LAPORAN PRAKTIKUM

EVIDENCE BASED MECIDINE (EBM)

OLEH:
Abiyyi Pratama HW
1658011026
Tutorial 18

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
1. HARM
SKENARIO
Seorang pasien Tn, Z, laki laki 76 tahun dengan riwayat alzheimer telah menjalani
pengobatan jangka panjang (long term care facility) sejak 1 tahun yang lalu karena
keluarganya tidak lagi mampu merawat karena agitasi dan wandering. Tn. Z diberikan
antipsychotics untuk mengontrol perilakunya. Putrinya berharap obat ini dapat menurunkan
agitasinya, dan di sisi lain putrinya juga prihatin tentang potensi efek sampingnya, karena
baru baru ini ia membaca di internet bahwa antipsychotics dapat menimbulkan bahaya. Ia
tahu bahwa ayahnya sudah mengkonsumsi risperidone dan haloperidol selama lebih dari 1
tahun. Tn Z diberi risperidone 2x sehari dan haloperidol bila diperlukan. Tn Z mempunyai
stable angina, dan dalam kondisi baik.

FORMULATION OF ANSWERABLE Apakah pada pasien penderita Alzheimer

QUESTION dengan angina stable pemberian obat
risperidone dan haloperidon dapat
meningkatkan resiko kematian dan dapat
menurunkan agitasi dari penyakit yang di
derita?
P I C O ANALYSIS P : pasien dengan angina stabil, dementia
dan Alzheimer
I : risperidone dan haloperidone
C : antipsikotik lainnya
O : menurunkan resiko kematian
LITERATURE SEARCHING Pilih search engine : PUBMED
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)
Setelah dibuka di website PUBMED,
kemudian cari artikel yang berhubungan
dengan PICO yang sudah dibuat sesuai
skenario
Keyword : dementia or Alzheimer AND
Antipsychotic Agents AND "Risk of death"
PROSES ELIMINASI Pertama ,didapatkan 45 artikel
Kemudian, dieliminasi dengan ‘best match’
didapatkan 24 artikel
Dieliminasi dengan ‘full free text’
didapatkan 9 artikel
Dieliminasi dengan ‘5 years’ didapatkan 2
artikel dan dipilih
JUDUL ARTIKEL; JENIS Antipsychotics, other psychotropics, and
PENELITIAN; DOMAIN the risk of death in patients with dementia:
number needed to harm.
CRITICAL APPRAISAL

Citation: Maust DT, Kim HM, Seyfried LS, et al. Antipsychotics, Other
Psychotropics, and the Risk of Death in Patients With Dementia: Number
Needed to Harm. JAMA Psychiatry. 2015;72(5):438–445.
Are the results of this harm study valid?
Were there clearly defined groups of
patients, similar in all important ways other
than exposure to the treatment or other
cause?
Were treatments/exposures and clinical
outcomes measured in the same ways in both dapat diukur dengan menggunakan
groups (was the assessment of outcomes
either objective or blinded to exposure)?
Was the follow-up of study patients
complete and long enough?
Do the results satisfy some “diagnostic tests for causation”?
Is it clear that the exposure preceded the
onset of the outcome?
Is there a dose-response gradient?
Is there positive evidence from a
“dechallenge-rechallenge” study?
Ya, pada penelitian ini dilakukan
 Pada kelompok sasaran lansia
diatas 65 tahun dengan dementia
tanpa konsumsi obat antipsikotik,
antidepresan dan antikonvulsan
selama 6 bulan terakhir ,
dikelompokkan tidak secara acak
 Pada kelompok matching sebagai
kelompok case control dengan
usia 65 tahun dengan dementia
dikelompokkan secara acak
Dampak klinis dari penelitian ini
Charlson Comn orbidity Index score
Teknik Blind tidak digunakan dalam
penelitian ini
Follow up pasien selama 180 hari
Partisipan dengan jumlah 90.786
pasien dengan dementia
Diberikan antipsikotik dengan 46.008
pasien
Penelitian berlangsung mulai dari 1
oktober 1998 sampai agustus 2014
Ya, data kematian 180 hari dari
paparan didapatkan dari data
pemerintah US National Death Index
Ya, terdapat perbedaan dosis
menimbulkan perbedaan hasil akhir.
Apabila dosis rendah yang diberikan
tidak menimbulkan efek sama sekali
tetapi apabila ada pertambahan dosis
maka dapat meningkatkan resiko
kematian
Tidak ada, karena penelitian ini
berusa penilitian yang bersifat cohort
retrospective
 Is the association consistent from study to
study?
Does the association make biological sense?
Ya, sudah ada penelitian yang
menunjukan bahwa hasil yang sama
berupa peningkatan angka kematian
yang dijelaskan dalam meta analisis
RCT oleh Schneider et al
Ya terdapat efek samping apabila di
berikan penggunaan obat antipsikotik
pada kognitiv dan jantung

Are the valid results from this harm study important?

Adverse outcome
Present (case) Absent (control)
Totals
Yes 398 1523 1921
(cohort)
No 162 1759 1921
Exposed to
(cohort)
the treatment
Totals 560 3282 3842

In a randomised trial or cohort study: relative risk = RR = {398/1921)}/{162/(1921)}

= 2,464

Should these valid, potentially important results change the treatment of your
patient?

Is your patient so different from those in Tidak, pasien usia lanjut ( >65 tahun)
the study that its results don’t apply? dengan demensia
What are your patient’s risks of the Pada artikel tersebut sudah terdapat angka
adverse event? NNH dengan nilai sebagai berikut
To calculate the NNH (number of patients
you need to treat to harm one of them) for Haloperidol = 26
any odds ratio (OR) and your patient’s Olanzapine = 40
expected event rate for this adverse event Quetiapine = 50
if they were not exposed to this treatment Risperidone = 27
(PEER):
PEER(OR  1)  1
NNH 
PEER(OR  1)  (1  PEER)
What are your patient’s preferences, Agar dapat menurunkan agitasi dan dapat
concerns and expectations from this menurunkan resiko kematian
treatment?
What alternative treatments are available? Ada, kita dapat memberikan Olanzapine,
quetiapine dan Risperidone,
APPLICABILITY Ya, karena pada artikel dan pasien sudah
sesuai karakteristiknya dan ada kaitannya
dengan usia >65 tahun dengan dementia,
jadi artikel ini dapat di aplikasikan dan
dapat sebagai dasar ilmiah apabila akan
diberikan kepada pasien
EVALUATION Ada beberapa langkah yang sudah mengerti
tentang pencarian EBM ini tetapi saya harus
tetap belajar kembali untuk bisa menggali
lebih dalam lagi dan lebih mendetail tentang
EBM agar dapat dipergunakan untuk
kedepannya apabila menghadapi suatu kasus
penyakit

2. THERAPY
Skenario

Laki-Laki 40 tahun dengan demam 3 hari, kaku kuduk, sakit kepala, pusing, nyeri menelan,
berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang pasien didiagnosis dengan Meningitis
Bakterial Akut.
FORMULATION OF ANSWERABLE Apakah pemberian steroid dapat
QUESTION menurunkan risiko keluaran klinis yang
buruk?
P I C O ANALYSIS P = Pasien dengan meningitis bacterial akut
I = Pemberian steroid
C= -
O= Risiko keluaran klinis yang buruk
LITERATURE SEARCHING Pilih search engine : PUBMED
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)
Setelah dibuka di website PUBMED,
kemudian cari artikel yang berhubungan
dengan PICO yang sudah dibuat sesuai
skenario
Keyword : meningitis AND steroid AND
adult AND "treatment outcome"
PROSES ELIMINASI Di dapatkan 255 artikel
Di dapatkan 164 artikel setelah di filter
adult
Di dapatkan 24 artikel setelah di klik “best
match”
Didapatkan 22 artikel setelah di filter
“randomized controlled trials “
 Didapatkan 8 artikel setelah di filter dengan
“Free full text” dan dipilih yang sesuai
skenario

JUDUL ARTIKEL; JENIS Dexamethasone in Adult with Bacterial

PENELITIAN; DOMAIN
Meningitis
Jenis penelitian : RCT
Domain : Therapy

CRITICAL APPRAISAL

 CER  (1  CER)   EER  (1  EER)   0.96  0.904   0.028  0.972 

 1.96       1.96     2.4%
 # ofControlPts   # ofExperPts   730   711 

Citation:
Gans, JD, Van De Beek D: Dexamethasone in Adults with bacterial meningitis: study
investigator. The New England Journal of Medicine. 2002;347(20):1549-56. doi:
10.1056/NEJMoa021334

Are the results of this single preventive or therapeutic trial valid?

Was the assignment of patients to Ya . Karena pemilihan pada pasien di

treatments randomised?
Was the randomisation list concealed?
Was follow-up of patients sufficiently
long and complete?
setiap rumah sakit dengan mengambil
sampel penelitian dari nomor secara
acak . List sampel disembunyikan oleh
investigator kecuali dalam keadaan
darurat
Ya. Penelitian dilaksanakan selama 8
minggu. Pasien yang diberikan
deksametason dengan rincian : 157
pasien (3 pasien tidak follow up, 11
pasien meninggal, 143 pasien mengikuti
selama 8 minggu) . Kemudian, Pasien
yang diberikan placebo dengan rincian :

Were all patients analysed in the groups to Ya, karena perhitungan ukuran sampel
which they were randomised?
Were patients and clinicians kept “blind”
to treatment?
Were the groups treated equally, apart
from the experimental treatment?
Were the groups similar at the start of the
trial?
144 pasien (4 pasien tidak follow up, 21
pasien meninggal, 119 pasien mengikuti
selama 8 minggu)
dengan tes dua sisi, tingkat alpha 0,05,
dan kekuatan 80 persen, analisis yang
diperlukan 150 pasien per kelompok.
Analisis hasil dilakukan dengan cara
intention-to-treat dengan penggunaan
prosedur pengamatan-perlakuan dan
seterusnya(observation-carried-forward
procedure).
Ya . Penelitian ini menggunakan double
blind yang maksudny adalah dokter dan
pasien tidak mengetahui pengobatan
yang diberikan
Ya.Pada awalnya pasien diobati dengan
antibiotik amoksisilin (2 g diberikan
intravena setiap empat jam) selama 7
sampai 10 hari,semua tergantung pada
faktor penyebab meningitis dan respon
klinis
Ya. Pada karakteristik klinis meningitis
dan hasil tes laboratorium pada
deksametason dan kelompok placebo
adalah serupa, meskipun kelompok
deksametason memiliki persentase yang
lebih tinggi, yaitu memiliki kejang.
Are the valid results of this randomised trial important?

SAMPLE CALCULATIONS
Occurrence of diabetic Relative risk Absolute risk Number
neuropathy at 5 years among reduction reduction needed to
insulin-dependent diabetics in (RRR) (ARR) treat (NNT)
the DCCT trial
Usual insulin Intensive insulin
regimen regimen
control event experimental
CER – EER CER-EER 1/ARR
rate (CER) event rate (EER) CER

9.6% 2.8% 9.6% - 2.8% 9.6% - 2.8% 1/6.8%

9.6% = 6.8% = 15 patients
= 71%

95% CI * 4.4% to 9.2% 11 to 23

* 95% confidence interval (CI) on an NNT = 1/(limits on the CI of its ARR) =

YOUR CALCULATIONS
Relative risk Absolute risk Number
reduction reduction needed to
(RRR) (ARR) treat (NNT)
CER EER CER – EER CER-EER 1/ARR
CER
25% 15% 25%-15% : 25%-15% = 1/10% = 10
25% = 40% 10% pasien
95% CI  1% to 19 % 5 to 100
Can you apply this valid, important evidence about therapy in caring for your
patient?
Do these results apply to your patient?
Is your patient so different from those in Tidak
the study that its results cannot apply?

Is the treatment feasible in your setting? Ya

What are your patient’s potential benefits and harms from the therapy?
Method I: f Risk of the outcome in your patient, relative to

patients in the trial.

Expressed as a decimal: 1,5

NNT/f = 10 / 1,5 = 7
(NNT for patients like yours)
Method II: 1/(PEER x RRR) Your patient’s expected event rate if they

received the control treatment (PEER)

= 30 %

1/(PEERxRRR) = 1/0,3 x 0,4 = 8

(NNT for patients like yours)

Are your patient’s values and preferences satisfied by the regimen and its consequences?

Do your patient and you have a clear Ya

assessment of their values and preferences?

Are they met by this regimen and its Ya

consequences?

APPLICABILITY Setelah dilakukan penelitian dan hasil

pencarian evidence, maka artikel ini dapat
di aplikasikan kepada pasien karena sudah
 memenuhi kriteria penyakit yang ada dan
adapun karena desain penelitian ini adalah
RCT dan juga karakteristik pasiennya sama
EVALUATION Ada beberapa langkah yang sudah mengerti
tentang pencarian EBM ini tetapi saya harus
tetap belajar kembali untuk bisa menggali
lebih dalam lagi dan lebih mendetail tentang
EBM agar dapat dipergunakan untuk
kedepannya apabila menghadapi suatu kasus
penyakit