Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN OKSIGENASI : BERSIHAN

JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN MULTIPEL


NEFROLITIASIS POST LAPARASKOPI DAN NEFROLITOTOMI
DI RUANG RAJAWALI 2B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

NAMA : SITI NUR LUTHFIANA


NIM :P1337420919064

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Bersihan jaalan nafas tidak efektif merupakan suatu keadaan ketika
seseorang individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada
status pernafasan sehubungandengan ketidak mampuan untuk batuk secara
efektif (Lynda Juall, Carpenito 2006).

Bersihan Jalan nafas tidak efektif merupakan ketidak mampuan dalam


membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga
bersihan jalan nafas (Nanda 2005- 2006).

B. Web of Cautions (WOC)


(Terlampir)
BAB II
LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA


PADA TN. M DENGAN GANGGUAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
DI RUANG RAJAWALI 2B RSUP Dr.KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 2019 Ruang / RS : Rajawali 2B


Jam : 08.00 WIB RSUP Dr. Kariadi Semarang

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 55 tahun
c. Alamat : Brebes
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : BUMD
f. Tanggal Masuk : Multipel Nefrolitiasis
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. G
b. Umur : 35 th
c. Alamat : Brebes
d. Hubungan dg klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh batuk berdahak dan susah mengeluarkan dahak, sesak napas
ketika batuk dan menjadi nyeri di perut
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sebelum dirawat di RS merasakan benjolan di
perut, kemudian diperiksakan di dokter urologi dan terdapat batu ginjal.
Kemudian dirujuk ke RSUP dr Kariadi untuk dilakukan operasi dan
perawatan. Setelah klien dilakukan operasi pada hari ke lima klien batuk
berdahak, mengeluh sulit mengeluarkan dahak kemudian batuk terus
hinggamenyebabkan nyeri dada dan perutnya
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena
penyakitnya. Klien juga tidak memiliki riwayat darah tinggi maupun DM.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti
TBC, Hepatitis atau punpenyakit yang diturunkan, seperti DM dan hipertensi.

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON


1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Keluarga klien mengatakan jika ada keluarga yang sakit akan dibawa ke
tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum sakit : keluarga mengatakan makan secarateratur 3x
sehari dengan menu nasi, sayur, lauk(telur, tempe tahu), buah pisang
kadang, air putih dan tidak mempunyai alergi ataupun pantangan
terhadap makanan.
b. Saat sakit : porsi makan dan snack yang didapatkan dari
rumah sakit dimakan sampai habis dengan bantuan keluarga atau
perawat.
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit : klien sebelum sakit mampu BAK dan BAB secara
lancer. BAB 1x/ hari dengan lancar. Pasien BAK ± 4-6 x/ hari.
4
b. Saat sakit : klien BAK dibantu dengan istrinya ± 1800 cc/hari,
klien BAB dibantu istrinya 1-2 hari sekali.
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit : klien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya
yaitu 6- 8 jam/ hari.
b. Saat sakit : klien tertidur ketika klien merasa enakan tidak
sesak dan ketika merasa dahaknya tidak terlalu banyak
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit : klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri dan
melakukan pekerjaan setiaphari.
b. Saat sakit : dalam melakukan aktifitas seperti makan, duduk
dan ganti baju pasien membutuhkan bantuan dari keluarga atau perawat.
6. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit : klien seorang kepala keluarga, saat sehat klien dapat
berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga.
Saat sakit : klien memiliki keterbatasan beraktifitas.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Klien terlihat menahan dadanya ketika akan batuk, kemampuan kognitif dan
sensorinya baik. Klien mampu menjawab pertanyaan dengan baik. Klien
mampu mengingat tempat serta orang-orang yang ada disekitarnya.
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Body Image : klien tampak tidak bersemangat dalam menghadapi
kondisinya saat ini.
b. Identitas Diri : klien adalah seorang laki-laki
c. Harga Diri : klien mengatakan pasrah akan kondisinya
d. Peran Diri : Tn. R adalah seorang Bapak dan suami yang
memiliki anak.dan cucu.
e. Ideal Diri : klien tetap yakin akan sembuh dari penyakitnya
dan akan sehat kembali.

5
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki yang merupakan seorang bapak dan
suami. Karena klien sedang dirawat di rumah sakit, maka pola seksualitas
dan reproduksinya terganggu.
10. Pola mekanisme koping
Klien selalu terbuka dengan perawat maupun dengan keluarganya.
Terbukti kalau ditanya oleh perawat tentang apa yang dirasakan saat ini
klien selalu terbuka untuk menjawab meskipun yang diucapkan sedikit dan
pelan.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien merupakan penganut agama Islam. Sebelum sakit klien masih
menjalankan ibadah dengan baik dan teratur, namun selama sakit klien tidak
bisa melaksanakan kewajiban untuk ibadah, pasien hanya bisa berdo’a
semoga lekas sembuh.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : pasien sadar
GCS : composmentis, E4V5M6
Nadi : 68 x/ menit
Pernapasan : 20x/ menit dengan irama reguler
Suhutubuh : 360 C
Tekanan darah : 110/90 mmHg
2. Kepala : ukuran kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa/benjolan, kulit kepala bersih.
3. Rambut : rambut beruban dan lembab
4. Mata : sclera tidak ikhterik, mata simetris, konjungtiva anemis,
reflex pupil simetris, terdapat warna gelap pada bawah mata.
5. Hidung :simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
6. Telinga :simetris, daun telinga tampak kotor, tidak ada lesi dan
tidak menggunakan alat bantu dengar, fungsi pendengaran baik.

6
7. Mulut :bibir kering, lidah bersih, gigi kotor,tidak terdapat
stomatitis
8. Dada:
a. Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di IC 4
P : redup
A : tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Suara jantung I,II regular
b. Paru-paru :
I : expansi dada simetris, tidak ada bekas luka/luka di area dada, RR:
20 x/mnt, tidak ada retraksi dada saat bernapas
P : pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba
P : sonor
A : vesikuler, terdapat suara tambahan snoring
9. Abdomen:
a. Inspeksi : simetri, datar, tidak adalesi, tidak terdapat ascites
b. Auskultasi : peristaltik usus 13x/menit
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi : terdapat nyeri tekan post op pengangkatan batu ginjal,
tidak ada pembesaran hepar, tidak ada tahanan di vesikaurinaria.
10. Ekstremitas :
Tidak terdapat keterbatasan gerak. Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm.
Tidak ada edema. Capillary refill < 2 detik.
5 5
5 5
6 Genetalia :
Tidak ada lesi, bersih dan terpasang kateter urine.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Agustus 2019
7
Hemoglobin hasil 12,5 g/dL nilai normal 13.00 – 16.00
Hemaokrit 38,1 nilai normal 40-54
Eritrosit 4,46 10^6/uL nilai normal 4.4 - 5.9
MCH 28 pg nilai normal 27.00-32.00
MCV 85,4 fL nilai normal 76-96
MCHC 32,8 g/dL nilai normal 29.00-36.00
Leukosit 18,9 10^3/uL nilai normal 3.8 – 10.6
Trombosit 479 10^3/uL nilai normal 150-400
RDW 14.1 nilai normal 11.60 – 14.80
MPV 8.6 fL nilai normal 4.00-11.00

G. PROGRAM TERAPI
1. Infus RL 20tpm
2. Kalnek 500mg/8 jam intra vena
3. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam intra vena
4. Ampicilin sulbac 1,5 gr/8 jam intra vena
5. Paracetamo l000 mg/8 jam P.O

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

DAFTAR MASALAH
No. Tanggal / Data Fokus Etiologi Masalah
jam Keperawatan
1. 18/8/2019 DS : Klien mengeluh sering batuk Penumpukan Ketidak
brdahak bahkan sebelym masuk sekret yang efektifan
RS tertahan/ sisa bersihan jalan
sekresi nafas
DO :
Klien sering batuk berdahak,
dahak putih kental, semakin sesak

8
karena klien tidak dapat
mengeluarkan dahaknya, nyeri
dada dan perut karena batuk
KU : klien sadar
GCS : E4V5M6
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 68 x/menit

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD
Keperawatan
1. Ketidak Setelah melakukan 1. Cek tanda tanda 1. Memberikan kesan
efektifan tindakan 3x 24 jam vital klien ruangan yang
bersihan jalan diharapkan klien 2. Posisikan klien nyaman dan tenang
nafas b.d setengah duduk/ agar pasien dapat
dengan gangguan
penumpukan semi fowler beristirahat dengan
ketidak efektifan
sekret yang tenang
bersihan jalan nafas 3. Mengajarkan
tertahan/ sisa 2. Dapat melancarkan
dapat teratasi dengan klien fisioterapi
sekresi pernafasan klien
kriteria hasil: dada
3. Pasien dapat
4. Ajarkan batuk
1. Tidak mengalami merasa lega setelah
efektif untuk
aspirasi dialkukan
mengurangi sekret
2. Mengeluarkan fisioterapi dada
secret secara 5. Memberikan air
4. Pasien lebih
efektif hangat untuk
nyaman dan dapat
3. Mempunyai jalan membantu
napas yang lancar bernafas dengan
mengeluarkan
lega
4. Irama dan sekret
frekuensi 5. Membantu
pernapasan dalam mengurangi
batas normal
penumpukan sekrt
5. Suara napas jernih
pasien tampak
segar dan tidak
merasa sesak
karena sulit
9
mengeluarkan
dahak
TD = 110/90mmHg,
S = 36°C,
N = 60-100x/mnt,
Rr = 16-20x/mnt

10
IMPLEMENTASI
Tanggal/
Dx. Tindakan Keperawatan Respon TTD
jam
18/8/2019 00030 1. Cek tanda tanda vital DS : -
08.00 klien DO : Klien berada di bangsal kelas tiga ruang
1.2 dengan posisi semi fowler
- KU :lklien sadar
- TD : 110/90 mmHg
- Nadi : 68 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 100 % dengan nasal kanul 3lpm

08.15 2. Posisikan klien DS :Klien mengeluh sesak nafas karena batuk


setengah duduk/ semi dan sulit mengeluarkan dahak
fowler DO :
- Klien sering batuk
- Sekret berwarna putih kental
- Klien tampak menahan nyeri dada dan perut
saat batuk
- Klien terengah engah

08.30 3. Mengajarkan klien DS : -


fisioterapi dada DO :
- Keadaan klien tampak sesak karena sulit
mengeluarkan sekret
- Klien sering batuk

08.45 4. Ajarkan batuk efektif DS : klien batuk berdahak dan sulit


untuk mengurangi mengeluarkan sekret
sekret DO :
- Setiap batuk sulit mengeluarkan dahak
- Merasa sesak
09.00 5. Memberikan air DS : -
hangat untuk DO :
membantu - Klien sulit mengeluarkan dahak dan sesak
mengeluarkan sekret karena batuk

19/8/2019 00030 1. Cek tanda tanda vital DS : -


09.00 klien DO : Klien berada di bangsal kelas tiga ruang
1.2 dengan posisi semi fowler
- KU :lklien sadar
- TD : 110/90 mmHg
- Nadi : 68 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 100 % dengan nasal kanul 3lpm

09.15 2. Posisikan klien DS :Klien mengeluh sesak nafas karena batuk


setengah duduk/ semi dan sulit mengeluarkan dahak
fowler DO :
- Klien sering batuk
- Sekret berwarna putih kental
- Klien tampak menahan nyeri dada dan perut
saat batuk
- Klien terengah engah

12
10.00 3. Mengajarkan klien DS : -
fisioterapi dada DO :
- Keadaan klien tampak sesak karena sulit
mengeluarkan sekret
- Klien sering batuk

10.15 4. Ajarkan batuk efektif DS : klien batuk berdahak dan sulit


untuk mengurangi mengeluarkan sekret
sekret DO :
- Setiap batuk sulit mengeluarkan dahak
- Merasa sesak

10.30 5. Memberikan air DS : -


hangat untuk DO :
membantu - Klien sulit mengeluarkan dahak dan sesak
mengeluarkan sekret karena batuk

20/8/2019 00030 1. Cek tanda tanda vital DS : -


09.00 klien DO : Klien berada di bangsal kelas tiga ruang
1.2 dengan posisi semi fowler
- KU :lklien sadar
- TD : 110/90 mmHg
- Nadi : 68 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 100 % dengan nasal kanul 3lpm

09.15 2. Posisikan klien DS :Klien mengeluh sesak nafas karena batuk


setengah duduk/ semi dan sulit mengeluarkan dahak
fowler DO :
- Klien sering batuk
- Sekret berwarna putih kental

13
- Klien tampak menahan nyeri dada dan perut
saat batuk
- Klien terengah engah

09.45 3. Mengajarkan klien DS : -


fisioterapi dada DO :
- Keadaan klien tampak sesak karena sulit
mengeluarkan sekret
- Klien sering batuk

10.00 4. Ajarkan batuk efektif DS : klien batuk berdahak dan sulit


untuk mengurangi mengeluarkan sekret
sekret DO :
- Setiap batuk sulit mengeluarkan dahak
- Merasa sesak

10.15 5. Memberikan air DS : -


hangat untuk DO :
membantu - Klien sulit mengeluarkan dahak dan sesak
mengeluarkan sekret karena batuk

EVALUASI
Tanggal / Evaluasi
Dx. TTD
jam (SOAP)
20/8/2019 00030 S : klien mengatakan sudah lebih lega setlah dapat
11.00 melakukan batuk efektif
O:
- KU :composmentis
- GCS E4V5M6
- TD : 110/90 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 20

14
x/menit, SpO2 100%
- Terlihat lebih baik
- Klien sudah mulai bernafas lega
- Klien merasa lebih rileks
- Pernafasan klien tidak terengah engah
A : Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi

15
BAB III
PEMBAHASAN

A. Analisa Kasus
Klien Tn. M dengan usia 39 tahun didiagnosa medis menderita Post
Laparatomy. Keluhan klien yaitu susah tidur. Menurut cerita kronoligis dari
keluarga, klien merasa bosan berada dirumah sakit dan ingin segera sembuh,
klien merasa cemas dengan penyakitnya. Keluarga mengatakan, klien
sebelumnya belum pernah mengalami hal tersebut. Klien tidak memilikiri
wayat hipertensi, tidak memiliki riwayat DM, karena memang klien tidak
pernah memeriksakan dirinya. Setelah dilakukan pemeriksaan, ternyata hasil
pengukuran tekanan darah pada saat pengkajian dilakukan yaitu 110/90
mmHg dan hasil GDS yaitu 110 gr/dL.
Berdasarkan hasil pemeriksaan Post Ileostomy : (27 Juli 2019)
klien terpasang drain dari lateral hemiabdomen kanan dengan ujung tube
berada pada cavum pelvis sisi kanan, tampak opasitas pada hemiabdomen kiri
setinggi corpus V.L.2-4, cenderung stoma ileostomy.
Berdasarkan kondisi klien yang mengalami gangguan pola tidur, maka
dari itu diagnose keperawatan yang diambil yaitu Gangguan pola tidur b.d
perubahan lingkungan dengan implementasi yang diberikan yaitu antara lain
memberikan ruangan yang nyaman dan tenang agar klien merasa lebih
nyaman, kemudian mengajarkan pasien teknik distraksi dan relaksasi agar
klien merasa lebih rilek sebelum tidur dan mempermudah tidurnya, kemudian
anjurkan mandi/dilap dengan air hangat sebagai persiapan sebelum tidur agar
pasien lebih segar dan nyaman, memberikan aroma terapi saat akan tidur agar
klien merasa nyaman dan segera tidur.

B. Analisa Intervensi Keperawatan


Pasien yang mengalami post laparatomy memiliki hambatan dalam
ruang gerak dikarenakan dianjurkan bed rest, sehingga ketika klien merasa
terlalu seing ditempat tidur akan bosan dan tidak nyaman. Memberikan
lingkunan yang aman dan nyaman perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya
komplikasi penyakit lain dan klien merasalebih nyaman. Memberikan
relaksasi diperlukan untuk meningkatkan kualitas tidur klien, meningkatkan
kesehatan, dan memberikan kenyamanan pada klien (hargadiri dan
citratubuh) (Saridkk,2015). Pemberian lingkungan nyaman dan relaksasi
bertujuan untuk memberikan perasaan aman bagi klien agar klien dapat
memperbaiki pola tidurnya..
Relaksasi pada pasien dengan gangguan pola tidur dilakukan sebelum
tidur untuk melancarkan sirkulasi sehingga klien dapat tidur dengan nyaman.
Kemudian relaksasi untuk membantu klien dalam tidur lebih baik. ROM
adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahan kenyamanan klien dan
memperbaiki sirkulasi ubuh lebih rilek sehingga klien kembali normal
sehingga pola tidur klien dapat kembali normal.

17
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan yang sudah dijelaskan di atas,
dapat disimpulkan bahwa penatalaksanaan penulis untukpasien post
laparatomy yang mengalami Gangguan pola tidur b.d perubahan
lingkungan yang menyebabkan gangguan pola tidur pada klien kemudian
dilakukan relaksasi agar klien dapat mengembalikan sirkulasi darah lebih
baik, serta bantuan pemenuhan ADL. Tindakan relaksasi tersebut terbukti
dapat membantu klien dapat tidur dan memperbaiki kesehatan klien.

B. Saran
Diharapkan untuk tenaga medis dapat melakukan beberapa tindakan di
atas untuk membantu klien dengan keluhan gangguan pola tidur agar dapat
kembali normal sehingga pasien mampu mempertahankan dan
meningkatkan kesehatannya.
DAFTAR PUSTAKA

Brunner &Sudarth. 2002. Buku Ajar KeperawatanMedikalBedahEdisi 8


Volume 3. Jakarta: EGC
Depkes, 2013, RisetKesehatan Dasar, Diakses Pada 08Agustus 2019;
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesd
as%202013.pdf

Tarwoto dan Wartonah.2006.Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:Medika


Salemba.

Vaughans, Bennita W. 2011. Keperawatan Dasar. Yogyakarta : Rapha


Publishing.

Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2012.BukuSaku Diagnosa Keperawatan Edisi


13.Jakarta:EGC

NANDA International. 2018.Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi


2015-2018.Jakarta: EGC

Potter, Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, Proses, dan


Praktik, Edisi 4.Jakarta: EGC.

19