Nomor :

SURAT PERINGATAN
Revisi :
Keselamatan & Kesehatan
Kerja (K3)
Tanggal :

Penerima SP : Nomor : SP- / / /20___

Perusahaan/Mando : Proyek :
r

Hari : Tanggal : Jam :

Telah ditemukan hal-hal yaitu ( beri tanda √ ) :
 Penyimpangan terhadap prosedur/ketentuan K3  Keadaan / tindakan tidak aman.
 Penyimpangan terhadap ketertiban proyek  Hampir menimbulkan korban kecelakaan (Near Miss)
 ........................................................................................................................................................................
Ringkasan peristiwa : (Diisi oleh Safety Officer)

 Laporan Ketidaksesuaian terlampir.

Instruksi / Peringatan : (Diisi oleh Safety Officer)
 Pekerjaan sementara dihentikan / ditunda dan dapat dilanjutkan setelah ada rekomendasi dari Safety Officer.

Safety Officer

( ______________________ )

Tindakan Perbaikan : (Diisi oleh Penerima SP / Penanggungjawab)

Penerima SP / Penanggungjawab

( ______________________ )
REKOMENDASI
Hasil Pemeriksaan : Safety Officer
 Belum dilakukan perbaikan & kegiatan pekerjaan dihentikan.
 Perbaikan belum selesai & kegiatan pekerjaan ditunda.
 Perbaikan sudah selesai & kegiatan pekerjaan diijinkan dilanjutkan
Tanggal Pemeriksaan : ( ______________________ )
SURAT PERINGATAN INI DIKELUARKAN APABILA KARYAWAN TELAH MELAKUKAN
PELANGGARAN KESELAMATAN KESEHTAN KERJA YANG DAPAT MEMBAHAYAKAN DIRINYA
SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN.

Telah Terjadi Pelanggaran Peraturan KESELAMATAN KESEHATA KERJA Yang Dilakukan Oleh :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Pada Tanggal : ……………………………………………………………………………………
Jam : ……………………………………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………………………………
Jenis Pelanggaran : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Untuk Kejadian Tersebut Maka Anda Mendapat SURAT PERINGATAN : I II III

Akibat Pelanggaran Tersebut Kemungkinan Yang Dapat Terjadi Adalah : …………………………

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan Yang Dilakukan Setelah Kejadian : ………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Rekomendasi Dari Atasan Pelanggar : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Nama : TTD
Jabatan :
Tanggal :

Rekomendasi HSE : ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Komentar Pelanggar : …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Nama : TTD
Jabatan :
Tanggal :

Tembusan HRD : TTD