PANDUAN PENGKAJIAN RESIKO PRESSURE ULCER/ LUKA TEKAN

BRADEN SCORE - Alat untuk mengkaji resiko terjadinya Pressure Ulcer / Luka Tekan
Resiko tinggi : Total skor < 11 Resiko rendah : Total Skor 15 - 16 pada usia dibawah 60 tahun
Resiko sedang : Total Skor 12 - 14 Total Skor 15 - 18 pada usia diatas 60 tahun
SKOR & DESKRIPSI
FAKTOR RESIKO
1 2 3 4
PERSEPSI Sama sekali terbatas Tidak Sangat terbatas Sedikit terbatas Berespon Tidak terganggu
SENSORI berespon terhadap rangsang Hanya berespon terhadap pada perintah verbal, tetapi Berespon penuh terhadap
Kemampuan nyeri rangsang nyeri tidak selalu perintah verbal
mengkomunikasikan
berespon terhadap
ketidaknyamanannya.
ketidaknyamanan

KELEMBABAN Lembab terus menerus Sering lembab Kadang-kadang lembab Jarang lembab
Derajat kulit yang Terdeteksi linen basah setiap Hampir membutuhkan Membutuhkan penggantian Kulit tampak kering ,
terpapar pada kali dibantu rubah posisi, penggantian linen 1-2 kali linen rata-rata 2-3 kali per penggantian linen cukup
Kulit sering terpapar dengan setiap shift hari dilakukan sesuai jadwal
kelembaban
urine, keringat, dll.

AKTIVITAS Baring Total Duduk di kursi Kadang-kadang Jalan Sering berjalan

Derajat aktivitas fisik Kemampuan sangat Mampu berjalan untuk jarak Dapat berjalan keluar
terbatas, tidak dapat pendek, aktifitas lebih kamar
menumpu BB sendiri dan banyak dilakukan di bed
masih perlu dibantu saat
mobilisasi

MOBILITAS Immobilitas Sangat terbatas Mampu Sedikit terbatas Tidak terbatas

Kemampuan untuk Sepenuhnya tidak dapat menggerakkan tubuh tapi Mampu menggerakkan Mampu merubah posisi
merubah posisi menggerakkan tubuh dan tidak mampu secara tubuh secara berkala tapi secara berkala tanpa
ekstremitas tanpa bantuan. berkala dan mandiri tidak optimal/ bermakna bantuan

NUTRISI Sangat Buruk Tidak Adekuat Adekuat Sangat Baik

Pola intake makanan Pasien puasa atau pasien Hanya menghabiskan 1/2 Mampu menghabiskan 3/4 Menghabiskan 1 porsi
dengan asupan cairan per porsi makan yang disajikan porsi makan , menggunakan makan yang disajikan
hari sangat kurang, jarang TPN/NGT yang
makan lebih dari 1/3 porsi komposisinya memenuhi 3/4
makan yang disajikan kebutuhan nutrisi

GESEKAN Bermasalah Potensial bermasalah Tidak bermasalah

Setiapkali mengangkat terjadi Dapat bergerak bebas tapi Bergerak di bed/ kursi tanpa
gesekan dengan sheet, tetap membutuhkan bantuan
pasien sering merosot dan bantuan minimal.
harus dibantu saat
memperbaiki posisi. Pasien
spastis dan kontraktur.