No.

RM : ………………………………………………
PENGKAJIAN AWAL Nama : ………………………………………………
KEPERAWATAN
Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )
RAWAT JALAN

Pengkajian : Tanggal ……………………….. Jam : …………….

Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Pengkajiaan diperoleh dari :  Pasien sendiri  …………………., hubungan dengan pasien ………………
1. RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI-SPRITUAL-BUDAYA
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha  Khong Hu Cu
Nilai-nilai yang diyakini :  Pantangan ……………………………………………………………..
 Tradisi …………………………………………………………………
Pendidikan :  Tidak ada  SD  SMP  SMA  Perguruan Tinggi
Pekerjaan :  Tidak bekerja  PNS  TNI/POLRI  Swasta  Lain-lain

Kewarganegaraan :  WNI  WNA

2. PEMERIKSAAN FISIK
TD : …..… mmHg, Suhu : …..… 0C, P : ….…. x/mnt, Nadi : ….... x/ mnt, BB : …… Kg, TB : ….… cm
Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolent  Soporocoma  Koma
Nyeri / Tidak nyaman :  Ya  Tidak  Nyeri di …………..….. Score ………………

SKRINING NYERI :
 Tidak ada  Nyeri Kronis  Nyeri Akut
Skala nyeri : …………. Lokasi : ……………….
Durasi : ……………… Frekuensi : ……………….
Nyeri hilang, bila :
 Minum obat  Mendengar music
 Istirahat  Merubah posisi
 Lain-lain, sebutkan …………………………………….
Diberitahukan ke dokter :
3. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH  Ya, pukul …………  Tidak
Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.
Apakah pasien tampak tidak seimbang ?  Ya  Tidak
Apakah pasien jalan menggunakan alat bantu ?  Ya  Tidak
Apakah pasien memegang pinggiran kursi, meja, benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Ya  Tidak
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a tau b)
Diberitahukan ke dokter  Ya, pukul …………  Tidak
4. RIWAYAT KESEHATAN
Operasi yang pernah dialami : Jenis …………………. kapan …… Komplikasi yang ada …………………
Riwayat penyakit dalam keluarga saat ini ………………………………………………………………………
Ketergantungan terhadap :  Tidak  Ya
Jika Ya :  Obat-obatan  Rokok  Alkohol  ………………………………………….
Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) :  Tidak  Ya
Riwayat alergi :  Tidak  Ya, ………………………………………………………………………….

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara :  Normal  Gangguan bicara, Jelaskan ……………………………………………………….
Perlu penterjemah :  Tidak  Ya, Bahasa ……………….. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Hambatan belajar :  Tidak  Ya, …………………………………………………………
Tingkat pendidikan :  TK  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lain-lain …………..
RM 012/II/2017/REV
6. STATUS FUNGSIONAL
a) Sensorik
 Penglihatan  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa kontak
 Penciuman  Normal  Tidak
 Pendengaran  Normal  Tuli Kanan/Kiri  Alat bantu dengar kanan/kiri
b) Kognitif
 Orientasi penuh  Pelupa
 Bingung  Tidak dapat dimengerti
c) Motorik
 Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Dengan bantuan
 Berjalan :  Tidak ada kesulitan  Perlu Bantuan
 Sering jatuh  Kelumpuhan

7. RESIKO CEDERA / JATUH :  Ya  Tidak Jika ya,  Rendah  Tinggi

KEBUTUHAN EDUKASI :
Apakah dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak ( Sebutkan :...........................................................................)
Apakah pasien memerlukan edukasi :  Ya  Tidak

MASALAH KEPERAWATAN & RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN : MASALAH KEPERAWATAN :

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

Tanggal, ……………………… pukul ………

Perawat yang mengkaji

( …....................…..............……………..…… )
Nama lengkap perawat yang melakukan pengkajian