Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap :
Asal Universitas :
NIK :
Telepon :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama Lengkap :
Asal Universitas : Universitas Pelita Harapan
NIK :
Telepon :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk MENGAMBIL SURAT TANDA


REGISTRASI DOKTER milik PIHAK PERTAMA, di Konsil Kedokteran Indonesia untuk
digunakan sesuai keperluan PIHAK PERTAMA.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, xx September 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

XXXXXXXXXXXXXXXXX

Anda mungkin juga menyukai