SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI

PENANGANAN TERAPI MUSIK

__________________________, telah dirujuk oleh __________________________ untuk

mendapatkan penanganan terapi musik yang dilakukan oleh Terapis _-
_____________________. Adapun penanganan terapi musik yang akan diberikan terdiri dari
2 (dua) kali sesi asesmen dan 10 (sepuluh) kali sesi terapi musik. Setiap pertemuan akan
dilaksanakan sekali seminggu selama ± 30 menit (sesi individual) atau ± 45 menit (sesi
kelompok).

Untuk memonitor perkembangan klien secara efektif, maka akan dilakukan sistem
pendokumentasian selama penanganan terapi musik. Pendokumentasian berupa laporan
tertulis, dimana identitas klien akan dikodekan, dan dalam bentuk rekaman audio/video.
Setiap informasi yang berkaitan dengan penanganan ini akan dijamin kerahasiaannya dan
hanya akan diketahui oleh tim terapi musik dari ______________. Apabila pada waktu
mendatang dokumentasi klien akan dipublikasikan kepada khalayak umum, maka pihak
universitas akan memberitahukan dan meminta persetujuan klien ataupun wali klien terlebih
dahulu.

Melalui surat ini, saya:

Nama Klien: ______________________________ No. Kontak: _______________________

Nama Orang Tua / Wali Klien*): ________________________________________________

Alamat: ____________________________________________________________________

Menyatakan bahwa semua bagian dari proses penanganan terapi musik yang akan dijalani
telah dijelaskan kepada saya. Seluruh pertanyaan saya mengenai proses terapi musik ini telah
terjawab. Dengan menandatangani surat ini, saya setuju untuk mengikuti penanganan terapi
musik yang akan dilakukan oleh Terapis __________________

Tempat / Tanggal: ______________________________

Tandatangan:

_______________________ ________________________
Klien / Orang Tua / Wali Terapis Musik