PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR MONITORING HARIAN

PASIEN ANAK

Lembar depan

1. Lembar monitoring harian, diisi oleh perawat penanggung jawab atau perawat asosiet (PA)

2. Kolom identitas pasien

 Nama, diisi dengan huruf cetak sesuai nama pasien yang tertulis dari pendaftaran

 Jenis kelamin, diisi dengan “ L” untuk jenis kelamin klien laki-laki dan “ P” untuk jenis kelamin klien perempuan

 Umur, diisi dengan usia klien saat itu

 No. RM, diisi dengan nomor rekam medik klien

 Kamar / kelas, diisi dengan kamar dan kelas tempat perawatan klien

 BB, diisi dengan BB pada saat klien masuk

 Tanggal masuk, diisi dengan tanggal, bulan dan tahun masuk rumah sakit

3. Kolom tanggal, diisi dengan tanggal, bulan, tahun dirawat diisi secara berurutan sejak pasien masuk dirawat (contoh:
1-8-2009, 2-8-2009, 3-8-2009, dst )

4. Hari rawat, diisi dengan angka latin secara berurut sejak pasien masuk dirawat (contoh: 1, 2, 3, .......dst)

5. Kolom Berat Badan diisi setiap hari dalam satuan GRAM sesuai dengan tanggal penimbangan

6. Kolom observasi tanda vital ( grafik), terdiri dari :

Hasil pemeriksaan TTV dalam setiap waktunya dihubungkan dengan garis sehingga membentuk grafik

 Kolom “ TD “ , diisi dengan hasil pemeriksaan tekanan darah menggunakan tinta hitam dengan tanda “ v “ untuk
nilai sistolik dan tanda “ ^ “ untuk nilai diastolik
 Kolom “ HR “ , diisi dengan hasil pemeriksaan frekuensi nadi menggunakan tinta merah dengan tanda bulat kecil
 Kolom “ S “ , diisi dengan hasil pemeriksaan suhu tubuh menggunakan tinta hijau dengan tanda bulat kecil
 Kolom “ RR “ , diisi dengan hasil pemeriksaan frekuensi respirasi menggunakan tinta biru dengan tanda bulat kecil

6. Jenis diet, diisi dengan jenis diet yang diresepkan dan boleh ditulis dengan singkatan yang baku, bila minum ASI
dapat dituliskan ASI ADLIB/ASI EKSKLUSIF ( bila bayi minum ASI saja sesuai keinginan bayi/adlib ), ASI/PASI adlib (bila
minum ASI/formula sesuai keinginan bayi, untuk ASI/PASI terjadwal dicantumkan frekuensi dan jumlah pada setiap shift
dalam 24 jam, contoh : Pagi ASI/PASI 2x10cc, Siang 2x10cc, Malam 4x10cc dan seterusnya sesuai program diet
bayi/anak

7. Tingkat Kesadaran, diisi dengan tingkatan kesadaran sesuai hasil pengkajian pada saat awal dinas (composmentis-
somnolen-soporus-comatus), bila ada perubahan tingkat kesadaran diisi pada kolom evaluasi di PK II dan shift
berikutnya mengacu pada evaluasi akhir di PK II tersebut

8. GCS, diisi dengan jumlah nilai GCS hasil pengkajian

9. Kolom “ Reaksi & Besar pupil” , diisi dengan reaksi pupil terhadap cahaya, tanda (+) bila reaksi positif dan tanda (-)
bila reaksi terhadap cahaya negatif. Untuk reflek cahaya yang lambat diisi dengan tanda (+). Kolom pupil diisi dengan
ukuran diameter pupil.

10. Kolom intake-output, terdiri dari :

A. Kolom intake

 Kolom CM & CA, kolom CM diisi dengan jumlah cairan yang masuk ke tubuh pasien (cairan masuk dishift
sebelumnya dikurangi cairan yang ada diplabot) dan CA diisi dengan jumlah cairan yang ada (sisa di plabot)

 Kolom Infus, diisi dengan jenis cairan infus, obat, dan jumlah tetesan yang diberikan. Bila ada perubahan tetesan
ditulis dibawahnya dan jenis cairan sebelumnya ditulis “stop” dengan tinta merah
 Kolom transfusi, diisi dengan jenis tranfusi yang diberikan dan boleh disingkat dengan singkatan baku
Perpipet : diisi jumlah cairan minum yang masuk dengan pemberian memakai pipet dalam ml/cc

 Kolom Zonde, diisi dengan jumlah makanan cair yang masuk melalui NGT, tidak termasuk air bilasan. Air minum
yang dipakai untuk bilas dicatat di kolom minum
 Kolom Minum diisi dengan jumlah air minum (cc) baik air minum biasa ataupun air susu, dsb kecuali diet cair
 Kolom Makan, untuk jenis diet cair diisi dengan jumlah cairan yang masuk & ditulis dalam satuan volume (cc).
Sedangkan untuk jenis diet nasi , lunak, dll diisi dengan jumlah porsi makan yang dihabiskan. Contoh: ½ porsi, ¼
porsi atau 1 porsi, dst.
 Kolom Jumlah, diisi dengan jumlah intake setiap shift, khusus pada shift malam ditambah kolom ”Tot” diisi dengan
kumulatif intake selama 24 jam ( shif pagi, siang dan malam). Jumlah intake merupakan kumulatif dari semua item
intake, kecuali bila makannya bukan diet cair tidak dijumlahkan

B. Kolom output

 Kolom urine, diisi dengan jumlah urine yang keluar dalam setiap shift & ditulis dalam satuan “cc”, khusus pada
shift malam ditambah kolom ”Tot” diisi dengan kumulatif intake selama 24 jam ( shift pagi, siang dan malam).

 Kolom diuresis, diisi dengan nilai diuresis rata-rata tiap shif dalam satuan cc/kg BB/jam. Rumus untuk tiap shif:

Pagi : Diuresis = jumlah urine pagi (cc)

jumlah jam dalam shif pagi x kg BB

Siang : Diuresis = jumlah urine pagi + siang (cc)

(jumlah jam dalam shif pagi + siang ) x kg BB

Malam : Diuresis = jumlah urine pagi + siang + malam (cc)

24 jam x kg BB

 Kolom drain/perdarahan, diisi dengan jumlah perdarahan atau output yang keluar melalui drain dalam satuan
“cc” atau bila drain tidak terpasang perdarahan per vagina

 Kolom muntah, diisi dengan frekwensi dan jumlah volume cairan yang dimuntahkan dalam satuan “cc”
 Retensi : diisi cairan lambung yang keluar sebelum pemberian minum atau cairan yang keluar pada NGT tampung
untuk decompresi dalam ml/cc
Slym : Diisi dengan jumlah cairan yang keluar dari sistem pernafasan dalam jumlah cc/ml
 Kolom NGT, diisi dengan jumlah cairan lambung yang keluar melalui NGT dalam satuan “cc”

 Kolom BAB, diisi dengan frekwensi dan jumlah volume BAB dalam satuan “cc”

 IWL/hari, diisi satu kali dalam 24 jam yaitu di shift malam dengan standar (30-usia(th) ml/KgBB/hari, bila terjadi
kenaikan suhu nilai IWL mengikuti rumus IWL + 200 (suhu badan sekarang – 37 C)

 Kolom Jumlah, diisi dengan jumlah output setiap shift, khusus pada shift malam ditambah kolom ”Tot” diisi
dengan kumulatif intake selama 24 jam ( shif pagi, siang dan malam)

 Balance, diisi dengan nilai dari hasil pengurangan antara jumlah intake dengan jumlah output

Lembar Belakang

A. Jadwal Pemberian Obat

a) Penulisan obat golongan antibiotik oral/injeksi menggunakan tinta merah, sedangkan untuk jenis obat oral
selain antibiotik menggunakan tinta biru, Obat injeksi selain antibiotik tinta hitam, obat selain diatas seperti
nebulizer, drop, suff menggunakan tinta hijau.

b) Obat oral dan injeksi dipisahkan sesuai dengan tempat masing-masing

c) Nama obat ditulis lengkap menggunakan huruf cetak

d) Dosis, ditulis sesuai satuan obat tersebut, misalnya: 3x50 mg; 3x1 capsul, dst

e) Cara, diisi sesuai cara pemberian obat menurut instruksi dokter, misalnya IV,IM,SC, IC, per oral, dst

f) Tanggal, diisi dengan tanggal/bulan/tahun

g) Jam pemberian, diisi dengan jam pemberian obat sesuai frekuensinya. Bila obat telah disiapkan, pada jadwal
pemberian obat ditandai dengan melingkari jam tersebut, dan setelah obat diberikan maka pada jadwal tersebut
diberikan tanda silang ( x ).

B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan:

Tindakan keperawatan dipilih oleh perawat penanggung jawab sesuai dengan keadaan pasien, kecuali
memandikan setiap pagi dan sore, Timbang BB, serta bed making harus meliputi mengganti dan merapihkan
tempat tidur untuk waktu yang terjadwal setiap paginya atau kondisi tertentu yang mengharuskan kondisi pasien
lebih dari 1x bad making maka dituliskan jam tindakannya

a) Perawat penanggung jawab membuat perencanaan harian tindakan keperawatan ini dengan melingkari nomor
tindakan dan menuliskan jam kapan tindakan itu harus dilakukan

b) Perawat penanggung jawab melaksanakan tindakan tersebut sesuai dengan jadwal yang telah dibuat, perawat
penanggung jawab pasien tersebut mengevaluasi tindakan tersebut baik secara dokumentasi maupun evaluasi
formatif terhadap pasien pada shift tersebut.

c) Titik-titik diisi sesuai dengan kebutuhan:

 HE: tergantung HE yang diberikan sesuai kebutuhan pasien

 Kolom titik-titik yang lain diisi dengan tindakan keperawatan yang belum ada pada list tindakan keperawatan
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR MONITORING HARIAN

PASIEN DEWASA (RM 09)

A) Lembar depan

1. Lembar monitoring harian, diisi oleh perawat penanggung jawab atau perawat asosiet (PA)

2. Kolom identitas pasien

● Nama, diisi dengan huruf cetak sesuai nama pasien yang tertulis dari pendaftaran

● Jenis kelamin, diisi dengan “ L” untuk jenis kelamin klien laki-laki dan “ P” untuk jenis kelamin klien
perempuan

● Umur, diisi dengan usia klien saat itu

● No. RM, diisi dengan nomor rekam medik klien

● Kamar / kelas, diisi dengan kamar dan kelas tempat perawatan klien

● BB, diisi dengan BB pada saat klien masuk

● Tanggal masuk, diisi dengan tanggal, bulan dan tahun masuk rumah sakit

3. Kolom tanggal, diisi dengan tanggal, bulan, tahun dirawat diisi secara berurutan sejak pasien masuk dirawat
(contoh: 1-8-2009, 2-8-2009, 3-8-2009, dst )

4. Hari rawat, diisi dengan angka latin secara berurut sejak pasien masuk dirawat (contoh: 1, 2, 3, .......dst)

5. Kolom observasi tanda vital ( grafik), terdiri dari Hasil pemeriksaan TTV dalam setiap waktunya dihubungkan
dengan garis sehingga membentuk grafik

● Kolom “ TD “ , diisi dengan hasil pemeriksaan tekanan darah menggunakan tinta hitam dengan tanda “ v “
untuk nilai sistolik dan tanda “ ^ “ untuk nilai diastolik

● Kolom “ HR “ , diisi dengan hasil pemeriksaan frekuensi nadi menggunakan tinta merah dengan tanda
bulat kecil

● Kolom “ S “ , diisi dengan hasil pemeriksaan suhu tubuh menggunakan tinta hijau dengan tanda bulat kecil

● Kolom “ RR “ , diisi dengan hasil pemeriksaan frekuensi respirasi menggunakan tinta biru dengan
tanda bulat kecil

6. Jenis diet, diisi dengan jenis diet yang diresepkan dan boleh ditulis dengan singkatan yang baku

7. Tingkat Kesadaran, diisi dengan tingkatan kesadaran sesuai hasil pengkajian pada saat awal dinas (composmentis-
somnolen-soporus-comatus), bila ada perubahan tingkat kesadaran diisi pada kolom evaluasi di PK II dan shift
berikutnya mengacu pada evaluasi akhir di PK II tersebut

8. GCS, diisi dengan jumlah nilai GCS hasil pengkajian

9. Kolom “ Reaksi & Besar pupil” , diisi dengan reaksi pupil terhadap cahaya, tanda (+) bila reaksi positif dan tanda
(-) bila reaksi terhadap cahaya negatif. Untuk reflek cahaya yang lambat diisi dengan tanda (+). Kolom pupil diisi
 dengan ukuran diameter pupil.

10. Kolom intake-output, terdiri dari :

a) Kolom intake

● Kolom CM & CA, kolom CM diisi dengan jumlah cairan yang masuk ke tubuh pasien dan CA diisi dengan
jumlah cairan yang ada (sisa di plabot)

● Kolom Infus, diisi dengan jenis cairan infus, obat, dan jumlah tetesan yang diberikan. Bila ada perubahan
tetesan ditulis dibawahnya dan jenis cairan sebelumnya ditulis “stop” dengan tinta merah

● Kolom transfusi, diisi dengan jenis tranfusi yang diberikan dan boleh disingkat dengan singkatan baku

● Kolom Zonde, diisi dengan jumlah makanan cair yang masuk melalui NGT, tidak termasuk air bilasan. Air
minum yang dipakai untuk bilas dicatat di kolom minum

● Kolom Minum diisi dengan jumlah air minum (cc) baik air minum biasa ataupun air susu, dsb kecuali
diet cair

● Kolom Makan, untuk jenis diet cair diisi dengan jumlah cairan yang masuk & ditulis dalam satuan
volume (cc). Sedangkan untuk jenis diet nasi , lunak, dll diisi dengan jumlah porsi makan yang
dihabiskan. Contoh: ½ porsi, ¼ porsi atau 1 porsi, dst.

● Kolom Jumlah, diisi dengan jumlah intake setiap shift, khusus pada shift malam ditambah kolom ”Tot” diisi
dengan kumulatif intake selama 24 jam ( shif pagi, siang dan malam). Jumlah intake merupakan kumulatif dari
semua item intake, kecuali bila makannya bukan diet cair tidak dijumlahkan

b) Kolom output

● Kolom urine, diisi dengan jumlah urine yang keluar dalam setiap shift & ditulis dalam satuan “cc”, khusus
pada shift malam ditambah kolom ”Tot” diisi dengan kumulatif intake selama 24 jam ( shift pagi, siang dan
malam).

● Kolom diuresis, diisi dengan nilai diuresis rata-rata tiap shif dalam satuan cc/kg BB/jam. Rumus untuk tiap shif:

Pagi : Diuresis = jumlah urine pagi (cc)

jumlah jam dalam shif pagi x kg BB

Siang : Diuresis = jumlah urine pagi + siang (cc)

(jumlah jam dalam shif pagi + siang ) x kg BB

Malam : Diuresis = jumlah urine pagi + siang + malam (cc)

24 jam x kg BB

● Kolom drain/perdarahan, diisi dengan jumlah perdarahan atau output yang keluar melalui drain dalam
satuan “cc” atau bila drain tidak terpasang perdarahan per vagina
 ● Kolom muntah, diisi dengan frekwensi dan jumlah volume cairan yang dimuntahkan dalam satuan “cc”

● Kolom NGT, diisi dengan jumlah cairan lambung yang keluar melalui NGT dalam satuan “cc”

● Kolom BAB, diisi dengan frekwensi dan jumlah volume BAB dalam satuan “cc”

● IWL/hari, diisi satu kali dalam 24 jam yaitu di shift malam dengan standar 10-15 cc/KgBB, bila terjadi
kenaikan suhu nilai IWL mengikuti rumus IWL + 200 (suhu badan sekarang – 37 C)

● Kolom Jumlah, diisi dengan jumlah output setiap shift, khusus pada shift malam ditambah kolom ”Tot” diisi
dengan kumulatif intake selama 24 jam ( shif pagi, siang dan malam)

● Balance, diisi dengan nilai dari hasil pengurangan antara jumlah intake dengan jumlah output

B) Lembar Belakang

(a) Jadwal Pemberian Obat

1. Penulisan obat golongan antibiotik oral/injeksi menggunakan tinta merah, sedangkan untuk jenis
obat oral selain antibiotik menggunakan tinta biru, Obat injeksi selain antibiotik tinta hitam, obat
selain diatas seperti nebulizer, drop, suff menggunakan tinta hijau.

2. Obat oral dan injeksi dipisahkan sesuai dengan tempat masing-masing

3. Nama obat ditulis lengkap menggunakan huruf cetak

4. Dosis, ditulis sesuai satuan obat tersebut, misalnya: 3x50 mg; 3x1 capsul, dst

5. Cara, diisi sesuai cara pemberian obat menurut instruksi dokter, misalnya IV,IM,SC, IC, per oral, dst

6. Tanggal, diisi dengan tanggal/bulan/tahun

7. Jam pemberian, diisi dengan jam pemberian obat sesuai frekuensinya. Bila obat telah disiapkan, pada
jadwal pemberian obat ditandai dengan melingkari jam tersebut, dan setelah obat diberikan maka pada
jadwal tersebut diberikan tanda silang ( x ).

(b) Pelaksanaan Tindakan Keperawatan:

1. Tindakan keperawatan dipilih oleh perawat penanggung jawab atau perawat primer (PP) sesuai dengan
keadaan pasien, kecuali memandikan setiap pagi dan sore serta bed making harus meliputi mengganti
dan merapihkan tempat tidur untuk waktu yang terjadwal setiap paginya atau kondisi tertentu yang
mengharuskan kondisi pasien lebih dari 1x bad making maka dituliskan jam tindakannya

2. Perawat penanggung jawab atau PP membuat perencanaan harian tindkan keperawatan ini dengan
melingkari nomor tindakan dan menuliskan jam kapan tindakan itu harus dilakukan (Untuk MPKP oleh PA
pada shift yang pagi/ siang/ malam)

3. Perawat penanggung jawab atau PA melaksanakan tindakan tersebut sesuai dengan jadwal yang telah
dibuat oleh PP atau perawat penanggung jawab tersebut, dan PP atau perawat penanggung jawab pasien
tersebut mengevaluasi tindakan tersebut baik secara dokumentasi maupun evaluasi formatif terhadap
pasien pada shift tersebut ( untuk MPKP pada hariberikutnya ).
4. Titik-titik diisi sesuai dengan kebutuhan:

 Kompres : hangat/ dingin/ alkohol

 Ibadah: thoharoh: wudlu/ tayamum, sholat, dzikir, doa, tilawah, dll

 HE: tergantung HE yang diberikan sesuai kebutuhan pasien

 Kolom titik-titik yang lain diisi dengan tindakan keperawatan yang belum ada pada list tindakan
keperawatan.

Bandung, September 2011

Kepala Bidang Asuhan Keperawatan

INDRAWATI HENDRAYANI, S.Kep.,Ners

 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR MONITORING HARIAN

PASIEN ANAK (RM 09)

A) Lembar depan

1. Lembar monitoring harian, diisi oleh perawat penanggung jawab atau perawat asosiet (PA)

2. Kolom identitas pasien

 Nama, diisi dengan huruf cetak sesuai nama pasien yang tertulis dari pendaftaran

 Jenis kelamin, diisi dengan “ L” untuk jenis kelamin klien laki-laki dan “ P” untuk jenis kelamin klien
perempuan

 Umur, diisi dengan usia klien saat itu

 No. RM, diisi dengan nomor rekam medik klien

 Kamar / kelas, diisi dengan kamar dan kelas tempat perawatan klien

 BB, diisi dengan BB pada saat klien masuk

 Tanggal masuk, diisi dengan tanggal, bulan dan tahun masuk rumah sakit

3. Kolom tanggal, diisi dengan tanggal, bulan, tahun dirawat diisi secara berurutan sejak pasien masuk dirawat
(contoh: 1-8-2009, 2-8-2009, 3-8-2009, dst )

4. Hari rawat, diisi dengan angka latin secara berurut sejak pasien masuk dirawat (contoh: 1, 2, 3, .......dst)

5. Kolom Berat Badan diisi setiap hari dalam satuan GRAM sesuai dengan tanggal penimbangan

6. Kolom observasi tanda vital ( grafik), terdiri dari :

Hasil pemeriksaan TTV dalam setiap waktunya dihubungkan dengan garis sehingga membentuk grafik

 Kolom “ TD “ , diisi dengan hasil pemeriksaan tekanan darah menggunakan tinta hitam dengan tanda “ v “
untuk nilai sistolik dan tanda “ ^ “ untuk nilai diastolik

 Kolom “ HR “ , diisi dengan hasil pemeriksaan frekuensi nadi menggunakan tinta merah dengan tanda bulat
kecil
 Kolom “ S “ , diisi dengan hasil pemeriksaan suhu tubuh menggunakan tinta hijau dengan tanda bulat kecil
 Kolom “ RR “ , diisi dengan hasil pemeriksaan frekuensi respirasi menggunakan tinta biru dengan tanda bulat
kecil

7. Jenis diet, diisi dengan jenis diet yang diresepkan dan boleh ditulis dengan singkatan yang baku, bila minum ASI
dapat dituliskan ASI ADLIB/ASI EKSKLUSIF ( bila bayi minum ASI saja sesuai keinginan bayi/adlib ), ASI/PASI adlib
(bila minum ASI/formula sesuai keinginan bayi, untuk ASI/PASI terjadwal dicantumkan frekuensi dan jumlah pada
setiap shift dalam 24 jam, contoh : Pagi ASI/PASI 2x10cc, Siang 2x10cc, Malam 4x10cc dan seterusnya sesuai
program diet bayi/anak
8. GCS, diisi dengan jumlah nilai GCS hasil pengkajian

9. Kolom “ Reaksi & Besar pupil” , diisi dengan reaksi pupil terhadap cahaya, tanda (+) bila reaksi positif dan tanda (-)
bila reaksi terhadap cahaya negatif. Untuk reflek cahaya yang lambat diisi dengan tanda (+). Kolom pupil diisi
dengan ukuran diameter pupil.

10. Kolom intake-output, terdiri dari :

a) Kolom intake

 Kolom CM & CA, kolom CM diisi dengan jumlah cairan yang masuk ke tubuh pasien (cairan masuk dishift
sebelumnya dikurangi cairan yang ada diplabot) dan CA diisi dengan jumlah cairan yang ada (sisa di plabot)

 Kolom Infus, diisi dengan jenis cairan infus, obat, dan jumlah tetesan yang diberikan. Bila ada perubahan
tetesan ditulis dibawahnya dan jenis cairan sebelumnya ditulis “stop” dengan tinta merah
 Kolom transfusi, diisi dengan jenis tranfusi yang diberikan dan boleh disingkat dengan singkatan baku
Perpipet : diisi jumlah cairan minum yang masuk dengan pemberian memakai pipet dalam ml/cc

 Kolom Zonde, diisi dengan jumlah makanan cair yang masuk melalui NGT, tidak termasuk air bilasan. Air
minum yang dipakai untuk bilas dicatat di kolom minum
 Kolom Minum diisi dengan jumlah air minum (cc) baik air minum biasa ataupun air susu, dsb kecuali diet cair
 Kolom Makan, untuk jenis diet cair diisi dengan jumlah cairan yang masuk & ditulis dalam satuan volume (cc).
Sedangkan untuk jenis diet nasi , lunak, dll diisi dengan jumlah porsi makan yang dihabiskan. Contoh: ½ porsi,
¼ porsi atau 1 porsi, dst.
 Kolom Jumlah, diisi dengan jumlah intake setiap shift, khusus pada shift malam ditambah kolom ”Tot” diisi
dengan kumulatif intake selama 24 jam ( shif pagi, siang dan malam). Jumlah intake merupakan kumulatif dari
semua item intake, kecuali bila makannya bukan diet cair tidak dijumlahkan
b) Kolom output

 Kolom urine, diisi dengan jumlah urine yang keluar dalam setiap shift & ditulis dalam satuan “cc”, khusus pada
shift malam ditambah kolom ”Tot” diisi dengan kumulatif intake selama 24 jam ( shift pagi, siang dan malam).

 Kolom diuresis, diisi dengan nilai diuresis rata-rata tiap shif dalam satuan cc/kg BB/jam. Rumus untuk tiap shif:

Pagi : Diuresis = jumlah urine pagi (cc)

jumlah jam dalam shif pagi x kg BB

Siang : Diuresis = jumlah urine pagi + siang (cc)

(jumlah jam dalam shif pagi + siang ) x kg BB

Malam : Diuresis = jumlah urine pagi + siang + malam (cc)

24 jam x kg BB

 Kolom drain/perdarahan, diisi dengan jumlah perdarahan atau output yang keluar melalui drain dalam
satuan “cc” atau bila drain tidak terpasang perdarahan per vagina
  Kolom muntah, diisi dengan frekwensi dan jumlah volume cairan yang dimuntahkan dalam satuan “cc”

Retensi : diisi cairan lambung yang keluar sebelum pemberian minum atau cairan yang keluar pada NGT
tampung untuk decompresi dalam ml/cc
Slym : Diisi dengan jumlah cairan yang keluar dari sistem pernafasan dalam jumlah cc/ml
 Kolom NGT, diisi dengan jumlah cairan lambung yang keluar melalui NGT dalam satuan “cc”

 Kolom BAB, diisi dengan frekwensi dan jumlah volume BAB dalam satuan “cc”

 IWL/hari, diisi satu kali dalam 24 jam yaitu di shift malam dengan standar (30-usia(th) ml/KgBB/hari, bila terjadi
kenaikan suhu nilai IWL mengikuti rumus IWL + 200 (suhu badan sekarang – 37 C)

 Kolom Jumlah, diisi dengan jumlah output setiap shift, khusus pada shift malam ditambah kolom ”Tot” diisi
dengan kumulatif intake selama 24 jam ( shif pagi, siang dan malam)

 Balance, diisi dengan nilai dari hasil pengurangan antara jumlah intake dengan jumlah output

c) D

B) H