LESIONES OSTEOARTROMUSCULARES

Yo _________________________________________ mayor de edad, identificada

como aparece al pie de mi firma, actuando en mi propio nombre o en
calidad de ____________________________________, del paciente
_______________________________, por medio del presente documento, de
manera expresa, libre en pleno uso de mis facultades mentales ,
manifiesto que el (la) fisioterapeuta _________________________,me ha
explicado la necesidad de practicar el (los) siguiente (s)procedimiento
(s):

REHABILITACION FISICA:

Justificado en el (los) siguiente (s) diagnostico (s):

Igualmente, expreso que me ha dado información acerca de los

siguientes aspectos:

 La diferencia y/o discapacidad

 Propósito y ventajas de la intervención o procedimiento
 Otras opciones diagnosticas o de procedimiento
 Consecuencias en caso de aceptar y no aceptar
 Educación y compromiso del paciente en la realización de las
terapias y los planes caseros entregados desde el inicio de las
sesiones

También me ha advertido que pueden presentare complicaciones

imprevistas, siendo las más comunes o recurrentes:

 Agudización del dolor al inicio del tratamiento por las

actividades físicas realizadas en la rehabilitación
 Aplicación de modalidades que modifican la temperatura de la
piel generando malestar local temporal
 Exposición a equipos que manejan corriente las cuales se
aplicaran a criterios y tolerancia del paciente
 Actividades que modifican la postura del cuerpo interviniendo
las reacciones de equilibrio, coordinación, propiocepción
 Ejercicios realizados por el (la) fisioterapeuta que puedan llegar
a desencadenar malestar local y/o general que no atenta contra
la salud e integridad del paciente
 Uso de equipos de rehabilitación física que para la realización
de ejercicios que desencadenen incomodidad y/o malestar
temporal
 Entre otros. AUTOAGRESIONES DEL USUARIO Y
MANIFESTACIONES DE SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA.

Me ha explicado también, que en el curso del procedimiento se

pueden presentar situaciones inesperadas que requieren
procedimientos adicionales.

Doy constancia de que se me ha explicado en lenguaje sencillo,

claro y totalmente entendible para mí, cada uno de los puntos
anteriores, además se me ha permitido hacer todas las preguntas
necesarias y todos los espacios en blanco han sido llenados antes
de mi firma.

AUTORIZACION

Como resultado de la información recibida, manifiesto que:

SI AUTORIZO ________ NO AUTORIZO ________

Al profesional (es) del servicio de fisioterapia explico la realización

del (los) procedimiento (s) señalados en el presente documento.

Y (si o no) ____ autorizo que los datos de la historia clínica sean
utilizados en investigación de carácter científico y/o académico,
en las condiciones que me fueron explicadas.

_________________________________

Cc

USUARIO

________________________________

Cc

ACUDIENTE