadi
 Klien dapat melakukan teknik napas dalam
67x/m, Suhu 36,o C, Respirasi 19x/m.
 Posisi klien tampak berbaring terlentang I Komang
2. mengajarkan latihan napas dalam, distraksi
 Klien dapat mengerti tentang nyeri dada Wijayanta
dan relaksasi seperti mendengarkan musik
 O2 nasal kanul 3 l/m
(Jam 15.15) dan beristirahat.
 Kolaborasi pemberian analgetik
3. Mengatur posisi senyaman mungkin yaitu
posisi berbaring semifowler.
A: Masalah teratasi sebagian
4. Mengkolaborasi dalam pemberian terapi
analgetik. P: Lanjutkan Intervensi
Dengan teknik one hand dalam proses
(Jam 16.00) pemberian injeksi furosemide 2000 mg, Po - Mengkaji TTV : Tekanan darah, nadi, suhu, dan
: Clopidogel 75 mg, Beta one 2,5 mg, pernafasan
Ketosid 2,5 mg, Syr. Sukralfat3x15 mg - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi obat

53
54
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda tangan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
DX 3 1. Mengkaji TTV : Tekanan darah, nadi, S : pasien mengatakan nafas terasa sesak saat
Senin suhu, dan pernafasan. Tanda-tanda vital bergerak dan aktifitas masih dibantu
14 Agustus 2019
dengan hasil Tekanan Darah 142/80
O:
o
(Jam 14.00) mmHg, Nadi 67x/m, Suhu 36, C, TTV : TD : 106/65 mmHg
Respirasi 19x/m. S :36°C
N :69 x/menit
2. Meningkatkan istirahat dan batasi RR: 24 x/menit
(Jam 15.00) aktivitas, tujuannya untuk mengurangi SpO2 : 98 %
beban jantung agar tidak terjadipenurunan - Klien masih tampak lemah
- Aktifitas masih dibantu
oksigen miokard.
I Komang
3. Pembatasan air dan Na untuk mencegah A : Masalah belum teratasi Wijayanta
(Jam 15.15) retensi cairan dan edema akibat
P : Lanjutkan intervensi
penurunan kontraktilitas jantung
- Mengkaji TTV : Tekanan darah, nadi, suhu,
4. Anjurkan klien agar selalu didampingi. dan pernafasan
Tujuannya untuk menghindar resiko
jatuh pada pasien dengan memasang
(Jam 16.00) pembatas Bed/pagar bed pada tempat
tidur.

55
56
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal, Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
DX 1 Ketidakefektifan pola nafas b/d S : pasien mengatakan masih sesak nafas
hiperventilasi,
O:
Selasa TTV : TD : 105/70 mmHg
27 Agustus 2019 S :36°C
N :69 x/menit
(Jam 14.00) RR: 24 x/menit IKomang
s
/d SpO2 : 99 % Wijayanta
(Jam 21.00) - Klien masih tampak lemah
- Suara nafas vesikuler
- Irama pernafasan tidak teratur
- Masih terpasang O2 nasal kanul 3 l/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji TTV : Tekanan darah, nadi, suhu,
dan pernafasan

57
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal, Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
DX 2 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri S : pasien mengatakan nyeri dada berkurang
berhubungan dengan iskemi jaringan
O:
Selasa TTV : TD : 105/70 mmHg
27 Agustus 2019 S :36°C
N :69 x/menit
(Jam 14.00) RR: 24 x/menit IKomang
s
/d SpO2 : 99 % Wijayanta
(Jam 21.00)  Skala nyeri 3/ringan (0-10)
 Posisi klien tampak berbaring terlentang
 O2 nasal kanul 3 l/m
 Kolaborasi pemberian analgetik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji TTV : Tekanan darah, nadi, suhu,
dan pernafasan

58
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal, Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
DX 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari S : pasien mengatakan kurang nafsu makan
kebutuhan tubuh
O:
Selasa TTV : TTV : TD : 105/70 mmHg
27 Agustus 2019 S :36°C
N :69 x/menit
(Jam 14.00) RR: 24 x/menit IKomang
s
/d SpO2 : 99 % Wijayanta
(Jam 21.00) - Klien masih tampak lemah
- Makanan yang dihabiskan saat makan 1/3 porsi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji TTV : Tekanan darah, nadi, suhu,
dan pernafasan

59
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal, Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
DX 1 Ketidakefektifan pola nafas b/d S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas
hiperventilasi,
O:
Rabu TTV : TD : 110/65 mmHg
27 Agustus 2019 S :36°C
N :67 x/menit
(Jam 07.00) RR: 20 x/menit IKomang
s
/d SpO2 : 100 % Wijayanta
(Jam 14.00) - Klien masih tampak lemah
- Irama pernafasan teratur
- Tidak terpasang O2 nasal kanul 3 l/m

A : Masalah sebagian teratasi

P : Hentikan intervensi pasien dianjurkan pindah


ruang sakura

60
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal, Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
DX 2 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri S : pasien mengatakan nyeri dada berkurang
berhubungan dengan iskemi jaringan
O:
Rabu TTV : TD : 110/65 mmHg
27 Agustus 2019 S :36°C
N :67 x/menit
(Jam 07.00) RR: 20 x/menit IKomang
s
/d SpO2 : 100 % Wijayanta
(Jam 14.00)  Skala nyeri 2 ringan (0-10)
 Posisi klien berbaring terlentang
 Pasien tidak meringis kesakitan
 Pasien tampak mudah mengantuk pada pagi
hari

A : Masalah sebagian teratasi

P : Hentikan intervensi pasien dianjurkan pindah


ruang sakura

61
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal, Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
DX 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari S : pasien mengatakan kurang nafsu makan
kebutuhan tubuh
O:
Rabu TTV : TD : 110/65 mmHg
27 Agustus 2019 S :36°C
N :67 x/menit
(Jam 07.00) RR: 20 x/menit IKomang
s
/d SpO2 : 100 % Wijayanta
(Jam 14.00) - Klien masih tampak lemah
- Makanan yang dihabiskan saat makan 1/3 porsi

A : Masalah belum teratasi

P : Hentikan intervensi pasien dianjurkan pindah


ruang sakura

62