MUARA BELITI,

KEPADA
PERIHAL : MOHON UNTUK DIANGKAT YTH. BUPATI MUSI RAWAS
MENJADI PPPK DI LINGKUNGAN DI –
PEMERINTAH KAB. MUSI RAWAS MUARA BELITI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
ALAMAT :
NO TELP / HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA DAPAT

DIANGKAT MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA KABUPATEN
MUSI RAWAS.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI DILAMPIRKAN :

1. FOTOCOPY IJAZAH/STTB DAN TRANSKRIP NILAI YANG DILEGALISASI OLEH PEJABAT
YANG BERWENANG
2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
3. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
4. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
5. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, OBAT
BERBAHAYA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA (NAFZA)
6. SURAT PERNYATAAN (SESUAI ANAK LAMPIRAN IV PERATURAN BKN NOMOR 1 TAHUN
2019)
7. FOTOCOPI KEPUTUSAN PENGANGKATAN/PENUGASAN SEBAGAI TENAGA
HONORER/THL TBPP YANG DILEGALISASI
8. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR

DEMIKIAN PERMOHONAN SAYA, KIRANYA BAPAK BERKENAN

MEMPERTIMBANGKANNYA, TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
PELAMAR

(……………........…............)
*) Lamaran ditulis tangan dengan huruf capital/balok menggunakan tinta warna hitam ditandatangani diatas
MATERAI 6000 dibuat rangkap 2 (dua)