CASE BASED DISCUSSION

RETENSIO PLASENTA
Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi Persyaratan Program Pendidikan
Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan
Di Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soewondo Kendal

Disusun oleh:
Billy Serata Soenoe
30101407153

Pembimbing:

dr. Nurzarit Aya Sofia, Sp.OG

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 BAB I
STATUS PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.H.SOEWONDO KENDAL

Nama Mahasiswa : Billy Serata Soenoe

NIM : 30101407153

Pembimbing : dr. Nurzarit Aya Sofia, Sp.OG

Tanggal : 14 Juli 2019

A. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Usia : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Nama suami : Tn. J
Pendidikan : SMA
Alamat : Kalirejo, Kendal
No CM : 5837xx
Ruang : Mawar
Tanggal masuk : 14 juli 2019

B. ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis dengan pasien pada tanggal 14 juli 2019 pukul 18.35
di IGD dr. H. Soewondo Kendal.
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan keluarnya darah terus menerus post partum jam
15.30
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien PIA0 usia 24 tahun post partum jam 15.30 rujukan dari
puskesmas kangkung datang ke IGD dr. H. Soewondo Kendal pukul
18.35 WIB dengan keluhan keluar darah terus menerus dari jalan lahir
post partus spontan 15.30, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
3. Riwayat Haid
 Menarche : 11 tahun
 Siklus : teratur (28 hari)
 Lama haid : 7-8 hari
 Dismenore : disangkal
 HPHT : 07 -10-2019
 HPL : 14-07-2019
4. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pertama kali dengan suami sekarang.
5. Riwayat Obstetri
 P1A0
 G1 : Laki-laki, 2850gram, sehat, lahir di puskesmas

6. Riwayat ANC
Rutin melakukan ANC tiap bulanya
7. Riwayat KB
Pasien tidak menggunakan KB.
8. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayaat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat penyakit paru : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 9. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit paru : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal

10. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga dan pekerjaan suami adalah swasta.
Pasien menggunakan JKN Non PBI. Riwayat ekonomi cukup. Pasien
tidak merokok maupun minum alkohol, kebutuhan gizi tercukupi.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 86x/menit
 RR : 24x/menit
 Suhu : 36,6◦C
 TB : 158 cm
2. Status Internus
a. Kepala : mesocephal
b. Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-)
c. Telinga : discharge (-)
d. Hidung : simetris, nafas cuping hidung(-), epistaksis
(-), discharge (-), septum deviasi (-)
e. Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa
hiperemis (-)
f. Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan
(-)
g. Leher :simetris, pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
h. Kulit : pucat (-), turgor baik
i. Mammae : Simetris, benjolan abnormal (-/-),
hiperpigmentasi (+)
j. Jantung :
o Inpeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : Redup
o Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara
tambahan (-)
k. Paru :
o Inspeksi : Hemithorax dekstra dan sinistra simetris
o Palpasi : stem fremitus +/+, nyeri tekan (-)
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)
l. Abdomen :
o Inspeksi : perut tampak cembung, striae gravidarum (+),
linea nigra (+), bekas operasi (-)
o Auskultasi : bising usus (+), DJJ (-)
o Perkusi : timpani (+), pekak sisi (-)
o Palpasi : TFU (-), kontraksi uterus (-), nyeri tekan(-)
o
m. Ekstremitas :
o Oedem (-/-) (-/-)
o Sianosis (-/-) (-/-)
 o Akral dingin (-/-) (-/-)
o Capillary refill <2s <2s

D. STATUS OBSTETRI
1. Abdomen
o Inspeksi : perut tampak cembung, striae gravidarum (+), linea nigra (+),
bekas operasi (-)
o Auskultasi : bising usus (+), DJJ (-)
o Perkusi : timpani (+), pekak sisi (-)
o Palpasi : TFU (-), kontraksi uterus (-), nyeri tekan(-)

2. Genitalia
 Eksterna
o Labia mayor= massa (-), nyeri (-), hangat (-)
o PPV (+)
o OUE : discharge (-)
o Vaginal discharge : discharge (-), fluxus (+), fluor (-)
o Interna
o VT : pembukaan cervix +/- 3 cm, nyeri (+)
o Inspekulo : tidak dilakukan pemeriksaan
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
04/07/2019 Satuan Nilai
Normal
Hemoglobin 7,4 (L) gr/dL 11,5 – 16,5

Hematokrit 22,2 % 35 – 49

Leukosit 11,8 (H) 3

10 /µL 4,0 – 10,0

Trombosit 189 3
10 /µL 150 – 500

F. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien yang datang ke IGD dr. H. Soewondo Kendal,
Pasien PIA0 usia 24 tahun post partum jam 15.30 rujukan dari puskesmas
kangkung datang ke IGD dr. H. Soewondo Kendal pukul 18.35 WIB dengan
keluhan keluar darah terus menerus dari jalan lahir post partus spontan
15.30, BAB dan BAK tidak ada keluhan.. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit DM, hipertensi, asma, penyakit jantung, paru dan alergi
disangkal. Pasien datang dengan suaminya dengan menggunakan BPJS non
PBI

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 86x/menit
 RR : 24x/menit
 Suhu : 36,6◦C
 TB : 160 cm
Status Internus : dalam batas normal
Status Obstetri :
Abdomen
o Inspeksi : perut tampak cembung, striae gravidarum (+), linea nigra (+),
bekas operasi (-)
o Auskultasi : bising usus (+), DJJ (-)
o Perkusi : timpani (+), pekak sisi (-)
o Palpasi : TFU (-), kontraksi uterus (-), nyeri tekan(-)

3. Genitalia
 Eksterna
o Labia mayor= massa (-), nyeri (-), hangat (-)
o PPV (+)
 o OUE : discharge (-)
o Vaginal discharge : discharge (-), fluxus (+), fluor (-)
o Interna
o VT : pembukaan cervix +/- 3 cm, nyeri (+)
o Inspekulo : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan penunjang :
04/07/2019 Satuan Nilai
Normal
Hemoglobin 7,4 (L) gr/dL 11,5 – 16,5

Hematokrit 22,2 % 35 – 49

Leukosit 11,8 (H) 3

10 /µL 4,0 – 10,0

Trombosit 189 3
10 /µL 150 – 500

G. DIAGNOSIS KERJA
Ny. S P1A0 usia 24 tahun dengan retensio plasenta
H. TATA LAKSANA
 Rawat inap
 Terapi :
o Infus RL 20tpm
o Pengawasan : KU, vital sign, DJJ
o Dilakukan manual plasenta dan explorasi jalan lahir
I. EDUKASI
 Rawat inap dan tirah baring
 Memberikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi ibu
dan janin bahwa akan dilakukan pengawasan persalinan
 FOLLOW UP

S O A P

14 asien datang KU : pucat, tampak P1A0  Manual

dengan
JUli dari IGD kesakitan plasenta 
retensio
2019 dengan Kesadaran : keluar
plasenta
keluhan composmentis plasenta
Pukul
keluar TD: 110/70 mmHg, utuh
22.30
banyak darah N:80x/menit,  Hecting

RR:20x/menit,suhu: perineum

36,5°C (+)

Ppv (+)  Inf. RL 20

HB=7,9 tpm

 Inf kolf 1

15 Pasien KU : baik P1A0 dengan  Inf. RL 20

Juli mengeluhkan Kesadaran : postmanual tpm

2019 nyeri bekas composmentis plasenta  Inf kolf 1

jahtan TD: 120/80 mmHg,  Po:

Pukul
N:84x/menit, amoxicillin
08.00
RR:18x/menit,suhu: 3x1

36,4°C

PPV(+)
  Asam

mefenamat

3x1

15 Pasien KU : baik P1A0 dengan  Inf. RL 20

Juli mengeluhkan Kesadaran : postmanual tpm

2019 nyeri bekas composmentis plasenta  Po:

jahtan TD: 120/80 mmHg, amoxicillin

Pukul
N:84x/menit, 3x1
15.00
RR:18x/menit,suhu: Asam

36,4°C mefenamat

PPV (+) 3x1