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  • Orden No 31-11627702

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    eliana londoño
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    El documento es una orden de cobro para una consulta de ortopedia infantil. Contiene información sobre el paciente como su nombre, edad, número de identificación y datos del plan de salud. También incluye detalles de la cita médica programada como la fecha, hora y médico tratante. El prestador de salud debe ingresar la fecha de atención para poder realizar el cobro de acuerdo con el valor establecido en la orden.

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    El documento es una orden de cobro para una consulta de ortopedia infantil. Contiene información sobre el paciente como su nombre, edad, número de identificación y datos del plan de salud. También incluye detalles de la cita médica programada como la fecha, hora y médico tratante. El prestador de salud debe ingresar la fecha de atención para poder realizar el cobro de acuerdo con el valor establecido en la orden.

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: CIS COMFAMA ARANJUEZ-MEDELLIN Orden No.: 31-11627702


    Fecha de Expedición: 2019/01/03 Hora: 14:58:44
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000031001162770200008(92)008000001020308699(93)20191229

    TI 1020308699 SANTIAGO REGINO CANTERO BENEFICIARIO Edad: 8 años


    Fecha N: 2010/12/28 Semanas Cotizadas: 64 Plan: POS CIS COMFAMA ARANJUEZ
    Tel: Tel Contacto: 0 Celular: 3217160822 Correo:

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    FUNDACION CLINICA NOEL NIT 890901825 CH: 050010581602
    Dirección: CL 14 # 43 B - 146 POBLADO MANILA Datos de Contacto: 604 09 49

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: A Tipo de convenio: SUCITA
    Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
    Porcentaje de Copago: Valor: 3,200 Tope Máximo:
    Cobrado en: PRESTADOR

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    501701 501701 501701 CONSULTA ORTOPEDIA INFANTIL Z718 1

    OBSERVACIONES

    DATOS CITA:
    Fecha: 2019/03/19
    Hora: 10:20
    Médico Tratante:CLARA INES TRUJILLO GONZALEZ
    Dirección:CALLE 14 # 43 B - 146 POBLADO MANILA
    Teléfono:604 09 49

    SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2019/12/29. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    INTERNET
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    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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