Behavioral and Emotional Disturbance Español Sroufe, A. (2005) .The Development of The Person

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Des arrollo y Ps icopatologíaPerturbaciones del Compor tamiento y Emocionales
CAPÍTULO 12
Perturbación del
Comportamiento y
Emocional
El proceso de desarrollo constituye el vínculo crucial entre las
variables genéticas .... y ambientales, entre la sociología y la
psicología individual, y entre las causas fisiogénicas y psicógenas.
-RUTTER (1980)
Adoptamos una visión del desarrollo de la perturbación. Como se

discutió en los capítulos anteriores, sostenemos que los problemas
emocionales son resultados del desarrollo; es decir, se derivan de un proceso
de transacciones sucesivas del niño y el medio ambiente (por ejemplo,
Sroufe, 1997). Por lo tanto, la perturbación es creada por la interacción de
múltiples factores que operan en el tiempo, y los vínculos entre las
condiciones anteriores y la perturbación son probabilísticos y no lineales.
Dicho de otra manera, la perturbación es el resultado de patrones de
inadaptación que interactúan con circunstancias desafiantes continuas en
ausencia de un apoyo adecuado. En general, argumentamos que los mismos
procesos que gobiernan la continuidad y el cambio en la adaptación normal
gobiernan el desarrollo de la perturbación. Antes de discutir nuestros
abundantes datos sobre problemas de comportamiento y emocionales,
primero esbozamos nuestra posición de desarrollo con más detalle.
240 Y PSICOPATOLOGÍA
EL MODELO DE DESARROLLO DE LA PERTURBACIÓN
Nuestro punto de vista de desarrollo ha sido inspirado por la elaboración de

Bowlby (1973) del modelo de vías de desarrollo de Waddington (1957).
239
(véase el capítulo 2). Mientras que Bowlby describió este modelo en
términos de vías divergentes y convergentes en un patio de ferrocarril,
nosotros hemos preferido una representación más biológica de un árbol con
sus ramas. En cualquier caso, las perturbaciones graves se representarían
con ramas en el exterior del árbol, o lejos del centro de la estación de trenes,
y tal condición sería el resultado de una serie de ramificaciones que
progresivamente llevan al individuo hacia el exterior. Hay otras cuatro
implicaciones del modelo:
1. Existen múltiples caminos hacia los mismos o similares resultados,

por lo que habría varios cursos de desarrollo que llevarían al mismo
"camino final común". (Dos individuos podrían comenzar en
diferentes ramas principales pero, debido a la posterior ramificación,
terminan en un lugar muy similar.)
2. El mismo camino inicial, debido a los patrones divergentes de
ramificación, puede conducir a múltiples resultados (Cicchetti &
Rogosch, 1996). El abuso físico, por ejemplo, se asocia con problemas
de conducta posteriores, alcoholismo, depresión u otros problemas.
Entender qué resultado surge requiere la consideración no sólo de
las condiciones de inicio sino también de las condiciones
subsiguientes.
3. El cambio es posible en muchos (cualquier) puntos del desarrollo. Los
tudios en el árbol pueden ser considerados como puntos de
transición del desarrollo, que proporcionan tanto nuevos desafíos
como nuevas oportunidades y, por lo tanto, quizás, oportunidades
especiales para un cambio fundamental.
4. El cambio se ve limitado por el desarrollo previo. El cambio se hace
más difícil cuanto más tiempo se ha seguido un camino, y ciertos
resultados pueden llegar a ser muy improbables con el tiempo.
En este conjunto de supuestos se plasman varias ideas dignas de

mención. Primero, uno puede ver que la experiencia temprana no es el
destino. Con la experiencia subsiguiente, diferentes individuos que
comenzaron en el mismo camino pueden divergir en varios patrones de
funcionamiento adaptativo o inadaptado. Las circunstancias actuales
pueden apoyar la búsqueda de vías de desarrollo potencialmente desviadas
o desviar al individuo hacia una adaptación más normal. Al mismo tiempo,
-
Perturbación del Comportamiento y Emocional 241
como "condiciones de inicio" (véase el capítulo 2), los comienzos tempranos

limitan en cierta medida las posibilidades posteriores y están probablemente
relacionados con ciertos tipos de resultados. El resultado final no puede
especificarse a partir del conocimiento de la condición inicial, pero tampoco
es el caso de que el desarrollo sea simplemente caótico y aleatorio. El grado
y la naturaleza de los cambios probables están condicionados por la historia.
En segundo lugar, este modelo tiene implicaciones para la intervención.
Claramente, ser
causa de las implicaciones 3 y 4, se recomienda la intervención temprana. El
cambio es más fácil antes de que un camino se haya atrincherado. En
cualquier momento, una estrategia de intervención consistiría en identificar
y alterar los factores que mantienen a la persona en una vía de inadaptación
o en identificar intervenciones que fomenten el regreso a una vía más útil. La
fuerza de este enfoque es que los patrones de funcionamiento inadaptado,
que probablemente conducen a la perturbación, pueden corregirse incluso
antes de que exista una patología diagnosticable.
Finalmente, a pesar de comportamientos manifiestos similares en el
resultado, diferentes intervenciones pueden ser más o menos efectivas para
diferentes individuos, dependiendo del curso de desarrollo que estén
siguiendo. La clasificación en términos de la trayectoria del desarrollo puede
resultar ser más valiosa que la clasificación de las conductas. Volvemos a este
punto cuando discutimos las perturbaciones particulares en secciones
posteriores.
Este enfoque probabilístico y sistémico para el desarrollo de la
perturbación es congruente con los modelos transaccionales modernos de
riesgo y protección (por ejemplo, Sameroff, 2000). De hecho, la experiencia
comprometida temprana y la mala adaptación temprana pueden ser vistas
como factores de riesgo de perturbación. Como cualquier otro factor de
riesgo (padre biológico con trastorno, bajo SES, condiciones de vida duras),
estar en riesgo no significa estar destinado al trastorno. De hecho, la mayoría
de las personas en la población de individuos que tienen cualquiera de los
factores de riesgo mencionados no serán desordenados en términos
psiquiátricos actuales. Como se mencionó en el Capítulo 3, un ejemplo
llamativo es el riesgo genético de esquizofrenia. Tener un padre con el
trastorno sólo aumenta la probabilidad de desarrollar esquizofrenia a
alrededor del 10% de la tasa base de la población del 1%, incluso cuando el
niño crece con ese padre (Sameroff, 2000). Cuando los niños son adoptados,
la probabilidad es sólo del 4% (Faraone & Tsuang, 1988). Por lo tanto, más
del 90% de estas personas no desarrollarán esquizofrenia. De manera similar,
el apego ansioso en la infancia, incluso el apego desorganizado, no hace que
la patología posterior sea segura o incluso altamente probable; simplemente
aumenta la probabilidad de tal resultado. Por eso describimos el apego como
una "construcción organizacional" y no como un rasgo causal (véase el
capítulo 2). Las variaciones en el apego temprano llevan a los individuos a
enmarcar las experiencias subsiguientes de manera diferente, y por esta

razón, el apego inseguro compromete el desarrollo. Pero si las circunstancias
cambian lo suficiente, la experiencia cambia y también lo hacen los marcos
internos que guían el funcionamiento posterior. Nótese que al predecir los
resultados competentes, edad por edad, siempre encontramos que no era
sólo el cuidado temprano o el apego lo que era más predictivo, sino la historia
acumulativa del individuo (Egeland et al., 1990; Erickson et al., 1985; Sroufe,
Egeland et al., 1999). Encontramos lo mismo cuando se trata de la predicción
de la psicopatología, como lo describimos en secciones posteriores.
CONSECUENCIAS DE UN MODELO DE DESARROLLO
La singularidad de un enfoque de desarrollo puede verse al contrastarlo con

lo que podría llamarse un "modelo de déficit". Dentro de tal modelo (Lazare,
1973), se asume que un déficit inherente (quizás innato) del niño conduce
directamente a la perturbación. Esta suposición puede ser explícita o
implícita, pero en cualquier caso, conduce a afirmaciones que sugieren una
causa lineal; por ejemplo, "el TDA/H es en gran medida el resultado de una
disfunción neurológica" (Frick & Lahey, 1991, p. 169; énfasis añadido). El uso
generalizado y creciente de medicamentos con los niños también puede ser
visto como un respaldo implícito de un modelo de déficit. En nuestra visión
de desarrollo-transaccional, las características del niño son sólo una
característica del proceso de desarrollo, y no pueden ser vistas como
independientes del contexto del desarrollo. La perturbación es un reflejo de
un proceso de desarrollo dinámico, no una condición que un niño tiene. Decir
que un niño tiene trastorno de déficit de atención o trastorno de conducta
tiene un significado muy diferente que decir que un niño está angustiado o
preocupado o enojado, o que un niño está teniendo grandes dificultades
para controlar los impulsos o prestar atención en la escuela. La primera
lengua implica inmutabilidad.
Como con todo desarrollo, dado el estado inmaduro del ser humano al
nacer, el cuidado temprano, y el contexto del cuidado temprano, juegan un
papel prominente en las adaptaciones tempranas y por lo tanto en el inicio
de un proceso de desarrollo acumulativo que puede llevar a perturbaciones.
Aún así, múltiples factores, a veces incluyendo perturbaciones orgánicas,
entran en el proceso con el tiempo. Cuando alguna condición orgánica clara
juega un papel en la perturbación, los procesos de desarrollo deben, sin
embargo, ser considerados (Grossman et al., 2003). El impacto de cualquier
característica orgánica depende del contexto de desarrollo total. Para la
mayoría de los problemas de la infancia, las características orgánicas no se
pueden disociar de la historia del cuidado. Un niño con mucha energía
(dejando a un lado las complejidades de la aparición de tal característica)
puede o no ajustarse en última instancia a los criterios del trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDA/H), dependiendo del patrón de
apoyo y los desafíos experimentados. El nivel de actividad alto tiene un
-
significado diferente cuando un niño es empático, cooperativo y sociable que

cuando el niño es socialmente inconsciente, desregulado y/u opositor. Sólo
el último niño probablemente terminará con un diagnóstico de TDAH.
Un trastorno como el autismo, en el que parece que se producen
trastornos a pesar de una amplia variedad de contextos de cuidado, es la
excepción, no la regla. Estos niños son cualitativamente diferentes de otros
niños, incluso de otros niños con problemas. Una deficiencia tan profunda es
notablemente rara. No hubo un solo caso de autismo en los participantes de
primera generación de nuestro estudio, sin embargo, docenas de niños
cumplen con los criterios para el TDAH, el trastorno de conducta o la
depresión. Estamos argumentando que los problemas de estos muchos niños
son mejor pensados como resultados de desarrollo, desviaciones de las vías
normales de desarrollo.
La adopción de un modelo de desarrollo tiene implicaciones para ver los
problemas y hallazgos estándar en el campo. Por ejemplo, los correlatos
neurofisiológicos o bioquímicos de perturbación se interpretarían como
"marcadores" de un proceso de desarrollo y no necesariamente como
evidencia de la causa inicial. Por supuesto, los patrones
electroencefalográficos de los niños con serios problemas de atención serían
distintivos en comparación con los de los niños sin tales problemas cuando
se dedican a una tarea de laboratorio. ¿Cómo podrían no serlo, si sus
patrones de atención son diferentes? Pero, ¿estaban presentes las
diferencias orgánicas distintivas al nacer o cerca de nacer? Nadie lo sabe. Por
supuesto, en medio de una depresión grave (o anorexia), la química cerebral
alterada puede ser aparente. Pero, ¿cómo sabemos cuál es la causa y cuál el
efecto? Cuando los monos jóvenes están permanentemente separados de
sus padres, muestran las mismas anomalías bioquímicas cerebrales que los
pacientes gravemente deprimidos (McKinney, 1977). Las víctimas de campos
de concentración hambrientas muestran los mismos desequilibrios químicos
que los adolescentes que se mueren de hambre, y cuando las personas que
manifiestan anorexia vuelven a comer, el equilibrio químico vuelve a la
normalidad (Steinhausen, 1994).
Un segundo ejemplo se refiere a la relativa intratabilidad de ciertos
problemas, como la perturbación de la conducta. Una vez más, adoptamos
una visión sistémica de la intratabilidad, llamando la atención sobre la forma
en que determinados patrones de adaptación provocan reacciones
exacerbantes del medio ambiente. Así, por ejemplo, el niño con conducta
desordenada aleja a otros niños, enfurece a los maestros y, en general,
provoca una gran negatividad en el ambiente. Tales reacciones profundizan
la alienación del niño y reducen el dominio de las habilidades sociales
necesarias, y el proceso continúa. La intratabilidad no tiene por qué implicar
déficit, como veremos más adelante.
Por último, considere la cuestión de las categorías de perturbación que
se superponen. Cada investigador y médico está familiarizado con el hecho
de que los niños que califican para una etiqueta de diagnóstico (por ejemplo,
TDA/H) a menudo califican para otra (por ejemplo, trastorno de conducta). A
la mitad de los niños que reciben una de estas dos etiquetas también se les
da la otra. Además, hay una superposición sustancial entre ambos y la
depresión, y así sucesivamente. De hecho, estos múltiples diagnósticos
posibles son la regla, no la excepción. Desde el punto de vista del desarrollo,
se trata de una situación comprensible, dado el núcleo común de los
problemas de regulación de la excitación y las emociones que subyacen a
estos problemas comunes de la infancia. Sin embargo, desde el punto de
vista del modelo de déficit, se trata de una situación confusa. ¿Cuál es el
déficit que llevaría a tantos trastornos diferentes? No es una solución decir
simplemente que hay comorbilidad. Al igual que la resiliencia, que discutimos
en el Capítulo 11, este término es simplemente una descripción del estado
actual de las cosas, no una explicación.
-
-
Un enfoque de desarrollo puede, en última instancia, arrojar luz sobre este
tema al no cubrir los procesos centrales de desarrollo que actualmente
comparten las categorías utilizadas, y también puede proporcionar una
visión de la heterogeneidad dentro de las categorías.
Creemos que una manera crucial de evaluar los méritos de una posición
de desarrollo sobre la perturbación es examinar los resultados de estudios
longitudinales prospectivos como el nuestro. Primero esbozamos algunos de
nuestros hallazgos sobre la experiencia temprana y la perturbación posterior,
debido a que tales datos no han estado previamente disponibles; luego
presentamos nuestros análisis más complejos sobre el desarrollo de una
variedad de problemas infantiles.
EXPERIENCIA TEMPRANA Y DISTURBIOS POSTERIORES
En aras de la comunicación, creemos que es importante relacionar nuestro

trabajo con el sistema de clasificación psiquiátrica estándar de DSM. Por
razones teóricas y prácticas, académicos y profesionales se han interesado
en los posibles vínculos entre nuestras primeras medidas de apego y
maltrato, y los problemas particulares de niños y adultos. Cualesquiera que
sean sus limitaciones, el actual sistema DSM tiene el útil propósito de
proporcionar una nomenclatura común para el debate. Cuando nos
referimos a los jóvenes que cumplen con los criterios para el TDA/H, o a los
trastornos de ansiedad, o a los trastornos de conducta, tenemos una idea
compartida de lo que estamos discutiendo. En esta sección, presentamos una
visión general de nuestros hallazgos con respecto a las predicciones desde
nuestras primeras evaluaciones hasta las clasificaciones clínicas formales. En
secciones posteriores, describimos cómo nuestro cuerpo total de
información arroja luz sobre algunos de los problemas más comunes de los
jóvenes. En ese momento, hablamos sobre el TDAH, los trastornos de
conducta, la depresión y la ansiedad.
Las medidas de perturbación que se discutirán en el resto de este
capítulo se derivan de cuatro fuentes: (1) datos de la lista de control de
problemas de conducta de maestros, padres y jóvenes; (2) la Escala de
Calificación de Depresión de los Niños (Children's Depression Rating Scale,
CDRS); (3) una entrevista clínica de diagnóstico formal administrada a la edad
17½-el Programa para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia para Niños en
Edad Escolar (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-
Age Children (K-SADS)); y (4) un autoinforme de la Escala de Experiencias
Disociativas (Dissociative Experiences Scale, DES; vea el Capítulo 4 para
obtener más detalles). El K-SADS proporciona tanto puntuaciones de
-
-
síntomas como diagnósticos formales del DSM-III-R. Utilizamos estos datos
para generar tanto diagnósticos específicos como un índice de patología
global, basado en el número y la gravedad de los diagnósticos.
Una discusión completa de las razones por las cuales el apego ansioso
en la infancia se relacionaría (probablemente) con una alteración psiquiátrica
posterior sería larga. Hemos discutido esto en varios documentos (por
ejemplo, Carlson & Sroufe, 1995; Egeland & Carlson, 2004; Sroufe, Carlson,
et al..,
1999). Esta breve reseña se centra en el problema de la regulación. Como se
ha comentado en capítulos anteriores, las variaciones en el apego pueden
ser consideradas como variaciones en la regulación diádica de la emoción y
el comportamiento. Tales patrones de regulación promueven en la medida
de lo posible la cercanía con un cuidador en particular y en ese sentido son
las mejores adaptaciones posibles. En el caso de los niños con antecedentes
seguros, basados en la atención receptiva, se puede mantener una amplia
proximidad a través de un equilibrio flexible de exploración y señalización
directa cuando sea necesario. Se experimentan repetidamente períodos
sostenidos de organización de alerta y ciclos de molestias breves seguidos de
relajación, apoyados por la confianza del bebé en la disponibilidad de la
cuidadora. A través de esta experiencia, se produce una sintonización del
sistema nervioso central (véase también Schore, 1994).
Los niños con antecedentes de ansiedad también establecen patrones
en sus esfuerzos de regulación diádica. Al minimizar las señales de necesidad
que pueden alienar aún más a los cuidadores que las rechazan, o al aumentar
y emitir crónicamente señales de necesidad hacia un cuidador que responde
de manera intermitente, los que tienen apegos evasivos y resistentes
promueven la proximidad en la medida de lo posible. Incluso un
comportamiento de apego desorganizado (evitar el acercamiento
simultáneo; congelamiento, etc.) permite un grado de proximidad frente a
un padre atemorizante o insondable.
Para los niños de cada grupo, estos patrones se convierten en prototipos
para una regulación posterior, incluso cuando están separados del cuidador.
Si bien son muy útiles desde el principio, los patrones de regulación de los
grupos ansiosamente vinculados comprometen seriamente el
funcionamiento posterior (por ejemplo, Kobak, Ruckdeschel y Hazan, 1994).
Desenmascarar los sentimientos para no expresar las necesidades, aislarse,
sentirse alejado de los demás y no acudir a ellos cuando se está estresado,
hacen la vida muy difícil, especialmente en el ámbito social. La vigilancia
crónica, la aprensión y la preocupación por las necesidades que se satisfacen
se cobran un precio. Y el estar desorganizado y desorientado nos corta las
experiencias vitales que se originan dentro y fuera de nosotros mismos.

Como hemos dicho en otra parte:
Para los niños con historias evasivas y resistentes, las emociones que habrían
facilitado la comunicación y el intercambio afectivo se modifican o se cortan
defensivamente. . . Como resultado, cuando el niño experimenta angustia,
puede fallar en la señal directamente dirigida al apoyo, convertirse en
miembro de una emoción negativa y ser incapaz de sacar provecho de
relaciones potencialmente de apoyo. Además, .... las estrategias defensivas
de evasión o resistencia que funcionan pueden ser vulnerables a la rotura
bajo estrés. . . . Esto es evidente en los bajos índices de resistencia del ego,
la incapacidad para hacer frente a la frustración y la presencia generalizada
del efecto negativo de los niños inseguros. . . . Para los individuos con
(relaciones de apego desorganizadas), el proceso de regulación, la
consolidación o integración del yo a través de los estados de
comportamiento y la adquisición del control sobre los estados, puede ser
interrumpido. (Sroufe, Carlson, et al., 1999, p. 10)
Dada la importancia central de la regulación emocional y la regulación de las
relaciones sociales en todos los diagnósticos psiquiátricos importantes, era
plausible esperar una relación entre los trastornos en la adolescencia y el
apego temprano (Cole et al., 1994; Sroufe et al., 2000).
Los resultados fueron claros y confirmados. Comenzamos con el índice
de patología global en 17½, basado en el número y la gravedad de los
diagnósticos. El predictor más fuerte de este resultado de los primeros 6 años
de vida fue el apego desorganizado. La clasificación de la desorganización
desde la infancia correlacionó .34 con la patología global. Por lo tanto, la
desregulación grave en la diáspora de cuidador-infante se asocia con una
perturbación más extrema al final de la adolescencia (Carlson, 1998). El
apego evasivo también estuvo significativamente correlacionado (.25), pero
el apego resistente no lo estuvo.
A pesar de estos impresionantes hallazgos, también fue el caso que la
predicción de la patología se incrementó cuando se agregaron otras medidas
al historial de apego. Por ejemplo, encontramos que el cuidado temprano
acumulativo y las medidas de nuestros padres e hijos a los 13 años
(especialmente la violación de los límites y el apoyo a la autonomía)
contribuían a evitar y desorganizar el apego en la contabilidad de la
patología, al igual que las evaluaciones de la calidad de las relaciones entre
compañeros en la escuela primaria (Carlson, 1998). En el Cuadro 12.1 se
muestra un ejemplo de regresión, en el que se tienen en cuenta las
variaciones sustanciales. El historial de apego, la crianza posterior y el
historial de problemas de comportamiento eran todos predictivos, de
manera acumulativa. Cuando la competencia de los compañeros de la niñez
-
media fue sustituida por problemas elementales de comportamiento en este
análisis, el resultado fue muy similar.
Los resultados para trastornos específicos fueron bastante interesantes.
El apego resistente en la infancia se asoció única y específicamente con los
trastornos de ansiedad a la edad 17½ (Warren et al., 1997). Con esto
queremos decir que este patrón de apego, y sólo este patrón, predijo
problemas de ansiedad y de apego resistente a la ansiedad, no estaba
relacionado con problemas de tipo externo. Estos son hallazgos notables,
dada la conexión obvia con la vigilancia crónica y la mayor aprensión del
grupo resistente en la infancia.
Si bien el apego evasivo no se asoció con los trastornos de ansiedad, sí
se relacionó con la patología en general (discutida anteriormente) y con los
problemas de externalización y los trastornos de conducta posteriores
(Aguilar et al., 2000; Renken et al., 1989). Esto concuerda con el punto de
vista de que el rechazo crónico está asociado con la alienación interpersonal
y tal vez también con un enojo permanente que se manifiesta desde la
infancia, tal como se discute más adelante en la sección sobre problemas de
conducta (Egeland, Yates, Appleyard, & van Dulmen, 2001). También es
consistente con la idea previamente discutida (ver Capítulo 7) de que las
cualidades de la relación (aquí, la hostilidad) son internalizadas y llevadas
adelante. Creemos que el apego desorganizado también se asoció con
trastornos de conducta, porque
-
247
de la falta de autointegración y de los problemas de control de los impulsos
asociados a este trastorno.
El apego ansioso en general, sin distinción entre evitación y resistencia,
se asoció con la depresión (Duggal, Carlson, Sroufe y Egeland, 2001).
Creemos que la evasión y la resistencia representan la iniciación de dos
caminos diferentes hacia la depresión, uno basado en la alienación y el otro
en la impotencia y la ansiedad. Es probable que se requieran diferentes
factores para perpetuar estas dos vías, y diferentes problemas "comórbidos"
estarían asociados con los dos tipos (por ejemplo, problemas de conducta vs.
ansiedad). La limitación del tamaño de nuestra muestra no nos ha permitido
confirmar esta especulación, y sigue siendo un problema para futuras
investigaciones.
Predijimos específicamente que el apego desorganizado estaría
vinculado a problemas disociativos. De hecho, como otros han escrito (por
ejemplo, Liotti, 1992; Main & Hesse, 1990), los bebés que experimentan el
conflicto asociado con un padre atemorizante o insondable no tienen más
remedio que participar en versiones infantiles de estados mentales alterados
(véanse los capítulos 3 y 5). La situación planteada por el fuerte impulso
simultáneo de huir de la fuente del miedo (padre) y huir a la figura del apego
(mismo padre) no es posible de resolver. Y los bebés sólo pueden salir de la
situación psicológicamente, es decir, con rupturas en el comportamiento
organizado y lagunas en la conciencia (es decir, experiencias
"protodisociativas"). Tal respuesta se convierte entonces en un prototipo
para su posterior adaptación. De hecho, el apego desorganizado se relacionó
de manera impresionante con las puntuaciones DES (E. B. Carlson & Putnam,
1993) a la edad de 19 años (.36) y modestamente se relacionó con una
combinación de elementos de disociación en la lista de control de problemas
de conducta a la edad de 16 años (Carlson, 1998). Como muchos otros,
también encontramos que la disociación fue predicha por el maltrato
temprano (Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson, & Egeland, 1997). Además,
existe una relación sinérgica entre la desorganización y el abuso con respecto
a la disociación. Los niños con historias de apego desorganizado, un "yo
fragmentado", como lo describimos, eran mucho más propensos a mostrar
problemas disociativos frente al abuso que aquellos con historias seguras
que experimentaron abuso. Se ha observado con frecuencia que no todas las
personas que sufren abusos se disocian. Al recordar nuestra discusión sobre
la resiliencia en el capítulo anterior, argumentamos que los resultados
diferenciales del abuso dependen en parte de la historia anterior, incluyendo
ciertamente el apego desorganizado. Finalmente, en un modelo estructural,
encontramos que un factor de atención temprana (intrusión, baja capacidad
de cuidado y abuso) estaba fuertemente relacionado con el apego
desorganizado, y que el vínculo entre la atención negativa temprana y la
patología posterior estaba mediado por la desorganización (Carlson, 1998).
Creemos que esto se debe a las consecuencias desorganizadoras de la

atención temprana y malévola.
Concluimos nuestra discusión en esta sección con una presentación de
TABLA 12.2. Porcentaje de diagnósticos de K-SADS en la adolescencia por preescolar
Grupos de Maltrato y Control (n = 172)
Ansiedad/fobia/depresión/obsesivo Trastorno de conducta
- otros trastornos compulsivos del estado oposicionalPosttraumático
de ánimo trastorno trastorno desafiante trastorno
Maltrato de estrés Comorbilidad
Abuso físico 40 47 67 13 60
Falta de 40 53 53 27 73
disponibilidad
Descuido 31 62 38 15 54
Abuso sexual 64 64 55 27 73
Control 31 34 19 12 30
Nota. De Egeland (1997). Derechos de autor 1987 por University of Rochester Press. Reimpreso con permiso.
nuestras conclusiones generales sobre el maltrato infantil y su posterior

patología (Egeland, 1997). El maltrato representa una distorsión tal en la
relación de apego que parece apto para incluirlo aquí. Estos resultados se
resumen en la Tabla 12.2. Varios puntos están claros. Primero, aunque los
participantes no tratados en nuestra muestra a menudo calificaron para
algún diagnóstico psiquiátrico, tales diagnósticos fueron mucho más
comunes cuando había un historial de maltrato. Por ejemplo, el trastorno de
conducta y el trastorno desafiante oposicional (agrupados debido a su
estrecha relación) se triplican con creces en los niños con antecedentes de
abuso físico. Los trastornos de ansiedad se duplican ante la negligencia o el
abuso sexual. El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se duplica cuando
hay antecedentes de indisponibilidad psicológica o abuso sexual. Finalmente,
los resultados sobre la "comorbilidad" son bastante sorprendentes. Este es
el porcentaje de casos que califican para al menos dos diagnósticos de
cualquier tipo. Esto caracterizó al 30% de nuestros participantes no tratados,
confirmando así el riesgo general de nacer en la pobreza. Pero la tasa fue de
54% por negligencia, 60% por abuso físico y 73% por abuso sexual e
indisponibilidad psicológica. Estos resultados directos son dramáticos. Un
ejemplo del lugar que ocupa el maltrato en el análisis de un proceso de
desarrollo se presenta en la sección posterior sobre las alteraciones de la
conducta.
VÍAS DE DESARROLLO
A ALGUNAS DE LAS PRINCIPALES PERTURBACIONES DE LOS NIÑOS
Nuestra estrategia de investigación, al igual que nuestra conceptualización

de la perturbación, es distintiva. En muchas investigaciones, uno comienza
con los niños ya diagnosticados con el trastorno en cuestión y busca
distinguirlos de los que no lo son.
con otros problemas o, más típicamente, niños sin problemas. Una estrategia
de este tipo tiene claras ventajas. Es una manera eficiente de asegurar un
número considerable de niños con ciertos tipos de problemas, y ha generado
muchos correlatos importantes. Una desventaja, sin embargo, es que es
difícil determinar si los correlatos obtenidos son antecedentes o
consecuencias. Aún más importante, no puede revelar nada sobre el proceso
de desarrollo. ¿Cuáles son las formas precursoras o insipientes de la
perturbación (es decir, cómo son los niños antes de que se manifieste el
problema diagnosticable)? ¿Cuáles son las etapas de la aparición del
problema? ¿Qué factores promueven o interfieren con el movimiento a lo
largo de estos pasos? Para responder a este tipo de preguntas se requieren
datos longitudinales prospectivos. Los datos longitudinales también
permiten comprender mejor las cadenas de antecedentes y resultados. Es
por estas razones que utilizamos este enfoque.
Nuestro enfoque, por supuesto, también tiene desventajas. La
recopilación de datos completos por edad significa que el tamaño de la
muestra es limitado. Esto significa que a veces hay un número bastante
pequeño de casos clínicos. También significa que a menudo nuestros hijos no
habían sido diagnosticados formalmente hasta que hicimos nuestras propias
evaluaciones formales a la edad de 17½ Esto se debe a que muchos niños con
problemas no reciben ayuda profesional. Por lo tanto, antes de los 17 años,
nos basamos en los resúmenes y escalas de las listas de control de problemas
de conducta que habían sido validadas contra los grupos clínicos. Aún así,
creemos que nuestros datos proporcionaron un punto de partida para
responder a preguntas vitales sobre el desarrollo de la perturbación.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

El TDA/H ha sido objeto de una voluminosa literatura, con miles de artículos
sobre correlaciones neurofisiológicas y tratamiento farmacológico
solamente (ver, por ejemplo, Campbell, 2000, y Mash & Wolfe, 2002, para
revisiones). Todos los modelos y perspectivas de la psicopatología, desde los
modelos genéticos y bioquímicos hasta los modelos socioculturales, se han
tenido en cuenta en este conjunto de problemas, y pueden derivar de
numerosas vías diferentes.
Comenzamos con este conjunto de problemas específicamente porque
no se relaciona muy bien con la historia del apego. La correlación significativa
ocasional con el historial de apego que se obtuvo probablemente se deriva
del hecho de que el TDA/H, como la mayoría de las alteraciones, es muy
heterogéneo. Algunos de estos niños, por ejemplo, están muy ansiosos y los
problemas de apego pueden contribuir a esta ansiedad. Algunos están
enojados y por lo tanto son impulsivos, y esta ira puede tener raíces de
apego. Sin embargo, parece que para muchos niños que califican para esta
etiqueta, no hay un problema básico de base segura o una indisponibilidad
emocional crónica de los padres. El apego no está relacionado con todo y no
todo está bien relacionado con el apego.
Es por esta razón que evaluamos múltiples aspectos de la crianza de los
hijos. Algunos de estos aspectos se plantearon como hipótesis específicas
para influir en el desarrollo de los problemas del TDA/H. Dada nuestra
perspectiva de desarrollo organizacional, esperábamos que se desarrollaran
problemas de atención, hiperactividad y autocontrol y que, por lo tanto, se
relacionaran con la experiencia, incluyendo ciertamente la naturaleza de los
cuidados que se experimentaban. Esto sería cierto independientemente de
si las características neurofisiológicas contribuyen a las vías que conducen a
estas alteraciones y de cómo lo hacen.
En nuestro enfoque del TDA/H, como con cualquier trastorno,
comenzamos por preguntarnos por qué la mayoría de los niños no tienen
estos problemas. Por ejemplo, ¿cómo desarrollan la mayoría de los niños la
capacidad de mantener y desplegar la atención de manera flexible, de
modular su excitación (es decir, evitar altibajos extremos y asentarse si están
demasiado excitados), y de regular los impulsos? ¿Cuáles son los pasos de un
proceso de desarrollo normativo de este tipo? ¿Qué tipos de apoyo se
necesitan y cuándo se necesitan? Cuando se contestan estas preguntas,
podemos preguntarnos cómo puede salir mal el proceso y comenzar nuestro
análisis del desarrollo, que incluye examinar el papel del cuidado a través del
tiempo.
Hemos descrito previamente la secuencia de desarrollo que subyace al
surgimiento de las capacidades de modulación de la atención y de la
excitación (por ejemplo, Sroufe, 1989, 1997; véase también el capítulo 2 de
este volumen). En los primeros meses, estas capacidades son bastante toscas
en el lactante, y el despliegue suave y flexible de la atención y la excitación
bien modulada dependen de la calidad y el momento de la estimulación
proporcionada por los cuidadores y de la lectura de los cuidadores y de la
respuesta adecuada a sus necesidades. Como ya hemos comentado
anteriormente, se trata más de una cuestión de regulación de los cuidadores
que de regulación de los lactantes. El control del estado por parte de los niños
pequeños es primitivo. El bebé puede encenderse o apagarse, pero para
mantener una excitación moderada a menudo se requiere una estimulación
adecuadamente entrenada por parte del cuidador. Los cuidadores aprenden
a leer las señales del bebé y a proporcionar atención que mantenga la
angustia y la excitación dentro de límites razonables. Al involucrar de manera
efectiva al infante y alentar combates cada vez más largos de
comportamiento cargado emocionalmente pero organizado, le brindan al
infante un entrenamiento crítico en la regulación.
Dentro del marco seguro de"sostener" la relación (Brazelton et al.,

1974), los infantes aprenden algo vital acerca de"sostenerse" a sí mismos,
contener el comportamiento y enfocar la atención (Sroufe et al., 2000).
Cuando los cuidadores perciben que los bebés están demasiado excitados,
reducen o alteran la estimulación para mantener la excitación dentro de
límites manejables, arrastrando así el sistema nervioso de los bebés. Con el
tiempo, los bebés desempeñan un papel más activo al señalar explícitamente
las necesidades y aumentar su capacidad para mantener la atención y
mantener una excitación moderada. "Si el proveedor de cuidado
malinterpreta una señal, el bebé mayor ajustará el comportamiento, a
menudo hasta que se reciba la respuesta deseada" (Sroufe et al., 2000, p.
84). En el segundo y tercer año, las actividades de modulación de la
excitación del niño se vuelven más útiles, pero todavía dependen en gran
medida del cuidador para anticipar situaciones de excitación excesiva y para
intervenir cuando se han excedido las capacidades del niño. Hay muchos
pasos en el proceso que no pueden ser detallados aquí. "Básicamente, se
desarrolla un proceso en el que lo que comienza como una regulación
orquestada por el cuidador se convierte en una regulación diádica, con una
participación cada vez más activa del niño. Luego, progresivamente, la
transferencia de la responsabilidad regulatoria al niño ocurre en el transcurso
de la primera infancia a través de una serie de fases" (Sroufe, 1997, p. 258).
De este análisis se desprende que este proceso puede descarrilarse de
diversas maneras en distintos puntos del desarrollo. Lo que hemos descrito
como atención intrusiva o "no cooperativa" (véanse los capítulos 3 y 5)
tendría efectos graves en el primer semestre. Cuando la estimulación
impredecible y repentina es frecuente, sin preparación del bebé, éste
experimenta repetidamente sacudidas de excitación con modulación
insuficiente, sensibilizando a ciertos sistemas cerebrales hacia la reactividad
excesiva. De manera similar, en un momento posterior, cuando los niños
típicamente dominan algún grado de automodulación, si se requiere
demasiado del niño en ciertos momentos precisos, esto puede distorsionar
el desarrollo. En particular, si una y otra vez los cuidadores estimulan aún
más al niño justo cuando está al borde de su tolerancia, de tal manera que es
empujado al borde de la desorganización, tanto la regulación de la excitación
como el apoyo cognitivo se verán comprometidos. Los sistemas cerebrales
inhibidores y excitadores no se sintonizarán, y el niño tendrá la expectativa
de que, cuando esté muy excitado, seguramente perderá el control.
Desarrollamos nuestra medida de disolución de los límites entre padres e
hijos a la edad de 42 meses teniendo en cuenta precisamente estas
consideraciones. Para puntuaciones altas en esta escala, los padres se burlan,
se burlan, se ríen o provocan al niño precisamente en el momento en que la
tensión se eleva y el niño está empezando a perder el control. Esto podría
considerarse como la promoción del desarrollo de problemas de tipo ADHD,

y fue la base de nuestra hipótesis más fuerte, formulada antes de que
cualquiera de nuestros niños entrara a la escuela (Jacobvitz & Sroufe, 1987).
Debe quedar claro en todas nuestras discusiones anteriores que no
consideramos que tales aspectos de la crianza de los hijos sean
inevitablemente causales de una manera simple y lineal. Más bien, nuestra
hipótesis es que tales patrones de cuidado inician y sirven para mantener al
niño en una vía probablemente asociada con perturbaciones posteriores,
junto con una variedad de otros factores. Además, sabemos que los padres
están muy influenciados por sus propias historias y sus circunstancias
actuales. Y algunos niños plantean más retos para algunos padres. Por lo
tanto, en nuestros análisis, examinamos los factores y aspectos del niño en
la ecología del cuidado, así como estas variables de la crianza temprana.
En nuestro primer análisis (Jacobvitz & Sroufe, 1987), demostramos que
tanto la medida de cuidados intrusivos a los 6 meses como la medida de
sobreestimulación (violación de los límites) a los 42 meses predijeron
problemas de actividad y atención en el jardín de infancia, basados en una
escala que constaba de 11 ítems pertinentes de los estudios de Achenbach
y Edelbrock (1986).
Lista de control (por ejemplo, se distrae fácilmente; no puede concentrarse;
no puede quedarse quieto, inquieto; habla fuera de lugar). Esta escala
discriminó fuertemente entre casos clínicos y no clínicos en la amplia
muestra de Achenbach. Mientras que ninguna medida de temperamento,
incluyendo el nivel de actividad infantil, fue predictiva, una medida del
estado neurológico del recién nacido fue predictiva: la puntuación de
madurez motora de Brazelton en el NBAS. Aunque no teníamos una
predicción específica para esta variable, y otras variables de Brazelton con
quizás mayor plausibilidad no eran significativas, es interesante notar que
hubo poca superposición entre los casos capturados por la madurez motora
y los capturados por las variables de cuidado (Jacobson & Sroufe, 1987). Esto
está de acuerdo con la posibilidad de múltiples rutas para este tipo de
problemas. Se confirmó el carácter distintivo de estas vías en análisis
posteriores durante los años elementales (datos no publicados).
Aparte del puntaje de madurez motora del recién nacido, ninguna
medida del comportamiento del niño hasta la edad 2½ predijo actividad de
kindergarten y problemas de atención. Sin embargo, la distracción del niño,
al trabajar con la madre en las tareas de enseñanza a los 42 meses, fue
predictiva. Por lo tanto, a la edad de 42 meses, un patrón de comportamiento
infantil se vuelve lo suficientemente estable como para predecir el resultado
posterior. Cabe señalar que la distracción en sí misma fue predicha por la
intrusión del cuidador a los 6 meses (.31).
En un análisis posterior de los problemas de atención y actividad en

primer grado, nos centramos específicamente en la variable de intrusismo de
6 meses (Egeland, Pianta, et al., 1993). Una vez más, la intrusión estaba
fuertemente relacionada con los problemas de atención. Además, un
hallazgo clave en este estudio fue que esta relación se mantiene incluso
después de controlar estadísticamente las medidas de interacción positiva
entre padres e hijos; es decir, con respecto al desarrollo de los problemas de
atención, la atención intrusiva es algo más que la mera ausencia de atención
positiva. Hay especificidad en muchos de nuestros hallazgos sobre la
perturbación; es decir, pretendemos hacer algo más que simplemente
mostrar que las cosas buenas predicen cosas buenas y las cosas malas
predicen cosas malas (ver la discusión sobre la ansiedad más adelante).
Finalmente, realizamos un análisis sistemático y exhaustivo de los
problemas de atención y actividad desde la primera infancia hasta la escuela
primaria (Carlson et al., 1995). El proyecto constaba de cuatro fases. Primero,
determinamos si la intrusión del cuidador estaba relacionada con el
temperamento temprano, el estado neurológico del recién nacido o
cualquier otro aspecto de la historia clínica. No lo fue. Sin embargo, se
relaciona con medidas previas de ansiedad de los padres y con una variable
contextual clave, a saber, que la madre esté soltera en el momento del
nacimiento del niño. Estos análisis apoyaron el argumento de que la intrusión
y la sobreestimulación son variables del cuidado y no simplemente
reacciones de los cuidadores a los bebés temperamentales. Al mismo tiempo,
confiamos en que se disuada a los lectores de culpar a los cuidadores dadas
las bases contextuales de estas dificultades (véase también más adelante).
Luego, observamos los vínculos entre las variables de los primeros años
de vida, el cuidado, las variables contextuales y la distracción infantil a la
edad de 42 meses. La madurez motora del recién nacido, la intrusión del
cuidador y el apoyo en la relación con la madre fueron todos significativos.
Sólo la correlación con la intrusión fue en los años 20 (.27). Ninguna medida
posterior del nivel de actividad u otro aspecto del temperamento infantil
predijo la distracción.
En la tercera fase, predijimos problemas de atención y actividad en los
grados 1-3. No se relacionaron con este resultado variables de
comportamiento infantil, incluidas numerosas calificaciones del nivel de
actividad y la irritabilidad. En contraste, tanto la intrusión del cuidador a los
6 meses como la variable de violación de límites (sobreestimulación) a los 42
meses fueron predictivas. También se incluyeron en la evaluación las tres
medidas de contexto (situación de soltería al nacer y apoyo a la relación de
la madre a los 30 meses y en los grados 1 a 3). La situación de soltería al nacer
fue el factor predictivo más importante (.30). En la regresión jerárquica, las
variables de cuidado y contexto representaron el 17% de la varianza en los
problemas de atención a esta edad. La medida de distracción infantil a los 42

meses representó un significativo 3%. En general, se trata de conclusiones
claras sobre el papel de los factores exógenos en el desarrollo de los
problemas de atención. Cuando ordenamos nuestras variables exógenas en
orden cronológico, eran significativas paso a paso. El estatus de soltero
predijo problemas de atención, luego la intrusión agregó, luego el apoyo en
la relación a los 30 meses, la sobreestimulación a los 42 meses y el apoyo
actual en la escuela primaria temprana agregó a ellos. Nosotros
argumentaríamos que el TDA/H es un resultado del desarrollo.
Además, las últimas variables contextuales también pueden
considerarse como la explicación del cambio en la trayectoria de la vía del
problema de atención de una edad a otra, ya que fueron significativas
después de tomar en cuenta la atención temprana y la distractibilidad a los
42 meses. Cada edad representa la posibilidad de desviarse de los problemas
de atención y actividad o de consolidar la tendencia hacia los problemas de
atención.
Al predecir los problemas de atención y actividad a la edad de 11 años,
encontramos que el predictor dominante eran los problemas de atención
previa. La correlación entre los problemas de atención de los grados 1-3 y 6
fue de 0,54. En los análisis de regresión con problemas de atención previa
introducidos en primer lugar, la sobreestimulación a los 42 meses de edad
seguía siendo un predictor significativo, pero ninguna otra variable lo era. Si
bien esto afirma el poder de una variable de cuidado temprano, también
apoya la premisa de que cuanto más tiempo se siga un camino, más difícil
será el cambio. (Sin embargo, en un análisis separado, encontramos que
nuestras medidas de la disolución de los límites entre padres e hijos de la
evaluación a la edad de 13 años también estaban relacionadas con
problemas de tipo TDAH y predijeron un cambio en los problemas de
conducta de los 11 a los 16 años; ver Hiester, 1993; Nelson, 1994).
El análisis anterior fue una dura prueba de la influencia del contexto, ya
que el contexto ya era parte de los problemas de atención en los grados 1-3.
De hecho, cuando se introdujeron antes de las puntuaciones de los
problemas de atención en los grados 1 a 3, las variables de contexto (estado
de soltería al nacer, apoyo en la relación de la madre) sí representaron una
variación significativa en los problemas de atención a la edad de 11 años.
Además, cuando observamos las calificaciones individualmente, en lugar de
componer a través de los grados 1-3, encontramos efectos de contexto en
cada edad. Por ejemplo, el apoyo en las relaciones con la madre supuso un
cambio en los problemas de atención-actividad entre los grados 1 y 3, y el
apoyo en las relaciones a la edad de 11 años supuso un cambio entre los
grados 3 y 6. Y esto es sin intervención específica para reforzar el contexto
de la crianza de los hijos. Seguimos siendo optimistas en cuanto a que el
apoyo a los padres podría alterar el curso de los problemas de atención en

algunos casos, incluso a esta edad tan avanzada.
En los análisis anteriores, nos referimos a estos niños como que
presentaban problemas de atención y actividad, ya que, en su mayoría, no
habían sido diagnosticados formalmente como criterios adecuados para el
TDAH. Como seguimiento, se compararon específicamente los niños que
tenían probabilidades de cumplir con los criterios clínicos para el TDA/H en
la escuela primaria temprana y tardía. Esto se hizo utilizando puntuaciones T
en la Lista de Control del Comportamiento Infantil de Achenbach de 67.5 o
más en un promedio de los factores "desatentos" y "nerviosos/ hiperactivos".
(Las puntuaciones en este rango han sido validadas clínicamente). Esto dio
lugar a 22 casos para los grados 1 a 3 y 19 para el grado 6. Los controles
tuvieron puntuaciones T de menos de 55. El estado de relación de pareja al
nacer, la atención intrusiva a los 6 meses y la atención sobreestimulante a los
42 meses distinguieron a estos grupos a ambas edades. El apoyo en las
relaciones también distinguió a los grupos de los grados 1 a 3. Ninguna
medida infantil o variable de la historia clínica distinguió a los grupos a
ninguna de las dos edades. Por lo tanto, la importancia del cuidado y de los
factores contextuales en los análisis anteriores no es probable debido a
nuestro uso de casos no clínicos.
Problemas de conducta
Los problemas de conducta de los niños han sido el centro de muchas
investigaciones en las últimas dos décadas, y han surgido algunas hipótesis
importantes sobre el desarrollo (por ejemplo, Egeland et al., 1996, 2001;
Moffitt, 1993; Rutter, 1997; Shaw, Owens, Vondra, Keenan, & Winslow,
1996; Stouthamer-Loeber et al., 1993). Las profundas consecuencias de la
aparición temprana de esos problemas y la noción conexa de que puede
haber al menos dos grupos de niños con problemas de conducta, basados en
la edad de inicio, han sido ideas especialmente importantes. Intentamos
aportar nuestros datos longitudinales prospectivos a largo plazo sobre estos
temas.
Por ejemplo, Moffitt (1993), al presentar los resultados del Estudio
Longitudinal de Dunedin, hizo la distinción entre lo que ella denominó
trastornos de conducta persistentes en el curso de la vida y trastornos de
conducta limitados a los adolescentes. Consideró que sólo el primer grupo
era patológico, en parte debido a la persistencia de los problemas. Estos
niños mostraron un comienzo temprano y una agresividad muy persistente y
otros problemas de conducta en la infancia y la adolescencia, hasta la edad
adulta. Los problemas en el segundo grupo surgieron primero en la
adolescencia, tal vez como una lucha por la autonomía, el deseo de ser
popular o la imitación de compañeros desviados. Ella no veía a estos niños

como verdaderamente problemáticos, aunque eran similares (aunque algo
menos severos) con respecto al nivel de conductas problema durante la
adolescencia. Ella esperaba que ellos explicaran en gran medida la
disminución normativa en el comportamiento antisocial que ocurre entre la
adolescencia y la edad adulta, aunque esto aún no ha sido confirmado por
ella o por otros (Roisman, Aguilar, & Egeland, 2004). Moffitt también
argumentó que estos dos grupos se distinguen por el hecho de que los
problemas del grupo persistente se derivan de un déficit neuropsicológico
inherente.
La primera parte de la hipótesis de Moffitt (1993) nos pareció
interesante y convincente. La idea de que los jóvenes con problemas
manifiestamente similares en la adolescencia podrían representar dos vías
distintivas, con diferentes resultados potenciales, fue fundamental para la
psicopatología del desarrollo, una primera demostración de la importancia
de la vía sobre el "síndrome". Esta parte de la tesis parece bien apoyada y la
marca como uno de los documentos más importantes de la década anterior.
Sin embargo, éramos más escépticos en cuanto a la conclusión de que
había una base neurológica para los problemas de conducta persistentes.
Existen alternativas psicogénicas convincentes que explicarían la persistencia
de tales problemas también, como ya hemos introducido anteriormente. La
teoría del apego, por ejemplo, comenzó con la observación de Bowlby en la
década de 1940 de que los ladrones juveniles tenían rutinariamente
antecedentes de abandono de los padres y profunda privación temprana. Un
gran número de estudios han encontrado una asociación entre la negligencia
de los padres o el trato duro y los problemas de conducta posteriores (Elder,
Nguyen, & Caspi, 1985; Eron & Huesman, 1990; Farrington, Ohlin, & Wilson,
1986; Patterson, Capaldi, & Bank, 1991; Patterson & Dishion, 1988), al igual
que nosotros (p. ej., Egeland et al., 2001). Los estudios de Patterson y sus
colegas son quizás los más convincentes, porque proporcionan datos sobre
un proceso de desarrollo acumulativo, de ida y vuelta entre padres e hijos, y
demuestran el impacto de la intervención familiar.
La persistencia de los problemas de conducta temprana se explicaría por
teorías psicógenas basadas en la naturaleza de esta adaptación. Debido a que
el tratamiento áspero y caótico lleva a la alienación interpersonal y a la ira, a
la falta de empatía internalizada y a problemas de control de los impulsos
debido a la desregulación temprana, estos niños se involucran en conductas
perturbadoras, oposicionales y agresivas. Este tipo de comportamiento
provoca un mayor enojo y un trato más severo por parte de los padres, y aleja
a los maestros y a los compañeros, lo que conduce a un mayor rechazo en
todas partes. Parte de lo que se entiende por mala adaptación es un patrón
de comportamiento que provoca condiciones que perpetúan el problema.
Además, dentro de una posición psicógena, la comorbilidad de los problemas

de conducta con el TDAH no es paradójica sino previsible, debido al núcleo
común de la desregulación. La comorbilidad con la depresión puede derivar
de la alienación subyacente a ambas afecciones.
Nuestra preocupación por una interpretación neurológica de los datos
de Moffitt (1993) era tanto empírica como conceptual. Su apoyo empírico
para esta suposición fue que el grupo persistente tenía menos habilidades
verbales que el grupo de inicio adolescente, basado en pruebas psicológicas
realizadas en la niñez media. Este es un buen ejemplo de un hallazgo en el
que no se puede concluir si la medida neuropsicológica representa una causa
o una consecuencia; sin embargo, el estudio de Moffitt se cita ampliamente
como la demostración de una base neurológica para los problemas de
conducta. El estudio de Dunedin, impresionante e importante como es, no
tiene información sobre el temperamento temprano o signos directos de
neurofisiología comprometida temprana. De hecho, el estudio comienza con
niños de 3 años, bastante tardíos en cuanto al desarrollo de las diferencias
temperamentales y neurofisiológicas. Además, no tiene medidas fuertes de
crianza, y ninguna medida observacional de crianza en absoluto.
Pudimos probar la hipótesis de Moffitt (1993) de manera más completa,
porque teníamos datos muy preliminares sobre el estado neurológico del
recién nacido, las complicaciones del parto y otros problemas médicos, así
como el temperamento. Asimismo, tuvimos medidas observacionales de
atención temprana y una variedad de medidas contextuales. Finalmente,
tuvimos medidas extensivas de los problemas de conducta y de los resultados
de la capacidad verbal.
Examinamos 15 medidas de temperamento, y ninguna mostró que el
grupo persistente estuviera en desventaja en comparación con un grupo de
inicio de la adolescencia (Aguilar et al., 2000). Asimismo, se examinaron
10"variables neuropsicológicas" tempranas, incluyendo las complicaciones
del parto, el estado no óptimo del recién nacido en el sistema Brazelton
NBAS, las anomalías infantiles, las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil, la
comprensión temprana del lenguaje y las escalas de la prueba de cociente
intelectual de WIPPSI. Una vez más, no hubo diferencias significativas.
Incluso un compuesto de riesgo neurológico y un compuesto de riesgo de
temperamento no lograron diferenciar los grupos. Por lo tanto, ninguna
medida del lenguaje o del funcionamiento cognitivo en los años preescolares
distingue entre los que desarrollarían trastornos de conducta y los que no lo
harían.
En contraste, las variables psicosociales tempranas eran predictivas.
Queríamos una prueba desafiante de nuestra propia hipótesis, para evitar
capitalizar el azar. Por lo tanto, comenzamos con un índice de riesgo
psicosocial global compuesto por 15 variables. Requerimos que esto fuera
significativo antes de examinar variables específicas. Como en los análisis a

lo largo de este libro, incluimos el cuidado de los padres (por ejemplo, la
intrusión, el apego evasivo, el abuso físico y la negligencia) y las variables
contextuales (por ejemplo, SES, el estrés de la vida). Este índice de riesgo fue
significativamente más alto para el grupo de inicio temprano que para el
grupo de inicio adolescente (ver Aguilar et al., 2000, para más detalles).
Además, los grupos difirieron significativamente en numerosas variables
individuales de riesgo psicosocial. Éstas incluían la intrusión a los 6 meses, el
apego evasivo, la participación de los padres/el factor de apoyo a los 42
meses, el abuso físico, la indisponibilidad psicológica, la madre soltera en el
momento del nacimiento del niño y el estrés en la vida familiar temprana. El
abuso y la negligencia en los últimos años de la escuela primaria también
fueron muy discriminatorios, pero se interpretan mejor como señales del
proceso en curso que como iniciadores de la senda.
¿Qué hay de las diferencias en la capacidad verbal que reporta Moffitt
(1993) en los años de primaria? Tales medidas revelaron diferencias en
nuestros datos, apoyando la replicabilidad de sus resultados para medidas
tan tardías del funcionamiento cognitivo. Específicamente, encontramos un
rendimiento más bajo entre los casos de inicio temprano en comparación con
el grupo de problemas de conducta de inicio adolescente tanto en la Prueba
de Logro Individual Peabody en la escuela primaria como en la Batería
Psicoeducativa Woodcock-Johnson en la escuela secundaria. Sin embargo,
estas diferencias de capacidad pueden interpretarse mejor como
consecuencias de estar en esta vía a principios de la vida. En lugar de ser
vistos como causas subyacentes de los problemas de conducta, podrían ser
mejor vistos como factores que sirven para mantener a los individuos en esta
vía. Para repetir, no hubo diferencias en las medidas verbales en los primeros
años.
En su mayor parte, nuestros datos estaban de acuerdo con la idea de
que los casos de problemas de conducta de los adolescentes eran similares a
los de nuestros participantes sin problemas de conducta en muchos sentidos.
Por ejemplo, el apoyo social y el estrés de la vida experimentado por la
familia en la niñez media no eran distintivos, ni los informes de los padres
indicaban un mayor estrés en la adolescencia. Por lo tanto, tuvimos
dificultades para dar cuenta de las razones individuales por las que surgieron
problemas de conducta en estos jóvenes. Sin embargo, los miembros del
grupo de inicio de la adolescencia sí reportaron haber experimentado mayor
estrés y angustia en la adolescencia. Por lo tanto, aunque dicha vía puede no
representar el mismo grado de perturbación que para el grupo de inicio
temprano, la afección también puede no ser completamente benigna.
Creemos que el trabajo más importante que se debe hacer sobre los
problemas de conducta en el futuro se refiere al proceso por el cual los
factores de riesgo conducen a estos problemas (Egeland et al., 2001). En lo

que estamos firmemente de acuerdo con Moffitt (1993) y otros es en la
importancia de la aparición temprana de problemas de conducta (Gilliom y
Shaw, 2004). Si esta vía se recomienda temprano y se le da seguimiento
incluso hasta los 7 u 8 años de edad, los resultados negativos posteriores son
bastante probables.
Por lo tanto, una de las prioridades de nuestro trabajo ha sido entender los
complejos procesos que apoyan este camino en las primeras etapas de la
vida. En un modelo que probamos, encontramos que el abuso físico
temprano representaba una iniciación de la vía, y que su impacto en parte
fue mediado a través de la alienación posterior del padre (Egeland et al.,
2001). Así, se creó un factor de alienación latente por el incumplimiento, la
afectividad negativa y la evasión de la madre a los 42 meses de edad, y esto
representó una parte significativa del vínculo entre el abuso y los problemas
de externalización en los primeros 3 años de la escuela primaria. Este trabajo
en nuestro proyecto está en curso.
Depresión
Nuestro trabajo principal sobre el desarrollo de la depresión, al igual que
nuestro estudio de los problemas de conducta, fue guiado por las hipótesis
prevalecientes sobre dos condiciones distintivas. En este caso, sin embargo,
la idea clave fue que la depresión infantil y la depresión adulta pueden
representar problemas diferentes (por ejemplo, Harrington, Rutter y
Fombonne, 1996). Ha habido muchas razones para sospechar de esta
distinción. La depresión infantil es más rara que la depresión adulta, y hay
una diferencia notable en la composición de género en los dos períodos de
edad. En la infancia, la proporción es uniforme, o tal vez haya un poco más
de niños; a partir de la adolescencia, hay un número mucho mayor de
mujeres. No es de extrañar, dada esta demografía, que haya poca estabilidad
desde la infancia hasta la edad adulta. De hecho, un estudio encontró que los
problemas de conducta infantil eran un mejor predictor de la depresión
adulta que la depresión infantil (Robins & Price, 1991). Encontramos una
correlación de sólo 0,22 entre los niveles de depresión en la infancia y en la
adolescencia, mucho menos de la mitad del coeficiente de estabilidad que
obtuvimos para los problemas de conducta. Basándose en todo esto, así
como en datos transversales sobre correlaciones a las dos edades,
Harrington y sus colegas (1996) argumentaron que la depresión de inicio en
la adolescencia con mayor frecuencia era un inicio temprano de la depresión
en la adultez y tal vez tenía una base genética, mientras que la depresión
infantil estaba más asociada con la adversidad psicosocial y no
necesariamente un precursor de la depresión en la adultez. Pero pidieron

estudios longitudinales para aclarar el asunto.
De nuevo, nuestro estudio ofreció varias ventajas para abordar estas
cuestiones. No sólo teníamos datos longitudinales sobre la depresión, con
múltiples medidas de depresión tanto en la infancia como en la adolescencia,
sino que también teníamos datos sobre todos los predictores pertinentes.
Nuestras medidas de la depresión infantil incluían la CDRS, y nuestras
medidas de la depresión adolescente incluían el K-SADS, con datos de la lista
de control de problemas de comportamiento en ambos períodos de edad de
múltiples reporteros (ver Capítulo 4). También tuvimos medidas sobre la
depresión de las madres (el Inventario de Depresión de Beck), y todas las
medidas de cuidado de los padres y la adversidad familiar discutidas
anteriormente. Las medidas de observación directa de la crianza son
extremadamente importantes en este caso. Los estudios que se basan en
entrevistas o medidas de autoinforme sobre la crianza de los hijos están
sujetos a sesgo, porque es bien sabido que una de las consecuencias de la
depresión son las percepciones negativas (Chi & Hinshaw, 2002). Por lo tanto,
si los padres (o hijos) deprimidos describen la crianza en términos negativos,
entonces esto podría ser una consecuencia de la depresión y no señalar una
causa. Nuestras medidas eran completamente independientes.
Ya existía una literatura sustancial que sugería que el cuidado
inadecuado, especialmente la negligencia y el abuso físico o sexual, estaba
asociado con la depresión en los niños (por ejemplo, Cicchetti y Toth, 2000;
Toth, Manly y Cicchetti, 1992; Trickett y Putnam, 1993). Tal conexión fue vista
como probablemente mediada por la baja autoestima, las expectativas
negativas con respecto a las relaciones y la desregulación emocional asociada
con el cuidado inadecuado. Como concluyeron Toth y sus colegas (1992), "La
interrupción o la falta de disponibilidad de atención adecuada proporciona
un marco unificador para comprender la aparición de la depresión" (pág. 98).
Buscamos añadir a esta literatura comparando el cuidado y los antecedentes
contextuales de la depresión de inicio en niños y adolescentes (Duggal et al.,
2001).
En el caso de la depresión infantil, encontramos que el predictor más
fuerte fue alguna forma de abuso temprano (.30), y un compuesto de
cuidados de apoyo temprano, una medida de estrés en las primeras etapas
de la vida, y una medida de apoyo en las relaciones con la madre también
fueron significativos. La depresión de la madre también estaba relacionada
con la depresión infantil (.24), pero cada una de nuestras cuatro variables de
adversidad predijo más allá de la depresión materna. En el análisis de
regresión, hubo una interacción significativa de la depresión materna con el
género, que reveló que la depresión de la madre tenía un mayor impacto
para los niños que para las niñas en la infancia (lo que representa el 5% de la
varianza). Incluso después de incluir la depresión materna y esta interacción,

las cuatro variables psicosociales explicaron un 13% adicional de la varianza.
En el caso de la depresión adolescente, la depresión materna (.29), la
atención temprana (.31) y el abuso (.18) fueron los factores predictores
significativos. En regresión, hubo de nuevo una gran interacción entre la
depresión materna y el género infantil, que representó el 10% de la varianza.
En este caso, sin embargo, el impacto fue dramáticamente mayor para las
niñas. Incluso después de tomar en cuenta este efecto, los cuidados
tempranos de apoyo y el estrés familiar contribuyeron significativamente a
la depresión en los adolescentes.
Existe cierto apoyo en estos datos para una mayor participación de la
adversidad en la producción de depresión infantil y un mayor papel para la
depresión de la madre (un posible sustituto de un factor genético) en la
depresión de inicio en la adolescencia. Esto fue aún más claro cuando
observamos los grupos clínicos; es decir, las personas jóvenes que tenían
puntuaciones de depresión lo suficientemente altas como para ser
clínicamente significativas. Tanto el abuso como el estrés familiar temprano
fueron significativamente mayores en los casos de niños que en los casos de
adolescentes. Dentro de la adolescencia, el grupo clínico deprimido se
distinguió de los casos de control sólo por la depresión materna.
Si se tiene en cuenta el género, también se obtiene una imagen más rica.
Para los niños, la calidad del cuidado temprano predijo la depresión no sólo
en la niñez (.27) sino también en la adolescencia (.40). De hecho, el cuidado
temprano era más fuertemente predictivo del resultado de la adolescencia
que el cuidado parental posterior. La atención no fue significativa para las
niñas de ninguna de las dos edades. La depresión materna, por otro lado, fue
significativa sólo para las niñas en la adolescencia (.41), no para los niños
(.15). Por lo tanto, con nuestros datos, el caso de la depresión como dos
condiciones distintivas puede encajar mejor para las niñas que para los niños
o, alternativamente, la depresión infantil en los niños y la depresión
adolescente en las niñas pueden ser problemas distintivos. De hecho, para
los niños, la depresión materna estaba más fuertemente relacionada con la
depresión infantil (.26) que con la depresión adolescente (.15), tal vez a
través de sus consecuencias para el comportamiento materno.
Una interpretación de estos datos, por supuesto, es que las mujeres son
más vulnerables a la depresión adulta de inicio temprano, siendo la
vulnerabilidad genética un riesgo adicional. Sin embargo, hay explicaciones
alternativas para el impacto de nuestra madre sustituta genética, la
depresión materna. Numerosos investigadores han demostrado que la
depresión de los padres tiene un impacto en la crianza de los hijos. Downey
y Coyne (1990), tras una extensa revisión, concluyeron que la crianza de
madres deprimidas se caracteriza por un afecto y una expresividad estrechos,
un habla plana, una menor atención y una respuesta menos positiva a sus
hijos. También "muestran niveles más altos de hostilidad y negatividad
dirigida por los niños y niñas, y.... coerción en lugar de negociación" (pág. 63).
Embry y Dawson (2002) han demostrado que el funcionamiento atípico del
cerebro en bebés y niños preescolares cuyas madres están deprimidas está
mediado por interacciones insensibles de estos cuidadores. Cuando se
controla la insensibilidad, desaparecen las diferencias significativas entre
estos niños y los controles. Además, los hijos de madres cuya depresión
remitida a la edad de 3 años ya no mostraban patrones cerebrales diferentes
a los normales. Finalmente, Crockenberg y Covey (1991) han demostrado que
cuando los hijos de madres deprimidas interactúan con padres no
deprimidos, los patrones de interacción no son diferentes a los de los niños
control. Así, el comportamiento atípico y la expresión emocional de estos
niños se basan en la relación con sus madres.
Los estudios también han encontrado evidencia de que la relación entre
la depresión de los padres y la depresión de los hijos posteriores puede estar
mediada por el comportamiento de los padres (Bifulco et al., 2002; Johnson,
Cohen, Kasen, Smailes, & Brook, 2001). Una vez que el comportamiento de
los padres fue tomado en cuenta, la depresión de los padres ya no era un
predictor significativo. Dado que estos estudios se basaron en un solo
informante para las medidas, el efecto de la mediación puede estar
sobreestimado.
Recientemente realizamos un estudio analítico similar y apoyamos la misma
conclusión en menor grado, y sólo para niños (Burt et al., en prensa). No
obstante, esto sigue siendo una consideración importante.
En nuestro conjunto de datos, hemos encontrado con una variedad de
resultados que las características de la madre son consistentemente más
predictivas para las niñas, mientras que la atención materna, el estrés de la
vida y las interrupciones familiares han sido más predictivas para los niños
(Sroufe & Egeland, 1991). La razón por la que esto debería ser así, y por qué
debería ser especialmente cierto en la adolescencia, puede explicarse por la
"teoría de la intensificación del género" (Hill & Lynch, 1983). Las expectativas
diferenciales de roles aumentan después de la pubertad, y a medida que los
problemas de identidad se hacen más notorios, las niñas se ven influenciadas
por la identidad de sus padres del mismo sexo. Las madres confían más en
sus hijas, y las madres deprimidas utilizan más a menudo a sus hijas como
consuelo (Radke-Yarrow, Richters y Wilson, 1988). Recíprocamente, las hijas
pueden involucrarse demasiado con ellas y preocuparse por ellas. Esta mayor
carga podría jugar un papel importante en las diferencias en la depresión de
las mujeres adolescentes en comparación con los hombres. Se necesitan
estudios con familias de dos padres para explorar si ocurriría un proceso
similar con padres e hijos.
Ansiedad
En nuestros estudios sobre los problemas de ansiedad, nos hemos centrado
en los modelos del proceso de desarrollo y en la forma en que el estado
neurofisiológico y el temperamento temprano del recién nacido se combinan
con la experiencia. Anteriormente informamos que los antecedentes de
apego resistente a la ansiedad predijeron trastornos de ansiedad a los 17
años (Warren et al., 1997). En ese estudio, también fue el caso que una
medida del funcionamiento del recién nacido, la habituación a asustarse en
la Escala de Evaluación del Comportamiento Neonatal de Brazelton, mostró
una relación significativa con ese mismo resultado. El apego resistente fue
todavía significativo cuando se controló esta variable. Sin embargo, el
hallazgo clave fue que el apego resistente y la variable temperamento
mostraron un efecto de interacción notable; es decir, la combinación de las
dos tuvo un efecto sobre la ansiedad posterior, más allá de cualquier variable
considerada sola.
En un artículo más reciente, exploramos con más detalle un análisis de
las vías de desarrollo de los problemas de ansiedad (Bosquet & Egeland, en
prensa). Aquí, encontramos apoyo para un modelo en el que el apego ansioso
y el temperamento no óptimo (una combinación de las calificaciones de las
enfermeras de los recién nacidos y de los factores de estado y de habituación
de Brazelton NBAS) predijeron primero los problemas de regulación
emocional en nuestra situación de Caja de Barrera a la edad de 3½ y, en parte
a través de eso, a los problemas de ansiedad infantil y a la ansiedad en la
adolescencia. Un hallazgo central fue que este modelo mostró validez
discriminante frente a la depresión y otras perturbaciones. Esta importante
demostración no es simplemente un caso de cosas buenas que predicen
cosas buenas y cosas malas que predicen cosas malas. El hecho de que el
modelo predijera la ansiedad y no la depresión fue una prueba rigurosa,
porque estos dos grupos de problemas han demostrado ser especialmente
difíciles de distinguir en la investigación.
CONCLUSIÓN
Con cada patrón de perturbación que examinamos, se apoyó la validez del

punto de vista de la construcción del desarrollo. Generalmente, las vías de
perturbación parecen iniciarse en los primeros años de vida. Dado el lapso
de tiempo cubierto, las medidas de atención temprana fueron a veces
notablemente predictivas, como en la correlación del cuidado temprano con
la depresión adolescente en los varones, y la correlación entre las tendencias
de apego desorganizado y disociación a la edad de 19 años. Sin embargo,
incluso dado este papel demostrable para el cuidado y la experiencia
temprana, no consideramos que los vínculos con problemas posteriores sean

directos o inevitables. Siempre, las medidas acumulativas de atención y
adversidad eran más fuertes, y seguir el camino hacia la clasificación
psiquiátrica definitiva implicaba el mantenimiento o la desviación por la
calidad continua de la experiencia y el contexto circundante.
No se encontraron a menudo pruebas de que la variación
temperamental temprana fuera muy predictiva de problemas psiquiátricos
posteriores. Cabe destacar que en aquellos casos en los que encontramos
que el temperamento es predictivo, fue en gran medida en interacción con
factores experienciales. Tales interacciones entre factores biológicos y
experienciales están recibiendo cada vez más atención en el campo (por
ejemplo, Caspi et al., 2002; Gilliom & Shaw, 2004; Kochanska et al., 2004). Tal
vez con el tiempo, los estudios que usen medidas de temperamento más
fuertes de las que teníamos a nuestra disposición encontrarán resultados aún
más convincentes. Sin embargo, hasta que se disponga de tales datos
prospectivos longitudinales sobre el temperamento temprano medido
objetivamente, instamos a la cautela a la hora de interpretar las afirmaciones
de etiología endógena simple, especialmente cuando se formulan en
términos de modelos causales lineales.
Nuestro trabajo tiene claras implicaciones para la agenda de
investigación en psicopatología. Cuando las perturbaciones son vistas desde
la perspectiva del desarrollo, las preguntas del proceso son centrales. Cuando
se hace hincapié en las vías de desarrollo y no en los déficits inherentes, la
prevención y las alteraciones, por supuesto, en lugar del tratamiento, pasan
a primer plano. En lugar de buscar simplemente raíces singulares y
correlaciones del trastorno, los investigadores se centrarían en los factores
complejos que inician las vías y la variedad de factores que mantienen a los
individuos en dichas vías o los desvían de ellas.
Nuestra promoción de una perspectiva de desarrollo ciertamente no
desautoriza la consideración de factores biológicos y neurofisiológicos en el
estudio de la perturbación. El sistema nervioso central y el funcionamiento
hormonal son siempre parte del contexto continuo de desarrollo (por
ejemplo, Cicchetti y Cannon, 1999). Un lugar para tales consideraciones es
claro y obvio, incluso en nuestros datos. Por ejemplo, encontramos
enormes diferencias de género tanto en las tasas como en el desarrollo del
trastorno, y otras diferencias antes y después de la pubertad. Aunque, por
supuesto, adoptamos una visión compleja e interactiva del género y la
experiencia, el género y la pubertad son, sin embargo, marcadores
biológicos que llaman la atención. Otros marcadores biológicos y
fisiológicos también tendrán un papel importante en la diferenciación de
las vías que pueden manifestarse en comportamientos similares en ciertos
momentos. Al final, la convergencia de datos psicológicos y
neurofisiológicos será la mayor garantía de que nosotros, como científicos,

estamos en el camino correcto en la búsqueda de entender los trastornos
emocionales y de comportamiento.
Implicaciones clínic as Des arrollo y ps ic opatología
CAPÍTULO 13
Implicaciones clínicas
Una vez que el proceso[terapéutico] ha comenzado, comienza a ver las
viejas imágenes (modelos) por lo que son, los productos razonables de
sus experiencias pasadas o de lo que se le ha dicho repetidamente, y así
sentirse libre para imaginar alternativas mejor adaptadas a su vida
actual.
-BOWLBY (1988)
Los hallazgos reportados en los capítulos anteriores, y la perspectiva

sobre el desarrollo que apoyan, tienen implicaciones para la
conceptualización de los trastornos infantiles, para la etiología y clasificación
de los problemas infantiles, y para los esfuerzos de prevención e
intervención. De hecho, no sólo otros investigadores del desarrollo (por
ejemplo, NICHD, 1997), sino también los investigadores clínicos se han
basado en nuestros hallazgos, conceptos y métodos de investigación. En este
capítulo presentamos brevemente las implicaciones de nuestra investigación
para el trabajo clínico.
Desde que comenzamos nuestra investigación dentro de la teoría del
apego de Bowlby, comenzamos nuestra discusión con sus ideas con respecto
a la psicopatología y la práctica clínica, y luego traemos el trabajo de
investigadores clínicos más contemporáneos. Al final, nuestro trabajo apoya
firmemente algunas proposiciones muy extendidas, incluyendo la idea de
que los primeros años tienen especial importancia en la formación de la
personalidad, que la vida emocional es central en el funcionamiento
Implicaciones clínicas 271
humano, y que la experiencia malévola puede llevar a distorsiones en la

cognición y el sentimiento, cuyas causas pueden estar fuera de la conciencia.
Estas ideas pueden ser vistas como ampliamente psicoanalíticas. Pero la
estafa--
265
y la naturaleza de la explicación de Bowlby de los orígenes de la
psicopatología llevó a la teoría psicoanalítica en una dirección distintiva.
Bowlby siguió una rama abandonada tempranamente por Freud, que
enfatizaba las experiencias reales del niño más que sus conflictos y fantasías
inherentes (Breger, 1974; Loevinger, 1976). Los trabajadores
contemporáneos han integrado ahora el énfasis en la experiencia con una
preocupación por el mundo interior del niño también (por ejemplo, Slade,
1999; véase la sección sobre intervención más adelante).
CONCEPTUALIZACIÓN DE LA PERTURBACIÓN
Después de Bowlby, vemos las experiencias reales del niño como centrales
en la etiología de la perturbación. En nuestro estudio, la indisponibilidad
psicológica del cuidador, el abuso físico, el abuso sexual y las graves
distorsiones en la relación entre el niño y el cuidador (apego desorganizado)
fueron fuertes predictores de la psicopatología posterior (ver Capítulo 12).
Sin tal experiencia, la psicopatología no era tan común. Por supuesto, todos
los niños experimentan toda la gama de emociones con cierta frecuencia.
Pero no es normal tener sentimientos fuertes y penetrantes de odio o
desconfianza hacia los padres. Como Bowlby (1988) sugirió, cuando los niños
se sienten penetrantemente enojados o culpables, o tienen miedo crónico
de ser abandonados, han llegado a tales sentimientos honestamente, es
decir, debido a la experiencia. Cuando, por ejemplo, los niños temen ser
abandonados, no está en reacción a sus impulsos homicidas intrínsecos; más
bien, es más probable que se deba a que han sido abandonados física o
psicológicamente, o han sido amenazados repetidamente con el abandono.
Cuando los niños se llenan de rabia, es debido al rechazo o al trato duro.
Cuando los niños experimentan un intenso conflicto interno con respecto a
sus sentimientos de enojo, es probable que esto se deba a que su expresión
puede ser prohibida o incluso peligrosa (ver también Jacobvitz, Hazen,
Curran, & Hitchens, 2004). Los miedos y preocupaciones"irracionales"
también están generalmente arraigados en la experiencia.
Bowlby (1988) describió un caso en el que una niña estaba aterrorizada
de que los muebles se volvieran animados y se abalanzaran sobre ella.
Argumentó que esto no era en respuesta a un conflicto interno relacionado
con los propios impulsos destructivos del niño. Más bien, resultó que el padre
de la niña, en furia ciega, en realidad había tirado muebles y la golpeó con
ellos. En general, Bowlby argumentó que los pensamientos o sentimientos

que ahora parecen distorsionados o fuera de lugar fueron en un momento
dado respuestas razonables a circunstancias reales.
En su ensayo, "On Knowing What You Are Not Supuested to Know and
Feeling What You Are Not Supuested to Feel," Bowlby (1988) señaló la
importancia de los mensajes explícitos e implícitos que están contenidos en
las acciones de los padres. Cuando se les dice repetidamente que algo no
duele y que los niños grandes no lloran, por ejemplo, los niños aprenden a
no reconocer esos sentimientos. Una niña a la que su madre le ha dicho
repetidamente que su padre murió en un accidente de coche, cuando el niño
lo encontró colgado, puede llevarla a no tener acceso a la memoria de la
muerte presenciada y a no tener un lugar donde poner los sentimientos que
la acompañan. Además, por supuesto, este niño añadiría el abandono
emocional de la madre a la muerte del padre en sus pérdidas
experimentadas.
Más allá de que se les diga explícitamente que no recuerden las cosas,
hay otras tres explicaciones para los fallos en el acceso a la experiencia.
Primero, Bowlby señaló los problemas que ocurren cuando los modelos
internos de trabajo del niño, basados en la experiencia directa, se
contradicen con lo que se le dice explícitamente al niño ("Tienes suerte de
ser tratado tan bien"). Los niños no tienen otra opción que creer, a un nivel
consciente, que lo que los padres les dicen es la verdad. Cuando la
representación de la experiencia real es contradictoria con lo que se les ha
dicho, ésta debe permanecer fuera de la conciencia, engendrando varios
tipos de distorsiones de pensamiento y sentimiento. Por lo tanto, el niño
tiene un conflicto interno, pero esto se debe a que dos poderosas fuentes de
información están en contradicción. Cuando los niños deben repudiar las
experiencias poderosas que han tenido, los problemas creados incluyen "la
desconfianza crónica en otras personas, la inhibición de su curiosidad, la
desconfianza en sus propios sentidos y una tendencia a encontrar todo irreal"
(Bowlby, 1988, p. 103).
Una segunda razón para apagar los recuerdos es que los padres han
tratado a sus hijos de maneras que son demasiado insoportables para pensar
en ellas. Un niño no puede enfrentar fácilmente el reconocimiento de que un
padre (su protector y guardián) tiene malevolencia hacia él. Por ejemplo,
Bowlby informa de un caso en el que una madre se encerró lejos de su hijo
pequeño cuando éste lloraba y con frecuencia lo dejaba solo, gritando
aterrorizada. Más tarde fue durante un tiempo incapaz de recordar tales
escenas. Del mismo modo, el niño con el miedo a volar muebles durante
mucho tiempo no tenía memoria de los eventos causales. Igualmente
importante, también existe "la exclusión de la conciencia de los
pensamientos, sentimientos e impulsos a la acción que son las respuestas
naturales a tales eventos" (p. 113). Por lo tanto, es posible que un niño en
particular tenga sentimientos de enojo generalizados y se elimine de una
manera aparentemente aleatoria, pero estas son las consecuencias de

experiencias malévolas en particular. El rechazo repetido del niño a lo largo
de los primeros años, especialmente cuando se combina con el desprecio por
el deseo del niño de recibir cuidados y consuelo, se argumentaba que era la
base de los trastornos de la personalidad, que iban desde un falso sentido de
sí mismo hasta la fuga y la personalidad múltiple.
La razón final para apagar los recuerdos, la que los psicoanalistas
abrazan más generalmente, es que el niño hizo o pensó en algo de lo que se
siente culpable o avergonzado. Incluso aquí, la intensidad de tales
sentimientos y la incapacidad para resolverlos, probablemente tienen que
ver con el tratamiento que el niño experimentó. Son los padres quienes
primero se involucran en prácticas inaceptables o quienes encuentran que el
comportamiento natural del niño es vergonzoso. El niño con un sentido
penetrante de vergüenza ha sido avergonzado de alguna manera.
Apoyo a la función de las experiencias negativas y las

representaciones atípicas
Además de su lógica clara y convincente, Bowlby utilizó tres tipos de
evidencia para reforzar su teoría sobre la etiología basada en la experiencia
de la disociación y la perturbación. En primer lugar, los avances en la ciencia
cognitiva, en la que se habían revelado procesos y mecanismos que
desmitificaban el proceso de apagar las experiencias de la memoria. Existen
múltiples niveles de procesamiento de la información. Las percepciones
externas (y, presumiblemente, también las percepciones internas) son
examinadas para determinar su relevancia a un nivel preconsciente. Sólo
algunos de los muchos asuntos posibles que podríamos entretener
conscientemente, los atendemos de hecho conscientemente. Basta con
asumir que ciertos tipos de experiencia pueden llevar a distorsiones en lo que
se marca como "no relevante". Excluir información per se es un proceso
normal (Carlson, Yates y Sroufe, en prensa). La segunda fuente de pruebas
eran ciertos tipos de datos experimentales, estudios que demostraban tanto
el procesamiento no consciente de la información como las concordancias
entre la exclusión o negación de ciertos tipos de información por parte de los
padres y la exclusión de sus hijos del mismo tipo de material (véase Bowlby,
1988). Finalmente, Bowlby se basó en muchos estudios de caso clínicos, en
los que las historias relatadas o los recuerdos descubiertos parecían
confirmar el papel de la experiencia negativa. Estos casos, por supuesto, han
sido criticados por su carácter retrospectivo y por la posibilidad de que los
"recuerdos" se crearan en terapia y no reflejaran acontecimientos reales.
Lo que se necesitaba, y lo que Bowlby pidió explícitamente, eran
estudios longitudinales que pudieran confirmar los orígenes de los modelos
internos de trabajo (la manera particular en que el niño se veía a sí mismo y
a los demás), la relación entre la experiencia malévola y la perturbación
posterior y, especialmente, la relevancia de las distorsiones en las relaciones

de cuidado temprano y las tendencias posteriores a la disociación. Aquí es
donde nuestro trabajo y el trabajo de otros investigadores longitudinales
entraron en juego. Bowlby era un ávido partidario de tal trabajo.
En general, nuestro estudio apoyó fuertemente el poder predictivo de
la experiencia de la infancia. Experiencias observadas de cuidado sensible y
receptivo; disponibilidad constante de los padres para consolar, apoyar y
nutrir; y más tarde el estímulo y la orientación predijeron medidas de
competencia a todas las edades. Asimismo, la atención intrusiva, el rechazo
y el rechazo crónico, la hostilidad y las violaciones de los límites, el abuso
físico y sexual, todos ellos documentados en el momento en que ocurrieron,
predijeron una gran cantidad de problemas, incluidas las perturbaciones
graves. Más específicamente, pudimos documentar que las distorsiones
tempranas en la relación cuidador-infante (apego desorganizado),
acompañadas de maltrato documentado del niño, eran fuertemente
predictivas de problemas disociativos a los 19 años de edad (Carlson, 1998;
Ogawa et al., 1997). Por lo tanto, de acuerdo con la teorización de Bowlby,
una profunda incapacidad para permanecer consciente de la propia
experiencia sobresaliente y para integrar diversos aspectos de la experiencia
parece ser un legado de la experiencia malévola temprana. Tales
incapacidades se adquieren.
Un caso de memoria recuperada

A menudo encontramos que las experiencias tempranas que asustan o
amenazan (abuso, ser testigos de la violencia de los padres, múltiples
interrupciones familiares) eran más fuertes para predecir problemas
posteriores que las experiencias negativas similares en la niñez media. Esto
se debió quizás a que, en una fase temprana de diferenciación, la estructura
del desarrollo se ve más ampliamente afectada por una influencia
desorganizadora o porque, como sugirió Bowlby, los niños pequeños son más
vulnerables a seguir proscripciones implícitas o explícitas para no recordar y,
por lo tanto, a experimentar las distorsiones en la vida emocional que siguen.
En este sentido, relatamos un caso de pérdida y recuperación de
memoria que hemos publicado (Duggal & Sroufe, 1998). En comparación con
los informes retrospectivos que se citaron anteriormente como testimonio
de la memoria recuperada, nuestro caso tuvo varias fortalezas. En primer
lugar, la presencia de abuso sexual a manos del padre durante el período
preescolar fue autentificada en ese momento. La Protección Infantil
intervino y se puso fin temporalmente a las visitas con el padre; hubo una
investigación policial y el niño entró en terapia. Las notas de terapia que se
hicieron más tarde se pusieron a disposición del proyecto, con su
consentimiento. Además, esta niña estuvo en nuestra guardería durante este
período, y las observaciones de sus dificultades en ese momento hechas por
sus profesores (que no eran conscientes del abuso) corroboraron las

impresiones de la terapeuta. Finalmente, las experiencias fueron descritas
por la madre del niño durante nuestras entrevistas anuales. Por lo tanto, el
abuso en este caso se documentó en ese momento, no sobre la base de la
revocación.
En segundo lugar, los datos del proyecto también confirman que
durante un tiempo el niño habló sobre el abuso (por ejemplo, como se señaló
en las entrevistas con los maestros de las escuelas primarias). Así, las
experiencias se registraron y fueron representadas.
Tercero, se documentó un período de "olvido". En los registros posteriores
de las entrevistas con los maestros no se mencionaba el abuso. Además, en
dos de nuestras entrevistas con adolescentes, se les preguntó a los jóvenes,
con sondeo, si alguna vez habían sufrido abuso. (Nuestros entrevistadores
estaban, por supuesto, siempre ciegos a la historia.) Esta niña dijo
explícitamente que nunca le había pasado nada "así". Esto es importante,
porque si los eventos siempre fueron recordados conscientemente pero no
se hablaba de ellos, este no es el tipo de cierre que Bowlby estaba
sugiriendo. Y en este caso, no es probable que el niño o niña estuviera
simplemente ocultándoselo al entrevistador. Por ejemplo, no dudó en
compartir información sobre su propia actividad sexual.
Finalmente, el niño recuperó una memoria parcial del abuso, y no en el
contexto de la terapia; es decir, no hay forma de que haya sido sugerido por
un terapeuta. Resultó que nuestro entrevistador, de nuevo, al no tener
conocimiento de la historia de la joven de 19 años, estaba parcialmente
involucrado. Esta vez, cuando se planteó una pregunta sobre el abuso sexual,
la niña dijo que era muy interesante, porque recientemente había
experimentado una vaga sensación de algo. Cuando hablaba con una novia
sobre sus primeros recuerdos, tenía la sensación de que había algo que no
podía recordar, pero era aterrador. Mientras hablaba con el entrevistador,
volvieron más. Tenía la imagen de estar en una habitación particular en una
cama y ver a su padre acercándose a ella. Estaba desnudo por encima de la
cintura (ella ya no podía "ver") y se inclinó hacia ella, y fue muy aterrador. La
recuperación de este fragmento la dejó muy molesta y evasiva de su padre,
quien no quiso reconocer su comportamiento.
No podía, y aún no puede, recordar más, pero la situación de sueño
cuando tenía 4 años era la que describió de su memoria. Declaró que
anteriormente no tenía absolutamente ningún recuerdo de esto. Su madre
se sorprendió, debido a toda la charla que se hizo en la primera infancia. Sin
embargo, creemos que la memoria desapareció alrededor de los 7 u 8 años,
cuando los arreglos de custodia cambiaron y la niña volvió a quedarse con su
padre. Habría sido demasiado abrumador ser consciente del abuso anterior
en ese contexto. Además, el padre nunca le había admitido a ella ni a nadie
que había sido abusivo, y ella habría sido presionada para que se ajustara a
este punto de vista. Creemos que este caso longitudinal apoya los numerosos
casos retrospectivos de exclusión traumática de la experiencia citados por

Bowlby.
Representaciones fuera de la conciencia verbal

Nuestro trabajo también apoya el argumento de que la experiencia negativa
será representada en la mente del niño, sin importar si es conscientemente
accesible. Encontramos muchos casos en nuestro estudio en los que los
jóvenes afirman en la Entrevista de Apego de Adultos que no tienen ningún
recuerdo de maltrato temprano, aunque hemos documentado que ocurrió
(Huston, 2001). En algunos casos, esto puede no ser debido a la falta de
memoria, sino simplemente a no ver el maltrato de los padres como abuso.
Algunos citan ejemplos de maltrato obvio como si confirmaran el amor de
los padres. Aquí en Minnesota, creemos que ser encerrado fuera de la casa,
descalzo, en una noche de invierno, es cruel y procesable, pero algunas de
nuestras participantes han descrito tales cosas como "preocuparse", por
ejemplo, "porque esto demuestra cuánto ella quería que yo fuera una
persona mejor". Sin embargo, a pesar de cerrar tales recuerdos o
sentimientos de la conciencia, ellos lo muestran a través de ciertas formas
de representación. Las historias proyectivas, por ejemplo, de niños
perseguidos por personas malévolas o animales peligrosos, de hecho, son
contadas con más frecuencia por niños que han sufrido malos tratos en casa
(McCrone et al., 1994). Los niños cuyos dibujos muestran signos ominosos
con mucha más frecuencia tienen historias de relaciones de apego
desorganizadas (Carlson & Levy, 1999; Fury et al., 1997). Los niños en edad
preescolar cuyo juego está ausente de las personas con mayor frecuencia
han experimentado una indisponibilidad emocional crónica (Rosenberg,
1984). Aquellos cuyo juego está lleno de conflictos sin resolver con más
frecuencia tienen historias en las que la ansiedad acerca de las relaciones ha
sido prevalente. Una y otra vez, el contenido de las mentes de los niños, así
como sus expectativas e interpretaciones de los demás, reflejan su historia
vivida (véanse también los capítulos 7 y 11).
Un ejemplo revelador es el sueño de RN, un niño en edad preescolar.
Durante el curso del término, RN estaba desarrollando un gran cariño por
Jane, una de nuestras maestras. De hecho, Jane había sido
extraordinariamente cariñosa con ella, a pesar de la labilidad emocional y el
temperamento explosivo de RN. A mediados del semestre, RN contó de un
sueño que tuvo, en el cual Jane la había lanzado contra una pared. Jane le
dijo a RN que ella nunca haría eso, a lo que RN respondió, "¿Por qué no?"
"Porque te amo", dijo Jane, a lo que RN respondió:"¿Por qué?" Para este
niño, tales declaraciones de genuino cariño y afecto eran desconcertantes.
Como era de esperar, RN había recibido un trato duro e impredecible de su
madre emocionalmente inestable. Su mundo interno reflejaba el mundo
externo que había conocido. Sus sentimientos de ira intensa se despertaron
especialmente en respuesta a aquellos que se acercaron a ella. Aunque rara

vez expresó abiertamente su enojo con Jane, su cercanía en desarrollo
intensificó sus sentimientos de vulnerabilidad con respecto al rechazo. La
sensación de RN de las cosas terribles que pueden suceder cuando uno
entretiene anhelos de cercanía, y su intensa ansiedad por el rechazo, se
reflejan en su sueño (ver también Kalsched, 1996).
Preguntas continuas
No pretendemos de ninguna manera haber demostrado completamente la
validez de las proposiciones teóricas esbozadas anteriormente. Nuestro
trabajo representa sólo el comienzo. Sólo hemos demostrado en forma
burda que la experiencia adversa se interioriza y se asocia con problemas
posteriores. Hay un largo camino por recorrer para vincular los problemas
particulares y los patrones de los problemas que muestran los niños y los
jóvenes, las experiencias particulares que han tenido y las representaciones
que los median.
Un ejemplo de esta necesidad de más investigación proviene de nuestro
estudio de los niños en la guardería y la escuela primaria. En este trabajo,
establecimos una amplia asociación entre una historia de cuidados
seductores y una clase predefinida de problemas (Sroufe & Jacobvitz, 1989).
Algunos de estos niños que habían recibido cuidados seductores
anteriormente fueron víctimas de otros niños más tarde. Otros eran
impulsivos, inatentos e hiperactivos. Otros estaban muy ansiosos y tensos, o
muy tímidos, lo que provocaba una gran atención y afecto por parte de los
adultos y los niños mayores. Hubo varias combinaciones de estos problemas,
y algunas veces la manifestación cambió con el tiempo. Por ejemplo, un niño
que fue impulsivo y victimizado cuando era preescolar fue visto como criado
y protegido principalmente por niñas mayores en la escuela primaria
temprana. Estaba muy ansioso a ambas edades. Como adulto joven, explota
sexualmente a las mujeres. Si bien estos vínculos son bastante interesantes
y confirman la importancia de pensar en términos de vías de ramificación
(véase el capítulo 12), nuestro punto aquí es que actualmente no podemos
explicar por qué un niño mostró un patrón u otro, o por qué la manifestación
puede cambiar de una edad a otra. Además, el número de casos implicados
no era suficiente para vincularlo con las pautas individuales de
representación. Tal vez este nivel de comprensión podría alcanzarse con un
estudio más amplio y con información más detallada y completa sobre las
experiencias tempranas y cambiantes. En general, se necesita mucho más
trabajo sobre cómo combinaciones particulares de experiencia a diferentes
edades trabajan juntas para impactar el desarrollo de los problemas.
CLASIFICACIÓN YDECIOLOGÍA
Nuestro estudio del desarrollo y las consideraciones teóricas anteriores con

respecto a la etiología conducen a algunas formas distintivas de pensar
acerca de la clasificación de los problemas de los niños. Nuestro estudio tiene
implicaciones para evaluar el enfoque actual de la clasificación de los
problemas de los niños y quizás para establecer una dirección para un
enfoque fundamentalmente nuevo. La interpretación más audaz de nuestro
trabajo llevaría a un sistema basado en la clasificación de patrones de
adaptación y trayectorias de desarrollo, más que en problemas manifiestos
por sí solos.
Los enfoques de la clasificación siempre están entrelazados con el
pensamiento sobre la etiología, incluso cuando ésta no es explícita, o cuando
los principios de clasificación no son consistentes. Por ejemplo, en un modelo
de déficit, se supone que existe un patógeno específico y un trastorno
específico (Sameroff, 2000). Se presumen influencias causales discretas y
categorías resultantes discretas, con distinciones claras entre los taxones
resultantes. Como discutimos en el Capítulo 12, esto ya no se acepta ni
siquiera en la medicina, porque en la medicina moderna múltiples factores
de interacción de varios tipos pueden llevar a trastornos como la enfermedad
cardíaca. Sin embargo, en psiquiatría y psicología, con demasiada frecuencia
se asume la conexión entre un solo patógeno y una entidad discreta, a pesar
de que esto se ve desafiado por el problema desenfrenado de la
comorbilidad (véase el capítulo 12).
En contraste, en el enfoque de desarrollo organizacional que
defendemos, la causa es compleja. Se considera que los primeros patrones
de inadaptación o adversidad extrema, como los antecedentes de abuso
físico, crean vulnerabilidades que, en interacción con factores posteriores,
están probablemente vinculados a una serie de manifestaciones diversas.
Por lo tanto, un historial de abuso físico está asociado tanto con problemas
externos, como la alteración de la conducta, como con problemas internos,
como la depresión. Esto es realmente consistente con la realidad de que los
problemas de exteriorización e interiorización se encuentran rutinariamente
correlacionados, incluso en nuestro estudio, en los años 50 o más. Los grupos
de niños con ciertos puntos en común en la historia pueden ser definidos por
temas centrales comunes, pero estos son grupos más sueltos que los que
implica el enfoque estándar, con una gran variación individual en el patrón
de problemas particulares.
Evaluando el Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales
El enfoque actual de la clasificación, representado por el Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la Asociación Americana de
Psiquiatría (1994), ciertamente tiene una serie de fortalezas. En primer lugar,

es ampliamente conocida y aceptada y, por lo tanto, facilita la comunicación
entre los profesionales y la compilación de los resultados de la investigación.
En segundo lugar, es exhaustiva. Es difícil encontrar en uno o más lugares a
un niño con graves problemas cuyos problemas no encajen en el programa.
Tercero, el sistema multiaxial permite la consideración de factores
contextuales, como el estrés, y ciertos aspectos de la historia. Cuarto, las
subcategorías definidas para muchos problemas son un reconocimiento de
la heterogeneidad de la mayoría de los trastornos, como lo es el hecho de
que diferentes combinaciones de problemas pueden llevar al mismo
diagnóstico. Como ejemplo, en el DSM-III, había una distinción entre el
trastorno de conducta "socializado" y el "no socializado", lo que permitía la
posibilidad de que algunas conductas perturbaran a los jóvenes,
simplemente se adhirieran a las normas de los compañeros. Esta importante
idea anticipó el trabajo posterior sobre el trastorno de conducta de aparición
temprana y de aparición adolescente (ver Capítulo 12).
Desafortunadamente, esta distinción fue eliminada en versiones posteriores
del DSM. Finalmente, hay algunas otras ideas de desarrollo incrustadas en el
DSM. La edad de aparición de los síntomas recibe una atención notable. El
trastorno de personalidad antisocial, por ejemplo, no se puede diagnosticar
en ausencia de antecedentes de problemas infantiles. El inicio repentino del
comportamiento violento en la adultez, en ausencia de problemas de
conducta del niño, probablemente sugiere un problema serio, basado
orgánicamente. A menudo, el diagnóstico de los niños requiere una mayor
frecuencia de problemas particulares que los que suelen manifestar los niños
a esa misma edad. Esta es otra característica del desarrollo. Además, hay
descripciones en varias categorías de cómo el perfil del problema puede
cambiar entre la niñez y la adolescencia. En general, la descripción de las
categorías se ha vuelto más concisa y clara en el DSM.
A pesar de estos puntos fuertes, el sistema DSM también está plagado
de una serie de problemas. Ha habido numerosas críticas en la literatura (por
ejemplo, Cantwell, 1996). Algunos han expresado su preocupación con
respecto a su estructura (por ejemplo, el rango de categorías desde bastante
amplio hasta excesivamente específico) o la falta de una teoría unificadora.
Otros han expresado preocupación acerca de su sobreinclusión, en la cual se
abarca todo tipo de problemas (por ejemplo, implicando que las dificultades
con las matemáticas o la lectura son trastornos psiquiátricos). Otros han
llamado la atención sobre el omnipresente problema de la comorbilidad (por
ejemplo, Caron & Rutter, 1991). Hasta la fecha, las investigaciones han
demostrado que los niños "comórbidos" tienen un peor pronóstico, pero
nadie ha demostrado que esto no es simplemente una función de tener más
problemas, independientemente del número de categorías representadas.
Se supone que la comorbilidad tiene algún tipo de significado, porque los
problemas de los niños abarcan múltiples categorías preconcebidas.
Más allá de estos problemas, nos preocupa principalmente la relativa

falta de pensamiento de desarrollo en el DSM, incluso reconociendo los
pocos ejemplos que se han dado anteriormente. En un tiempo, las categorías
de niños incluían psicosis, retardo y "reacción de adaptación a la infancia". Al
principio, estas categorías proliferaron como extensiones descendentes de
los trastornos del adulto, en lugar de considerar la infancia por derecho
propio. Posteriormente, los comités de médicos se reunieron y definieron
nuevas categorías. Pero no hubo un intento discernible de comenzar con el
desarrollo normal y definir las desviaciones de éste. Entre los conceptos de
desarrollo que no están presentes está la diferenciación; esto incluiría la
posibilidad de que haya un número bastante menor de categorías de niños
más generales que, en última instancia, se ramifiquen en un mayor número
de categorías. Más bien, más y más categorías de niños han sido agregadas
con cada versión del DSM. Asimismo, no se prestó suficiente atención a la
transformación. Por lo tanto, los investigadores tuvieron que descubrir,
como lo han hecho ahora, que el trastorno negativista desafiante y el
trastorno de conducta no son realmente dos problemas distintivos (ver
Rutter &
Sroufe, 2000, para comentarios y referencias). Más típicamente, el trastorno
de oposición desafiante es un precursor del desarrollo del trastorno de
conducta o un "trampolín" hacia el trastorno de conducta (por ejemplo,
Farrington, 1995). En general, creemos que estos problemas conceptuales se
derivan principalmente de la adopción de un modelo de déficit, con las
enfermedades más que los problemas de desarrollo como centro de
atención.
Trastorno de estrés postraumático y de apego

Algunos colegas han preguntado si categorías como el TEPT y los trastornos
del apego no son signos alentadores de que este sistema se está volviendo
más inclusivo de los factores psicogénicos y las consideraciones de
desarrollo. A primera vista, puede parecer así. De hecho, es importante que
se reconozca que el trauma, si es lo suficientemente grave, conduce a
problemas de atención, cognitivos y afectivos que son signos distintivos de
perturbación. Sin embargo, es desafortunado que las consecuencias del
trauma, y de las experiencias duras en general, estén confinadas en esta
categoría. No se considera la relación entre el trauma y otros problemas,
como la ansiedad, la depresión o el TDAH. Por lo tanto, si uno no cumple con
los criterios específicos para el TEPT (incluyendo la identificación de un
trauma específico), nos arriesgamos a una presunción de etiología orgánica.
El trauma, o un entorno generalmente amenazante, es probablemente uno
de los fundamentos de muchos de los problemas de la infancia.
La categoría de los trastornos de apego tiene problemas similares. Es
bueno que se hayan incluido los problemas particulares especificados y que
se requiera la base experiencial. Ha habido algunas reflexiones muy buenas

sobre la naturaleza y la variedad de las perturbaciones del apego (por
ejemplo, Zeanah, Boris y Lieberman, 2000). Además, ha sido muy importante
reconocer la difícil situación de los niños internados en instituciones y de
otros niños extremadamente necesitados. Uno podría pensar en esto como
un comienzo apropiado hacia la inclusión de temas de apego en el DSM. Pero
hay de nuevo un secuestro de los problemas de apego en unos pocos
síndromes muy específicos, así como una ausencia de pensamiento de
desarrollo. Según este sistema, si uno no es excesivamente inhibido,
hipervigilante o ambivalente hacia los cuidadores, o indiscriminadamente
amistoso o totalmente incapaz de formar una relación, no tiene un problema
de apego. Sólo 2 ó 3 de los 180 niños que estudiamos habrían encajado
verdaderamente en estas categorías; sin embargo, los problemas de apego,
a veces severos, eran comunes. La gran mayoría de los niños, incluso aquellos
que son evasivos y desorganizados cuando eran bebés, no encajan en este
diagnóstico, a pesar de que son dramáticamente más propensos a tener una
serie de problemas graves más tarde (y encajan en numerosas categorías de
DSM). Aquellos con historias de evasión pueden ser atípicamente avanzados
en nuevas situaciones sociales, y rara vez formaron amistades cercanas en
nuestros campamentos de verano, pero no cumplen con los criterios. Incluso
muchos de los huérfanos de Europa Oriental, cuyas capacidades relacionales
están seriamente comprometidas, no cumplen con los criterios de
diagnóstico. Finalmente, esta categorización de los problemas de apego
puede cambiar el enfoque de la relación al diagnóstico y tratamiento
individual.
No estamos abogando por una ampliación de las categorías de
trastornos de apego. Por el contrario, no creemos que el apego evasivo o
desorganizado deba considerarse como un trastorno. Más bien, como hemos
argumentado en capítulos anteriores, los patrones de apego ansioso deben
considerarse como vías de iniciación, que con el tiempo pueden terminar en
una variedad de formas representadas en el DSM. Por lo tanto, al igual que
con la discusión anterior sobre el trauma, se debe reconocer que los
problemas de apego son los fundamentos prominentes de muchos
trastornos de la infancia, que van desde problemas de ansiedad y otros
trastornos de interiorización hasta el trastorno desafiante de oposición, el
trastorno de conducta y otros problemas de externalización. Tener una
categoría de "trastorno de apego" tiene el potencial de desviar la atención
de la función más amplia del apego (para más información, véase Carlson,
Sampson y Sroufe, 2003).
Una tarea para el futuro

El sistema DSM ha estado en ascenso durante los últimos 25 años. Esperamos
que los próximos 25 años sean testigos de al menos un esfuerzo paralelo para
desarrollar un enfoque de desarrollo en la clasificación de los problemas de

los niños. Esto requerirá comenzar "por el otro extremo"; es decir, en lugar
de comenzar con los trastornos del adulto y extender el sistema hasta la
infancia, instamos a comenzar con el estudio del desarrollo. Los patrones de
adaptación en la primera infancia se definirían y perfeccionarían
progresivamente. Sugerimos que quienes evalúan a los niños comiencen
primero con una evaluación amplia de los problemas emocionales centrales
y los problemas de regulación de la excitación; es decir, ¿hasta qué punto los
problemas manifiestos derivan de los sentimientos de rechazo, los miedos al
abandono o la ansiedad con respecto a la satisfacción de las necesidades
emocionales? ¿Cómo se ve el mundo a través de los ojos de este niño? ¿Cuán
seriamente, y de qué manera, se ve comprometida la capacidad del niño para
regular la excitación? ¿Y hasta qué punto estas discapacidades son el
resultado de los estados emocionales actuales, y hasta qué punto los
patrones de desregulación están más profundamente establecidos y son más
intratables? Una línea de trabajo muy prometedora en este sentido ha sido
realizada por el grupo "Zero to Three" (por ejemplo, Greenspan & Wieder,
1994). Este trabajo debe ser elaborado y extendido hasta la mitad de la
infancia y la adolescencia.
We believe that adaptational problems first begin as disturbed patterns
of relationships, characterized by distinctive forms of dyadic dysregulation
(Sameroff & Emde, 1989). Maladaptive patterns may entail overregulation,
underregulation, and various particular forms of dysregulation. Such
patterns are internalized as the child plays an increasingly active role in
regulation over the first few years. Once defined, these general patterns
could then be traced as they are differentiated and transformed in
subsequent phases. Ultimately, maps of associated outcomes, some
appropriately characterized as disordered, would be constructed. Clinicians
would have to discern the trajectory, as well as the manifest problems,
because the decision to intervene and the type of intervention would follow
from that. This is a huge, complex undertaking, but it would be worthwhile
both in terms of what would be learned about development and what it
could do for the well-being of children.
INTERVENTION
We see our work as supporting certain kinds of approaches to individual

therapy with adults and with children, and to working with families. Even
more so, the work suggests the value of early intervention into
developmental systems, before manifest child disturbance emerges and,
especially, the importance of prevention. We believe the data confirm (1)
that pathways to disturbance often begin early, and (2) that the longer a
pathway is pursued, the more difficult change becomes. Thus, for example,
intrusive care in infancy, anxious (and, especially, disorganized) attachment,

and other aspects of early developmental problems predicted late
adolescent disturbance with some power. Adding externalizing problems in
early elementary school led to even more substantial prediction. By age 7 or
8, a history of enjoining and pursuing a conduct problems pathway reflects
an adaptation that is very difficult to change (see also Dodge, 2000;
Farrington et al., 1986). Therefore, early identification of relationship
disturbances and other developmental problems, and of risk factors for such
problems, is critical. So too is putting in place supports that are required by
such families to promote the child’s development. We take up these levels
of intervention in turn, beginning with implications for treatment of children
and adults who show disturbance.
Treatment of Infants and Children

Attachment theory and research, certainly including our own, have guided
the development of treatment strategies in infancy and toddlerhood
(Lieberman, 1993; Lojkasek, Cohen, & Muir, 1994; Muir, 1992), middle
childhood (Minde & Hesse, 1996; J. Sroufe, 2003), and adolescence and
adulthood (Fonagy, 1999; Slade, 1999). The rise of “infant psychotherapy” in
particular was a direct consequence of attachment work. The work of the
Muirs (Lieberman, 1991; Lojkasek et al., 1994; Muir, 1992) is prototypical,
attachment-based work, focusing as it does on working with parent and
infant together toward the goal of greater parental awareness of the child’s
attachment needs and feelings.
Clinical researchers have drawn upon longitudinal data such as ours to
provide conceptual frameworks (e.g., Lieberman & Zeanah, 1999), to make
linkages between early experience and later adaptation (e.g., Lojkasek et al.,
1994), and to design evaluation methodology (e.g., Zeanah et al., 1997). For
example, our measures of parent and child behavior (e.g., Matas et al., 1978),
and the maladaptive behavioral patterns we defined in early childhood (e.g.,
Sroufe, 1983), have provided direction for intervention and evaluation
studies of the toddler and preschool years (e.g., Egeland & Erickson, 2004;
Erickson & Egeland, 1999; Lieberman & Zeanah, 1999; Zeanah et al., 1997).
One excellent example of the kind work being done with young children
is Alicia Lieberman’s (1992, 1993) work with toddlers. Lieberman draws on
concepts closely related to ours to elaborate on the emotional life of the
toddler. Her work suggests the same steps that we described in Chapters 5–
7, as the child moves from confidence in support to guided regulation, to
internalized confidence. She notes that while “impetus to explore propels the
toddler forward, the ability to rely on a supportive relationship is still at the
core of the child’s capacity to learn” (Lieberman, 1993, p. 24). While the
infant may be preoccupied with the actual whereabouts of the caregiver, and
fear of separation and loss, the older toddler may contend more with subtle
threats of parents’ disapproval (i.e., loss of love, abandonment) and

competing desires toward dependence and independence (cf. Breger, 1974).
Autonomy assertions in the context of supportive care and firm limits deepen
the child’s trust in the relationship and in the self, and restoring closeness
after conflict helps the child to acquire more behavioral control, facilitating
the longterm goal of constructing a stable internal world.
As Lieberman (1992, 1993) describes it, maladaptive patterns in
toddlerhood often take the form of persistent deviations in the balance
between the attachment and exploratory systems, leading to inflexible
behavioral styles (e.g., inhibition, recklessness, and precocious competence
in self-protection). Underlying these deviations, there remains a core anxiety
regarding caregiver availability that begins earlier in infancy but becomes
more complex in the second year. Throughout development, the growth of
competence requires that children can rely on feeling safe and protected. In
a responsive home environment, or in the environment that is created in a
therapeutic setting, the toddler begins to experience him- or herself freely
exploring the world of objects. However, it is not the manipulation of objects
or play alone, but the manipulation of objects during engagement with
another that creates the child’s sense of him- or herself. The mother, or
therapist, affectively shapes the child’s experience, giving it meaning.
Through ongoing support, guidance, and acceptance, the intimacy of the first
year survives and “is woven into the new order of things” (Lieberman, 1993,
p. 37).
Intervention strategies in early childhood have varied in focus or “port
of entry” into the relationship system (i.e., caregiver representation, parent
behavior, child behavior). They have in common, however, the goal of
providing a holding environment in which the child can explore unmet
attachment and exploratory needs, and the caregiver can explore feelings
stirred through infant activity (Lojkasek et al., 1994, McDonough, 2000; Muir,
1992; Stern, 1985). They share the goals of facilitating more authentic
experience in the caregiving relationship, regulating emotion (e.g., emotional
expression and containment), and addressing lapses or breakdowns in coping
strategies.
Therapy with Adults

Work with adults that derives from attachment theory and research bears
many similarities to the work with children just discussed. With adults, of
course, there can be more cognitive engagement, and a less exclusive focus
on engaging the individual at an emotional level.
Bowlby (1988) himself proposed a list of five “therapeutic tasks” in
clinical work with individuals. These tasks followed directly from his proposal
that disturbances derive from salient childhood relationships in which
distortions in thinking and feeling were required for adaptation. The vital
nature of these distortions, and the fright or pain that required them, makes
it impossible for the individual to see their source and to recognize that they
may not be appropriate in present circumstances. The first task, then, is for
the therapist to provide “a secure base” from which the person can explore
painful aspects of past and current experience. Second, the person is
encouraged to examine expectations concerning self and others in current
relationships, and to see what unknown biases are being brought forward.
Third, since these expectations inevitably also apply to the relationship
between the therapist and the client, this relationship too is to be examined.
Fourth, the person may now be ready to examine how current expectations
and perceptions may be the product of childhood experiences—what was
done by parents, or what they said or implied must be believed. This step, of
course, can be very difficult given the painful nature of some of the things to
be remembered and thought about. Finally, the person may be enabled to
see that these images and expectations may not be appropriate to the
present. (This step is summarized in the introductory quotation for this
chapter.) While in some ways similar to other psychoanalytic therapies, here
there is less emphasis on therapist interpretations. Much more, it is a matter
of supported exploration.
Bowlby’s ideas regarding therapy have been extended in recent years by
a number of clinical investigators, with an increased integration of the
individual’s inner world and consideration of likely actual experience (e.g.,
Cortina & Marrone, 2003; Eagle, 1995; Sable, 1992; Shane, Shane, & Gale,
1997; Slade, 1999). Arietta Slade provides an excellent synthesis of much of
the current thinking. She draws heavily on Main’s (1995) ideas regarding
coherence of narrative and “metacognitive monitoring” and her adult
attachment classification system, as well as Fonagy’s concepts of
“mentalizing” and “reflection” (Fonagy et al., 1995).
These concepts are closely interrelated. They refer to the capacity to
monitor, attend to, and reflect upon thought and internal emotional
experience in a dynamic and complex way. The broader term, “mentalizing,”
refers to the capacity to see, think about, and understand one’s self and
others in terms of inner states. Such capacities are acquired, as our work on
empathy confirmed (Chapter 7), through relationship experiences in which
caregivers are emotionally attuned to young children.
Embracing these ideas leads to a new form of “clinical listening,” as the
therapist focuses on gaps and inconsistencies in discourse. Such gaps reveal
acquired styles of coping with attachment feelings in response to failures to
be understood in an emotional, intersubjective way. Without such
experiences of another engaging one’s inner experience, the person is now
unable to make his own or another’s experience understandable. Fonagy ties
insensitive parenting to such a history of failed shared experience, and thus
explains the intergenerational process. This parent cannot now engage and
contemplate in a coherent manner the child’s inner states, which undercuts
the child’s experience of the self “as real, known, and intentional (which is)
central to security” (Slade, 1999, p. 581).
This clinical work is closely tied to research with the Adult Attachment
Interview (e.g., Hesse, 1999; Main, 1995). Two common results of histories
with insufficient emotional responsiveness are dismissing inner experience
or being overwhelmed by feelings. These two patterns present different
issues to therapists (Holmes, 1998; Slade, 1999). On the one hand, those with
dismissing tendencies may deny the need for help or attempt to divert
attention away from emotional issues (Dozier, 1990). On the other hand,
those showing the preoccupied adult attachment pattern can overwhelm a
therapist to the degree they are overwhelmed by, and unable to reflect upon,
their feelings. In a very interesting study, Mary Dozier documented that
therapists who themselves were autonomous on the Adult Attachment
Interview were more responsive to clients, without themselves becoming
overwhelmed (Dozier, Cue, & Barnett, 1994).
Whether with adults or children, the approaches just discussed require
some time to carry out, because they hinge on establishment of a trusting
relationship between practitioner and clients. As is the case with
attachments (either in infants or in romantic partnerships), such
relationships cannot be formed quickly. It requires time to establish trust.
Certain aspects of our findings support this point of view. First, we
documented the negative expectations that children with histories of anxious
attachment and/or maltreatment bring to their new relationships with peers
and teachers (e.g., Sroufe & Fleeson, 1988; Suess et al., 1992). Moreover,
anecdotally, we saw the time required for teachers to penetrate and alter
the negative expectations the children brought to them. Finally, in our study
on breaking the cycle of abuse, it was therapy of some duration (6 months or
longer) that had a significant effect (Egeland et al., 1988).
In our understanding of the development of children’s problems, the
formation of expectations and patterns of adaptation is constructed over
time. The longer such organization has been established, the longer it likely
will take to alter it. This makes us doubtful concerning “quick fixes” for
attachment-based problems. Many brief procedures, which at times have
been referred to as “attachment therapies,” have developed independent of
attachment research, and have not been demonstrated to be effective. One
should be especially cautious concerning those premised on physical
intrusion with a child (forced-holding therapy). These would run the risk of
confirming and deepening inner models of the self as flawed and of
attachment figures as malevolent. Likewise, we cannot offer any support for
“rebirthing” therapy. All of the cognitions and feelings from the past are
represented in some way currently and can be accessed in the here and now.
Again, any claim that long-standing, relationship-based problems can be
treated quickly should be considered with caution (see also Slade, 1999).
Nothing in this model implies, however, that work must be individual, or

that targeted work with particular problems is not useful. With children,
especially, given our data on the way ongoing circumstances maintain
trajectories, work with parents and with the entire family would seem very
important, if not absolutely essential. Changing the way parents relate to the
child would be more important than any relationship the child could have
with a therapist. Reducing family chaos could greatly help a child with arousal
regulation problems.
Moreover, many children need specific help with learning to
selfregulate. Certainly, there is a role for working on the anxiety that
contributes to such problems, but if problems are long-standing, changed
self-expectations may not be enough. Cognitive-behavioral approaches to
such problems may therefore also be useful. Targeted work on selfcontrol,
peer relationships, or academic progress also makes sense based on our data.
We obtained clear evidence for a back-and-forth interweaving of behavior
problems, peer competence, and school achievement, with each predicting
the others across time (see Chapters 8 and 9). Therefore, helping the child in
one of these arenas might well produce a cascade of positive effects. Where
early care was at least marginally adequate and trauma was not prevalent,
such intervention may be enough.
Specific, problem-oriented treatment may work best with persons with
secure attachment histories, though, at present, there is only clinical
evidence to support this proposition (e.g., Korfmacher, Adam, Ogawa, &
Egeland, 1997; J. Sroufe, 2003). We expect that for those with seriously
malevolent histories, transforming relationship experiences, and not just
targeted help, will be required.
It also bears repeating that neither attachment theory nor Bowlby’s
(1988) suggestions for treatment should be taken to imply blaming of
parents. As Bowlby states, “The misguided behaviour of parents is more
often than not the product of their own difficult and unhappy childhoods” (p.
145). In Chapter 14, we present our very recent data confirming the
continuity in treatment of young children from one generation to the next.
Persons providing inadequate support were indeed themselves inadequately
supported. Therefore, helping parents free themselves from their own
negative expectations and distortions can also be an important part of
helping the child, as we discuss further below.
Prevention and Early Intervention

One key part of early intervention and prevention efforts is enhancing
sensitive responsiveness of caregivers to infants. Our research supports this
proposition in two ways. First, our measures of sensitivity and cooperation
at 6 months were consistent predictors of outcomes throughout the juvenile
years. Second, sensitive, harmonious care has proven to be a robust
predictor of attachment security in both our study and a number of other

studies (e.g., de Wolff & van IJzendoorn, 1997; NICHD, 1997; Pederson et al.,
1998; Posada et al., 1999). Given the important role for attachment that we
have demonstrated, promoting attachment security would also seem to be
important, and altering caregiver sensitivity is an important way to do that.
An important question, therefore, concerns how to go about changing
caregiver sensitivity or responsiveness. Probably only in the least complex
cases will a focus solely on training parents to alter interaction patterns have
significant effects, as was the case in one study in the Netherlands (van den
Boom, 1989, 1995). With multiproblem families, a much broader,
comprehensive approach to prevention or intervention
TABLE 13.1. Steps toward Effective, Enjoyable Parenting (STEEP)
Intervention Goals
1. Promote healthy, realistic attitudes, beliefs, and expectations about

pregnancy,childbirth, child rearing, and the parent–child relationship.
2. Promote understanding of child development and form realistic expectations forchild
behavior.
3. Encourage a sensitive, predictable response to the baby’s cues and signals.
4. Enhance parents’ ability to see things from the child’s point of view.
5. Facilitate the creation of a home environment that is safe, predictable, andconducive to
optimal development.
6. Help parents identify and strengthen support networks for themselves and theirchild.
7. Build and support life management skills and effective use of resources.
8. Help parents recognize options, claim power, and make healthy choices.
Note. From Egeland and Erickson (2004). Copyright 2004 by The Guilford Press. Reprinted by permission.
likely would be required (Egeland, Weinfield, Bosquet, & Cheng, 2000;

Lieberman, 1992, 1993). Our research has consistently revealed the effects
of life stress and available social support on the quality of parenting.
Likewise, parents’ own history of treatment, their understanding of this
treatment, and their subsequent ways of viewing their infant all were shown
to be important (Egeland, Bosquet, & LevyChung, 2002; see also Chapter 5).
Thus, while the infant is only impacted by how it is treated and the quality of
stimulation provided, these factors are dramatically influenced by the
surrounding context. When this context provides few supports and poses
many challenges, it is unlikely that parents will be able to respond easily to
training efforts. Thus, most of the programs in the literature that have proven
to be successful have been comprehensive (Egeland et al., 2000). Sometimes
these interventions have targeted families of infants previously assessed to
be anxiously attached. Others, like the program we evolved, work with
highrisk families even before attachment problems have developed.
Based on our research findings, we developed, implemented, and
evaluated STEEP (Steps toward Effective Enjoyable Parenting), a preventive
intervention program for high-risk mothers and infants. The goals of the
intervention, which begin at birth, are described in Table 13.1 (from Egeland
& Erickson, 2004). In general, in addition to striving directly to enhance the
sensitivity of caregiver interactions, we worked at every level of context that
was germane to promoting such interactions.
Some of the work was directed at the intrapersonal level, especially the
models and expectations concerning self and others that might interfere with
parenting. For example, expectations of rejection could interfere with
developing the necessary relationship with the project facilitator or even lead
to misinterpreting needy infant behavior as hostile (Korfmacher et al., 1997;
see also Chapter 7). Failure to integrate past malevolent experiences could
lead to blind spots with regard to properly interpreting the infant. Recall that
those parents who tended to be high on dissociating experience were most
likely to perpetuate the abuse they had experienced in the next generation
(Egeland & Sussman-Stillman, 1996; see also Chapter 5). Thus, helping
parents to recognize and to integrate their own past experiences was
deemed important.
Work was also directed at the interpersonal level, in terms of both
developing realistic appraisals and decisions concerning partners, and
evolving a broader social support network. The same facilitator was with the
parent throughout our yearlong intervention for individual contacts, for
home visits, and for group meetings. The parent group meetings themselves
promoted a sense of belongingness, as well as an opportunity to learn from
other parents. Finally, other efforts were made to develop mutual support
between mothers in the project. For example, a home visitor might on one
occasion take a mother and infant to the home of another participant, and
the next week reverse the procedure. In this way, friendships were supported
in what were sometimes isolated parents. All of this followed from our
finding that the most potent predictor of change in quality of parent–child
relationships was changing the level of social support (see Chapters 7–10).
There also were efforts directed at the broader context surrounding the
family. For example, mothers were helped to locate available community
resources and to gain access to them.
Finally, there were direct efforts to help the parents be more responsive
to infant signals and more harmonious in their stimulation and care.
Videotapes of the mother interacting with her infant were utilized for this
purpose. This work was not viewed as teaching the mother a set of tricks, but
rather as helping develop her understanding of the infant—to see the world
from the infant’s point of view. We had found that one of the major
predictors of poor-quality parenting was a lack of understanding of the
“psychological complexity” of the infant (see Chapter 5), that is, recognizing
that the infant is an autonomous being, with its own agenda, yet highly
dependent on the parent for its well-being. Therefore, as the facilitator
reviewed videotapes with the mother, she would ask questions about what
the baby was indicating that he or she wanted, or did not want, what was
liked and not liked, in the ongoing interaction. It was a gentle,
nonconfrontational process, in which the parent (1) gradually learned that
the baby had a “language,” and (2) learned to understand the
meaningfulness and meanings of the various messages. Increased sensitivity
to signals and less strident care seemed to follow naturally from this learning.
These taped sessions also afforded excellent opportunities for the parent to
recognize her own feelings and, at times, to explore their connections with
her own treatment as a child (Erickson & Egeland, 1999).
We do not claim that these ideas are unique. They have much in
common with other workers in the field, such as the work of Marvin, Cooper,
Hoffman, and Powell (2002) on the “circle of security,” Fraiberg, Adelson, and
Shapiro’s (1975) writing on “ghosts in the nursery,” and the interpretive play
therapy utilized by the Hinck’s Institute in Toronto (e.g., Lojkasek et al., 1994;
Muir, 1992). What we do claim is that our rationale, and these practices,
sprang from specific findings in our research, as well as from attachment
theory.
CONCLUSIÓN
The findings from our study have implications both for understanding
behavioral and emotional disturbance and for clinical work. Three of these
findings are (1) that the describable, lived experience of children predicts the
presence of later disturbance; (2) that individual pathways can be described
and are probabilistically associated with various forms of disturbance; and
(3) that disturbance, in most cases, develops step-bystep over time.
Moreover, the earliest robust markers of pathogenic experience or of
maladaptive developmental pathways lie in infant–caregiver relationships.
As has been noted previously, disturbance in early childhood is best
characterized as relationship disturbance, not disturbance in the infant or
toddler (Sameroff & Emde, 1989; Sroufe, 1989).
Our results have implications for all aspects of clinical work. For
classification, they suggest greater attention to developmental trajectories
as a way of approaching problems of “comorbidity” and withinclass
heterogeneity. One goal would be to predict and to understand which
children will have problems that cut across current categories. “Comorbidity”
should be predictable, not a mystery. Another goal would be to understand
likely differential outcomes for children manifesting similar problems at a
given time, in order to tailor interventions for different children within
categories. Implications for treatment follow. When we better understand
pathways, we will better know how to adjust intervention at different
developmental points. Proper timing and appropriate kinds of interventions
could achieve maximum leverage. Finally, it is clear from our work that early
prevention would be best achieved by establishing comprehensive programs

to support parents (or reestablishing those supports that have been
dismantled). While difficult, we believe that helping parents overcome the
legacy of their own malevolent experiences is especially important.
In this book, we have been concerned primarily with the implications of
our work for conceptualizing development and for promoting further
research. We recognize that in this chapter we have only begun to outline
the clinical implications of our study. We look forward to ex panding these
ideas in the future in collaboration with those engaged in more clinical work.
It is more than obvious that much work remains to be done in this
developmental field. In Chapter 14, we describe some of the directions in
which our current work is taking us. We are giving particular attention to
intergenerational transmission of patterns of behavior and to processes
governing continuity and change in patterns of adaptation.

Behavioral and Emotional Disturbance Español Sroufe, A. (2005) .The Development of The Person

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Des arrollo y Ps icopatologíaPerturbaciones del Compor tamiento y Emocionales

Adoptamos una visión del desarrollo de la perturbación. Como se

EL MODELO DE DESARROLLO DE LA PERTURBACIÓN

Nuestro punto de vista de desarrollo ha sido inspirado por la elaboración de

1. Existen múltiples caminos hacia los mismos o similares resultados,

En este conjunto de supuestos se plasman varias ideas dignas de

como "condiciones de inicio" (véase el capítulo 2), los comienzos tempranos

enmarcar las experiencias subsiguientes de manera diferente, y por esta

La singularidad de un enfoque de desarrollo puede verse al contrastarlo con

significado diferente cuando un niño es empático, cooperativo y sociable que

EXPERIENCIA TEMPRANA Y DISTURBIOS POSTERIORES

En aras de la comunicación, creemos que es importante relacionar nuestro

experiencias vitales que se originan dentro y fuera de nosotros mismos.

Creemos que esto se debe a las consecuencias desorganizadoras de la

nuestras conclusiones generales sobre el maltrato infantil y su posterior

A ALGUNAS DE LAS PRINCIPALES PERTURBACIONES DE LOS NIÑOS

Nuestra estrategia de investigación, al igual que nuestra conceptualización

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Dentro del marco seguro de"sostener" la relación (Brazelton et al.,

considerarse como la promoción del desarrollo de problemas de tipo ADHD,

En un análisis posterior de los problemas de atención y actividad en

problemas de atención a esta edad. La medida de distracción infantil a los 42

apoyo a los padres podría alterar el curso de los problemas de atención en

popular o la imitación de compañeros desviados. Ella no veía a estos niños

Además, dentro de una posición psicógena, la comorbilidad de los problemas

significativo antes de examinar variables específicas. Como en los análisis a

factores de riesgo conducen a estos problemas (Egeland et al., 2001). En lo

necesariamente un precursor de la depresión en la adultez. Pero pidieron

varianza). Incluso después de incluir la depresión materna y esta interacción,

Con cada patrón de perturbación que examinamos, se apoyó la validez del

temprana, no consideramos que los vínculos con problemas posteriores sean

neurofisiológicos será la mayor garantía de que nosotros, como científicos,

Los hallazgos reportados en los capítulos anteriores, y la perspectiva

humano, y que la experiencia malévola puede llevar a distorsiones en la

ellos. En general, Bowlby argumentó que los pensamientos o sentimientos

manera aparentemente aleatoria, pero estas son las consecuencias de

Apoyo a la función de las experiencias negativas y las

posterior y, especialmente, la relevancia de las distorsiones en las relaciones

Un caso de memoria recuperada

sus profesores (que no eran conscientes del abuso) corroboraron las

casos retrospectivos de exclusión traumática de la experiencia citados por

Representaciones fuera de la conciencia verbal

especialmente en respuesta a aquellos que se acercaron a ella. Aunque rara

Nuestro estudio del desarrollo y las consideraciones teóricas anteriores con

Evaluando el Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Psiquiatría (1994), ciertamente tiene una serie de fortalezas. En primer lugar,

Más allá de estos problemas, nos preocupa principalmente la relativa

Trastorno de estrés postraumático y de apego

se requiera la base experiencial. Ha habido algunas reflexiones muy buenas

Una tarea para el futuro

desarrollar un enfoque de desarrollo en la clasificación de los problemas de

We see our work as supporting certain kinds of approaches to individual

intrusive care in infancy, anxious (and, especially, disorganized) attachment,

Treatment of Infants and Children

threats of parents’ disapproval (i.e., loss of love, abandonment) and

Therapy with Adults

Nothing in this model implies, however, that work must be individual, or

Prevention and Early Intervention

predictor of attachment security in both our study and a number of other

1. Promote healthy, realistic attitudes, beliefs, and expectations about

likely would be required (Egeland, Weinfield, Bosquet, & Cheng, 2000;