Anda di halaman 1dari 5

Lampiran surat nomor: 552 / 1200 – C 27 Agustus 2019

Perihal : Edaran Kursus Pelatih Pembina Pramuka Tingkat Dasar (KPD)

PERSYARATAN DAN PERLENGKAPAN KURSUS

A. Persyaratan
1. Belum pernah mengikuti kegiatan KPD/kursus yang setara dan berusia 35-60 tahun.
2. Mengisi biodata peserta dan lembar identifikasi kemampuan calon peserta.
3. Pembina di gugusdepan yang telah dinyatakan lulus KML.
4. Telah mengikuti kegiatan Narakarya Lanjutan yang diselenggarakan oleh Kwartir
cabangnya yang dibuktikan dengan Surat Keterangan telah menyelesaikan
Narakarya Lanjutan.
5. Mempunyai lisensi membina dibuktikan dengan Surat Hak Bina (SHB).
6. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter.
7. Membawa surat keterangan sebagai pembina dari Ka. Gudep/Ka. Mabigus.
8. Membawa surat rekomendasi dari kwartir cabang.
9. Membuat surat pernyataan kesediaan mengikuti seluruh proses KPD hingga
selesai.
10. Bersedia membayar kontribusi kegiatan sebesar Rp. 350.000/orang bagi peserta
kuota cabang dan Rp. 1.750.000,00/orang bagi peserta di luar kuota cabang.
11. Membuat karya tulis/makalah best practice, judul bebas sesuai dengan
golongannya disertai dengan media presentasi.
12. Membawa peralatan yang diperlukan.

B. Daftar Berkas yang Perlu diunggah dan dibawa


Perlu di
No. Berkas Persyaratan
Unggah Bawa
1. Scan Ijazah KML  
2. Scan Surat Keterangan telah menyelesaikan Narakarya  
Lanjutan dari kwartir cabang
3. Scan Surat Hak Bina (SHB) yang masih berlaku  
4. Scan surat keterangan sehat dari dokter  
5. Scan surat keterangan aktif / sebagai pembina dari Ka.  
Gudep/Ka. Mabigus
6. Scan surat rekomendasi dari kwartir cabang  
7. Scan surat pernyataan kesediaan mengikuti seluruh  
proses KPD hingga selesai
8. Scan Bukti transfer kontribusi kegiatan  
9. Karya tulis/makalah best practice Kepramukaan  
10. Scan biodata peserta  
11. Scan lembar identifikasi kemampuan calon peserta  
C. Perlengkapan Kursus
1. Membawa seragam Pramuka lengkap.
2. Membawa komputer jinjing dan rol kabel
3. Membawa pakaian ganti dan pakaian resmi/hem berdasi (untuk putra) dengan
atasan berwarna cerah dan bawahan berwarna gelap dengan bahan non jeans
(untuk putra dan putri).
4. Perlengkapan ibadah.
5. Pakaian lapangan dan pakaian olahraga.
6. Obat-obatan pribadi.
7. Sepatu lapangan/olahraga.
8. Kantong tidur / sleeping bag.
9. Alat keterampilan kepramukaan (kompas bidik, peluit, tali putih, senter, ponco).
10. Membawa pakaian batik dan perlengkapan pribadi lainnya yang diperlukan.
BIODATA PESERTA
KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKA TINGKAT DASAR (KPD)
TAHUN 2019

Kwartir Cabang :
Nama Lengkap : L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Pendidikan Terakhir : SMA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3 (lingkari salah satu)


Agama : Golongan Darah :
No. Telp. : No. HP :
Surat Elektronik :
Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm
Pekerjaan :
Penyakit Khusus :
Obat Khusus :
Gugusdepan : NTA :
Pangkalan :
Alamat Pangkalan :

Jabatan di Gudep :
Jabatan di Kwartir :
Golongan Kemahiran :
Ukuran Kaos : L / XL / XXL / Lainnya ............. (lingkari salah satu)
RIWAYAT PENDIDIKAN / PELATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat
1. Kursus Mahir Dasar (KMD)
2. Kursus Mahir Lanjutan (KML)
3.
4.

Yogyakarta, ...................................................2019

Peserta

(......................................................)
FORM KESANGGUPAN MENGIKUTI KPD TAHUN 2019 SECARA PENUH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ................................................................................ (L/P)


Kwartir Cabang : ......................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................
......................................................................................................
Telepon : ......................................................................................................
Surat Elektronik : ......................................................................................................
Lulus KML Tahun : .......................... di : .....................................................................

dengan ini menyatakan:


1. Bersedia mengikuti secara penuh Kursus Pelatih Pembina Pramuka Tingkat Dasar (KPD)
dan akan mengembangkannya di Kwartir Cabang, serta akan hadir pada tanggal 28
September s.d. 3 Oktober 2019..
2. Memenuhi dan membawa semua persyaratan Kursus Pelatih Pembina Pramuka Tingkat
Dasar (KPD) sesuai dengan ketentuan.
3. Mematuhi semua ketentuan Kursus Pelatih Pembina Pramuka Tingkat Dasar (KPD) yang
ditetapkan Kwartir Nasional.
4. Bersedia menerima semua resiko yang diakibatkan oleh karena tidak menepati
kesanggupan yang ditandatangani.

...................................., ......... September 2019

Mengetahui,
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
..................................................
Calon Peserta,
.....................................,

(...................................................................) (...................................................................)
cap, tanda tangan, dan nama terang tanda tangan dan nama terang

LEMBAR IDENTIFIKASI KEMAMPUAN CALON PESERTA

Kwartir Cabang :
Nama Lengkap : L/P

Berilah tanda silang (x) pada kolom yang sesuai.


No. Uraian Sangat Baik Baik Cukup Kurang
1. Kepribadian
2. Performance
3. Integritas
4. Kepemimpinan
5. Kerjasama
6. Manajerial
7. Kreativitas
8. Kemandirian
9. Inisiatif

...................................., ......... September 2019

Mengetahui,
Kepala Pusdiklatcab

....................................., Calon Peserta,

(...................................................................) (...................................................................)
tanda tangan dan nama terang tanda tangan dan nama terang