Anda di halaman 1dari 38

PANDUAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERWATAN DI RUANG VK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ibu ….. dengan ……


UK……MGG…PUKA/PUKI………PRESKEP U / U T/H PK…..
DI RUANG ………….RSUD ……………………
TANGGAL …………………………..
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal……………………………………..…………….di
ruang……………………………RSUD…………………..dengan teknik wawancara,
pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi

PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Pasien Penanggung Jawab
Nama : ……………………. ………………………………
Umur : ……………………. ………………………………
Pendidikan : ……………………. ………………………………
Pekerjaan : ……………………. ………………………………
Status Perkawinan : ……………………. ………………………………
Agama : ……………………. ……………………………...
Suku : ……………………. ………………………………
Alamat : ……………………. ………………………………
No CM : …………………….
Tanggal MRS : …………………….
Tanggal Pengkajian : …………………….
Sumber Informasi : …………………….

2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur …… Siklus : ( ) teratur ( ) tidak
 Banyaknya : ……………………. Lama : ……………
 Keluhan : …………………….
 HPHT : …………………….
 TP : …………………….
b. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……. kali Lama : ……. Tahun

c. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : …… Jenis : ……………. Lama ……………..
Masalah ……………………………………………….…………………

1
d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak


Umur
Peno- Pe- Lase Perdarah
No Thn Keha Penyulit Jenis Infeksi JK BB PJ
long nyulit rasi an
milan

e. Riwayat kehamilan, persalinan yang sekarang


1) Riwayat Kehamilan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………

2) Riwayat Persalinan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………
Diagnosa Medis :
Terapi saat pengkajian :

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


a. Imunisasi
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

b. Riwayat Alergi
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Riwayat Kecelakaan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
d. Riwayat Dirawat Di RS
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

e. Riwayat Pemakaian Obat


……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. Riwayat Penyakit Keluarga


………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

2
6. Pola Kebiasaan
a. Bernafas
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

b. Makan dan Minum


……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

c. Eliminasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

d. Gerak dan Aktivitas


……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

e. Istirahat dan Tidur


……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

f. Kebersihan Diri
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

g. Pengaturan Suhu Tubuh


……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

h. Rasa Nyaman
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
i. Rasa Aman
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
j. Data Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
k. Prestasi dan Produktivitas
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

l. Rekreasi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
m. Belajar
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
n. Ibadah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : …………….…………………………………

2) Bangun Tubuh : …………….…………………………………

3) Postur Tubuh : …………….…………………………………

4) Cara Berjalan : …………….…………………………………

5) Gerak Motorik : …………….…………………………………

6) Keadaan Kulit : …………….…………………………………

7) Tanda-tanda Vital : TD….. N…. RR…… S……….

8) BB sebelum hamil : …………..


9) BB saat hamil :…………..
10) TB : ………. LILA : ……….
b. Head to toe
1) Kepala :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

2) Mata :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3) Hidung :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4) Telinga :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
5) Mulut :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6) Leher :
………………………………………………………………………………..

4
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
7) Thorax :

Payudara :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Jantung :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Paru :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

8) Abdomen
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

9) Genetalia dan perineum


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
10) Anus
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
11) Ekstremitas

Atas :

Oedema : ………………………………………………………………

Varises : ………………………………………………………………

CRT : ………………………………………………………………

Bawah :

Oedema :………………………………………………………………

Varises : ………………………………………………………………

CRT :………………………………………………………………

8. Pemeriksaan Penunjang

5
KALA I

A. ANALISA DATA KALA I

DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

6
B. RENCANA KEPERAWATAN KALA I

No Tgl/ Diagnosa Rencana Keperawatan

Jam Tujuan Intervensi Rasional

7
C. IMPLEMENTASI KALA I

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/N


ama

8
D. EVALUASI KALA I

Tgl/ No. Evaluasi Hasil Paraf/N


ama
Jam Dx

9
KALA II

A. ANALISA DATA KALA II

DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

No Tgl/ Diag- Rencana Keperawatan

Jam nosa Tujuan Intervensi Rasional

10
C. IMPLEMENTASI KALA II

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/N


ama

11
D. EVALUASI KALA II

Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Hasil Paraf/

Nama

KALA III

A. ANALISA DATA KALA III

DATA ETIOLOGI MASALAH

12
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

N Tgl/ Diag Rencana Keperawatan


o
Jam nosa Tujuan Intervensi Rasional

13
C. IMPLEMENTASI KALA III

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/N


ama

D. EVALUASI KALA III

Tgl/Jam No.D Evaluasi Hasil Paraf/


x
Nama

14
KALA IV

A. ANALISA DATA KALA IV

DATA ETIOLOGI MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

15
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

B. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

No Tgl/ Diagnosa Rencana Keperawatan

Jam Tujuan Intervensi Rasional

C. IMPLEMENTASI KALA IV

No No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf

/Nama

16
D. EVALUASI KALA IV

Tgl/Jam No.Dx Evaluasi Hasil Paraf/Nama

17
PANDUAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERWATAN DI RUANG NIFAS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ibu …. P…….DENGAN ……………………………….
DI RUANG ………. RSUD ……………………..
TANGGAL …………………………..

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal……………………………………..…………….di
ruang……………………………RSUD…………………..dengan teknik wawancara, pemeriksaan
fisik, dan studi dokumentasi

PENGUMPULAN DATA

1. Identitas Pasien Penanggung Jawab


Nama : ……………………. …………………….
Umur : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. ……………………
Status Perkawinan : ……………………. …………………...
Agama : ……………………. ……………………
Suku : ……………………. …………………….
Alamat : ……………………. …………………….
No CM : …………………….
Tanggal MRS : …………………….
Tanggal Pengkajian : …………………….
Sumber Informasi : …………………….

2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

3. Riwayat Obstetri

18
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur ……Siklus: ( ) teratur ( ) tidak
 Banyaknya : ……………………. Lama……………
 Keluhan : …………………….
 HPHT : …………………….
 TP : …………………….
b. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……. kali Lama : ……. Tahun

c. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : ……Jenis : ……………. Lama : …………
Masalah : ………………………………………………

d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu


Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Umur
Pe- Penol Penyu Lase Infek Perda
No Th Keha Jenis JK BB PJ
nyulit ong lit rasi si rahan
milan

e. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang sekarang


1) Riwayat Kehamilan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2) Riwayat Persalinan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3) Riwayat Masa Nifas
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Diagnosa Medis :
Terapi saat pengkajian :

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


a. Imunisasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
b. Riwayat Alergi

19
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
c. Riwayat Kecelakaan
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

d. Riwayat Dirawat Di RS
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
e. Riwayat Pemakaian Obat
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

5. Riwayat Penyakit Keluarga


………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………

6. Pola Kebiasaan (Dituliskan sebelum dirawat dan saat pengkajian)


a. Bernafas
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

b. Makan dan Minum


……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

c. Eliminasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

d. Gerak dan Aktivitas


……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

e. Istirahat dan Tidur

20
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
f. Kebersihan Diri
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

g. Pengaturan Suhu Tubuh


……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
h. Rasa Nyaman
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
i. Rasa Aman
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
j. Data Sosial
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
k. Prestasi dan Produktivitas
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

l. Rekreasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

m. Belajar
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………
n. Ibadah
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : …………….……………………………

21
2) Bangun Tubuh : …………….……………………………

3) Postur Tubuh : …………….……………………………

4) Cara Berjalan : …………….……………………………

5) Gerak Motorik : …………….……………………………

6) Keadaan Kulit : …………….……………………………

7) Tanda-tanda Vital : TD…… N…… RR….. S……

8) BB sebelum hamil : …………..


9) BB saat hamil :…………..
10) BB setelah melahirkan : ………….
11) TB : ………. LILA : ……….
b. Head to toe
1) Kepala :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2) Mata :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3) Hidung:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

4) Telinga :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5) Mulut :

22
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

6) Leher :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

7) Thorax :
Payudara :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
Jantung :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
Paru :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………….
8) Abdomen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
9) Genetalia dan perineum
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………

10) Anus
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………

23
11) Ekstremitas

Atas :

Oedema : ………………………………………………………

Varises : ………………………………………………………

CRT : ………………………………………………………

Bawah :

Oedema : …………………………………………………………

Varises : …………………………………………………………

CRT : …………………………………………………………

Hofman sign : positive/ negative

1. Pemeriksaan Penunjang

2. Data Bayi
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................Laktasi
.............................................................................................................................................................
......................................................................................................................

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN

24
RUMUSAN MASALAH
1. ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………...
ANALISA MASALAH
1. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………….
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………….
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………….

B. PERENCANAAN

PRIORITAS MASALAH
Masalah keperawatan berdasarkan prioritas

1) ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

25
3) ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

RENCANA KEPERRAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

C. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Dx Kep

D. EVALUASI
Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tgl/Jam

E. CATATAN PERKEMBANGAN ( Setiap hari dibuat)


Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

26
FORMAT RESUME

RESUME KASUS
Tanggal : .................................
Ketentuan Penulisan pengkajian resume kasus :
a. Semua data penting disampaikan pada resume kasus yang meliputiidentitas, usia, ruang perawatan,
hasil wawancara, hasil pemeriksaan fisik dan data penunjang
b. Jumlah kata minimal 150 dan tidak boleh lebih dari 1 lembar kertas A4, font size 12
c. Resume diketik dan dikirim melalui email ke CI akademik

Contoh :
Seorang perempuan berusia 28 tahun P3003 postpartum 5 jam dirawat di ruang nifas. Pasien mengeluh
lemas, banyak keluar darah dari jalan lahir sampai tembus ke seprai, mengganti pembalut 2 kali dalam
1 jam, pasien juga mengatakan belum menyusui. Hasil pengkajian: TD 90/70 mmHg, frekuensi nadi 86
kali/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu: 37⁰C, kontraksi uterus lunak, kandung kemih penuh.
Diagnosa utama untuk kasus diatas adalah : Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan atonia
uterus . Rencana keperawatan: ..............................., Tindakan keperawatan ………………, Evaluasi:
.................................

............................. , ..................................
Mahasiswa,

( ....................................)

27
FORMAT RESUME UJIAN RUANG NIFAS DAN POLI KEBIDANAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN…..DENGAN………………………………………………
SEKOLAH TINGGI …………….DIRUANG…………………RSUD……………………
ILMU ………
KESEHATAN BALI TANGGAL ………………
Jln. Tukad Balian No.
180, Denpasar-Bali
A 1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien Nama Pasien :……………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………
Status Perkawinan :……………………………………
Umur :……………………………………
No.RM :……………………………………
Tanggal MRS :……………………………………
b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama :…………………………………………………………….…


MRS …………………………………………………………………
…………………

2) Keluhan Saat :…………………………………………………………….…


Pengkajian …………………………………………………………………
…………………

3) Riwayat Obstetri  Menarche : umur ……Siklus: ( ) teratur ( ) tidak


 Banyaknya : ……………………. Lama……………
 Keluhan : …………………….
 HPHT : …………………….
 TP : …………………….
 Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : ……Jenis : ……… Lama : …………
Masalah : ……………………………………………

28
4) Riwayat penyakit :…………………………………………………………….…
sebelumnya …………………………………………………………………
…………………
:…………………………………………………………….…
5) Riwayat Penyakit …………………………………………………………………
Keluarga …………………
A 2. Pola Kebiasaan (Data Biologis-Psikologis-Spiritual) (Data Subyektif)
(fokus ke data yang bermasalah)
:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
A 3. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)
(fokus ke data yang bermasalah)
TTV : TD..MmHg, Nadi..x/menit, Suhu…ºC RR….x/menit

Kepala
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI:
Prenatal:
Abdomen
Tinggi fundus uterus: ………cm
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan: punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri: punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah/belum
Leopold IV: bagian masuk PAP………..
DJJ :……………denyut per menit (dpm)
Perineum dan genitalia
Vagina: varises: ya/tidak
Kebersihan:……….

29
Keputihan
Jenis/warna:
Konsistensi:
Bau:
Hemorrhoid: derajat……… lokasi
Berapa lama……….. nyeri ya/tidak
Masalah khusus
Ekstrimitas
Ekstrimitas atas
Edema: ya/tidak, lokasi…….
Parises, ya/tidak, lokasi………
Ekstrimitas bawah:
Edema: ya/tidak, lokasi………….
Parises, ya/tidak, lokasi……………
Reflek patella: +/_ jika ada: +1/+2/+3
Masalah khusus:……………

Postnatal :
Abdomen
Involusi uterus:
Tinggi fundus uterus: ………cm
Kontraksi uterus: ……. Posisi……
Diastasis rektus abdominis…x..cm
Perineum dan genitalia
Vagina: integritas kulit:…edema..memar..hematom
Perinium…utuh/episiotomi/rupture tanda REEDA:
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: ekimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
Kebersihan :
Lokea: jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemoroid: Hemorrhoid: derajat……… lokasi.....
Berapa lama……….. nyeri ya/tidak
Ekstimitas
Ekstimitas atas
Edema: ya/tidak, lokasi…….
Parises, ya/tidak, lokasi………
Ekstimitas bawah:
Edema: ya/tidak, lokasi………….
Parises, ya/tidak, lokasi……………
Hofman sign: ya/ tidak

A 4. Pemeriksaaan Penunjang

30
Contoh:
 Hb :
 HbsAg :
 Protein urine :
 Serologi VDRL dan TPHA (deteksi sifilis)
 Anti HIV :

A 5. Data Lainnya
:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
B. Diagnosa Keperawatan
:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
C. Perencanaaan, Implementasi dan Evaluasi
No Perencanaan Implementasi Evaluasi
Dx.

31
FORMAT RESUME UJIAN RUANG VK

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY ……. DENGAN


……………………………………………………………
SEKOLAH DI RUANG ……………… RSU…………………
TINGGI ILMU TANGGAL ……………. 2018
KESEHATAN
BALI
Jln. Tukad Balian
No. 180, Denpasar-
Bali

A.PENGKAJIAN

a. Identitas Nama Pasien :……………………………………………..


Pasien Jenis Kelamin :……………………………………………..
Status Perkawinan :……………………………………………..
Umur ………………………………………………
No.RM :………………………………………………
Tanggal MRS :………………………………………………
b. Riwayat :………………………………………………………………………
Kehamilan ………………………………………………………………………
dan Persali- ………………………………………………………………………
nan ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

32
c. Data :………………………………………………………………………
Subjektif ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

:………………………………………………………………………
d. Data ………………………………………………………………………
Objektif ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

A. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..

B. Perencanaan Kala I

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional


Keperawatan Hasil

C. Implementasi Kala I

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat


Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

33
D. Evaluasi Kala I

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat


Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf

Kala II
A. Pengumpulan data
Data Subjektif:

Data Objektif:

B. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

C. Perencanaan Kala II

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional


Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan

34
D. Implementasi Kala II

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat


Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

E. Evaluasi Kala II

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat


Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf

Kala III
A. Pengumpulan Data

Data Subjektif:

Data Objektif:

B. Diagnosa Keperawatan

35
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

C. Perencanaan Kala III

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional


Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan

D. Implementasi Kala III

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat


Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

E. Evaluasi Kala III

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat


Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf

Kala IV
A. Pengumpulan Data
Data Subjektif:

36
Data Objektif:

B. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

C. Perencanaan Kala IV

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional


Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan

D. Implementasi Kala IV

Hari No.Diagnosa Tindakan Evaluasi Perawat


Tanggal/jam Keperawatan Keperawatan Respon Paraf

37
E. Evaluasi Kala IV

Hari Diagnosa Evaluasi Perawat


Tanggal/jam Keperawatan (SOAP) Paraf

38