Samarinda, 31 Juli 2018

Kepada,
Yth. Bpk. Kepala Dinas Sosial
Prihal : Permohonan Cuti Melahirkan Kota Samarinda
JL. Dahlia No. 12
Di -
SAMARINDA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nanda Suci Rahimah

Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 01 Juli 1987
Agama : Islam
Jabatan : Pendamping Sosial PKH
Alamat : Jl. Wanyi No. B 553 Perum Bengkuring

Bersama ini saya mengajukan permohonan cuti melahirkan, adapun

waktunya selama Tiga Bulan (3 bulan), terhitung mulai 01 Agustus 2018
sampai dengan 30 November 2018 sesuai dengan surat dokter (Sebagaimana
terlampir).
Demikian permohonan cuti ini saya sampaikan kepada Bapak atas
perhatian saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Nanda Suci Rahimah, S.Si