Bandung, ......................................

Kepada Yth
Kepala Badan Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu
Provinsi Jawa Barat
Di
Bandung

Dengan Hormat,

Dalam rangka memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan, kami bermaksud

mengajukan permohonan Rekomendasi Pemanfaatan Ruang Kawasan Bandung Utara (KBU)
untuk dan atas nama pemohon sebagai berikut :

1. Nama Pemohon : .........................................................................

2. Alamat Kantor / Rumah Pemohon
3. No Identitas KTP Pemohon
4. Alamat Lokasi yang dimohon
: .........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

5. Rencana peruntukan : a. Rumah Tinggal Tunggal

b. Non Rumah Tinggal Tunggal
( .................................................................. )

6. Sifat Kegiatan : a. Baru

b. Renovasi
c. Rehabilitasi
d. Alih Fungsi Peruntukan / Kegiatan

Untuk bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan pula Data Rencana Kegiatan dan
Lampiran yang dipersyaratkan.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, kami siap untuk memberikan data dan informasi
yang benar, dan dilakukan peninjauan lapangan terhadap lokasi dimohon serta menghadiri
kegiatan klarifikasi dan validasi data apabila diperlukan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Pemohon,

Meterai

( ..........................................)