KARTU Tik

1. a. Nama :
b. Alias :

2. a. Tgl. No. KTP : PHOTO

b. Tgl. / No. Pasport :

3. A g a m a :

4. a. Tgl. Lahir/Umur :
b. Tempat Lahir :

5. Alamat : 6. Perubahan Alamat :

7. Kedudukan dalam keluarga : 8. a. Nama Bapak Kandung :

Nama Ibu Kandung :
b. Alamat :

9. Pekerjaan :

10. a. Nama Istri/Suami : Umur : Th 11. Sanak/saudara yang menjadi

Tanggungan :
b. Nama Bapak Istri/Suami : Umur : Th
c. Nama Ibu Istri/Suami : Umur : Th
Alamat :
d. Alamat :

12. Anak-anak Nama Umur :

Nama Umur : 4. : Th
1. : Th 5. : Th
2. : Th 6. : Th
3. : Th 7. : Th
13. Ciri-ciri badan :
1. Rambut : 3. Kulit : 5. Tanda Istimewa :
2. Muka : 4. Tinggi badan : Cm

14. Rumus Sidik Jari :

15. Riwayat Sekolah Tahun Lulus
1. :
2. :
3. :
4. :

16. Kesenangan/Kegemaran/ Diisi menurut keadaan

Hobby :
Tgl. :
17. Catatan Kriminal yang ada : Kepala Kepolisian…………………………….

18. Data/Keterangan-keterangan lain :