FORMAT LAPORAN KINERJA UKL/UPL

BAB I : PENDAHULUAN

A. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. Vita Insani Sentra Medika

2. Status Perusahaan : Perseroan Terbatas

3. Jenis Badan Hukum : Akta

4. Bidang Usaha/Kegiatan : Rumah Sakit

5. Alamat Kantor Pusat : Jl. Merdeka No. 329 Pematangsiantar

6. Alamat Lokasi Usaha : Jl. Merdeka No. 329 Pematangsiantar

7. Nama Pimpinan Perusahaan : dr.Sarmedi Purba, SpOG.

8. Nomor Telepon/Faxmile : 0622-22520/0622-24521

9. Tanggal Berdiri : 14 Agustus 1982

10. Tanggal Mulai Operasi : -

11. Susunan dan Struktur Organisasi : Terlampir

12. Penanggung Jawab Lingkungan : Erwin Purba

B. Perizinan

1. Izin Usaha Tetap No: 503/4462/BPPT-SITU/V/2013 Diterbitkan Oleh: Walikota

Pematangsiantar.

2. HO No: 503/4497/BPPT/IV/2013 Diterbitkan Oleh: Walikota Pematangsiantar

3. Dokumen Lingkungan Hidup: UKL/UPL No: 660/772/VI/2011

4. Izin Lingkungan No: 660/731.a/VI/2015

5. Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 No: 660/1584/XII/2014

6. Izin Pemanfaatan Limbah Cair ( Land Aplikasi ) No: 660/584.a/VI/2013

 C. Data Penggunaan Energi dan Air

1. Penggunaan Energi

Bulan/ Tahun Jenis Energi/Bahan Bakar Volume Sumber energi

Listrik, Batubara, Solar Penggunaan
( Rinci Penggunaannya )

2. Penggunaan Air

Bulan/Tahun Volume Penggunaan Air Sumber Air

D. Flow Process Chart IPAL

Kinerja Pengolahan Limbah Cair:

Sistem Flowmeter Hasil Uji/Analisis Periode Juli Baku Badan

Pengolahan (ada/tdk thn…s/d Juni thn… Mutu Penerim
Pada IPAL ada) Bulan Juli Bulan Bulan a
(Ada/Tdk /Parameter Agustus/ September/ Limbah
Parameter Dst…
ada) Cair
Ada Ada Ph: Ph: Sungai
BOD:…mg/l BOD:…mg/l
COD:…mg/l COD:…mg/l
dst dst dst

Izin pembuangan limbah cair nomor: 660/584.a/VI/2013

(Lampirkan Fotocopi sertifikat hasil pengujian) Periode Juli Thn s/d Juni Thn
 E. Pengelolaan Limbah B3

A. Neraca Limbah B3

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 SISA

DARI TPS
Jenis Tgl sumber Jlh Maks. Tgl keluar Jlh LB3 Tujuan Sisa LB3 yg
LB3 masuk masuk penyimpanan penyerahan ada di TPS
masuk LB3 s/d tgl
Oli
Bekas
Lampu
Bekas
Sisa
Farmas
i

B. TPS Limbah B3

Status Nomor Tgl Berakhir Titik Jenis LB3 Volume

Perizinan koordinat LB3
660/1584/XII/2014 8 Desember N: 02059.667’ Oli Bekas
2019 E:099004.950 Lampu Bekas
Sisa Farmasi