DATA FOKUS

No. Reg : - Nama/Umur : Tn.D Ruang : -

Kamar :- Dokter : - Dx.Medis : -
Hari, Tanggal Data Subyektif dan Obyektif Ttd, Nama
Rabu, 26 Data Subyektif : Klien mengatakan :
September 2018 1. Nyeri dada sebelah kiri yang muncul secara tiba tiba
dan menjalar ke bahu kiri dan punggung
2. Nyeri muncul tiba tiba sejak 3 hari yang lalu
3. Sesak nafas
4. Nyeri bertambah ketika beraktivitas ringan Adi
Data Obyektif
1. Akral dingin
2. N : 115x/menit
3. Rr : 28x/menit
4. Tekanan darah : 100/60 mmHg
5. Capillary refil time >3 detik
6. Bunyi jantung galop
7. ST elevasi pada lead II, II, aVF pada hasil EKG

ANALISA DATA

No. Reg : - Nama/Umur : Tn.D Ruang : -

Kamar :- Dokter : - Dx.Medis : -
No Hari, Data Problem Etiologi Ttd, Nama
Dx Tanggal
1 Rabu, 26 Data Subyektif : Klien Penurunan Perubahan
September mengatakan : Curah Kontraktilitas
2018 1. Nyeri dada sebelah kiri Jantung
yang muncul secara tiba
tiba dan menjalar ke
bahu kiri dan punggung
2. Nyeri muncul tiba tiba Adi
sejak 3 hari yang lalu
3. Sesak nafas
4. Nyeri bertambah ketika
beraktivitas ringan
Data Obyektif
1. Akral dingin
2. N : 115x/menit
3. Rr : 28x/menit
4. Tekanan darah : 100/60
mmHg
5. Capillary refil time >3
detik
6. Bunyi jantung galop
7. ST elevasi pada lead II, II,
aVF pada hasil EKG
2 Rabu, 26 Data Subyektif : Klien Gangguan Gejala
September mengatakan : Rasa Terkait
2018 1. Nyeri dada sebelah kiri Nyaman Penyakit
yang muncul secara tiba
tiba dan menjalar ke
bahu kiri dan punggung
2. Nyeri muncul tiba tiba Adi
sejak 3 hari yang lalu
3. Sesak nafas
4. Nyeri bertambah ketika
beraktivitas ringan
Data Obyektif
1. Akral dingin
2. N : 115x/menit
3. Rr : 28x/menit
4. Tekanan darah : 100/60
mmHg
5. Capillary refil time >3
detik
6. Bunyi jantung galop
7. ST elevasi pada lead II, II,
aVF pada hasil EKG

ANALISA DATA

No. Reg : - Nama/Umur : Tn.D Ruang : -

Kamar :- Dokter : - Dx.Medis : -
No Hari, Data Subyektif dan Obyektif Tanggal Teratasi Ttd, Nama
Dx Tanggal
1 Rabu, 26 Penurunan Curah Jantung Yang Rabu, 3 Oktober
SeptemberBerhubungan Dengan Perubahan 2018
2018 Kontraktilitas Yang Dibuktikan Dengan
Nyeri dada sebelah kiri yang muncul secara
tiba tiba dan menjalar ke bahu kiri dan
punggung, Sesak nafas, Akral dingin, N : Adi
115x/menit, Rr : 28x/menit, Tekanan darah
: 100/60 mmHg, Capillary refil time >3
detik, Bunyi jantung galop, ST elevasi pada
lead II, II, aVF pada hasil EKG
2 Rabu, 26 Gangguan Rasa Nyaman Yang Berhubungan Rabu, 3 Oktober
September Degan Gejala Terkait Penyakit Yang 2018
2018 Dibuktikan Dengan Nyeri dada sebelah kiri
yang muncul secara tiba tiba dan menjalar
ke bahu kiri dan punggung, Nyeri muncul
tiba tiba sejak 3 hari yang lalu, Sesak nafas,
Nyeri bertambah ketika beraktivitas ringan, Adi
Akral dingin, N : 115x/menit, Rr :
28x/menit, Tekanan darah : 100/60 mmHg,
Capillary refil time >3 detik, Bunyi jantung
galop, ST elevasi pada lead II, II, aVF pada
hasil EKG
 DATA FOKUS

No. Reg : - Nama/Umur : Tn.D Ruang : -

Kamar :- Dokter : - Dx.Medis : -
No Rencana Ttd, Nama
Dx Tujuan dan Kriteria Tindakan
1 NOC : Keefektifan Pompa Jantung NIC : Perawatan jantung
Tujuan : Klien mampu mencukupi Aktivitas :
volume darah yang diedarkan ke 1. Secara teratur mengecek pasien
seluruh tubuh dengan efektif baik secara fisik dan psikologis
setelah diberikan tindakan sesuai dengan kebijakan tiap
keperawatan sampai dengan agen/penyedia layanan.
tanggal 3 oktober 2018 dengan 2. Susun waktu latihan dan istirahat Adi
indikator : untuk mecegah kelelahan
Skala 1 2 3 4 5 3. Lakukan terapi relaksasi,
Tekanan √ sebagaimana mestinya
darah sistol 4. Evaluasi episode nyeri
Suara jantung √ 5. Instruksikan pasien dan keluarga
abnormal mengenai tujuan perawatan dan
denyut nadi √ bagaimana kemajuannya akan
perifer diukur
Angina √ NIC : Manajemen energi
Dyspnea √ Aktivitas :
dengan 1. Kaji status fisiologis pasien yang
aktivitas menyebabkan kelelahan sesuai
ringan dengan konteks usia dan
Keterangan : perkembangan
1 : Berat 2. Pilih intervensi untuk mengurangi
2 : Cukup berat kelelahan baik secara
3 : Sedang farmakologis maupun non
4 : Ringan farmakologis, dengan tepat
5 : Tidak ada 3. Tentukan jenis dan banyaknya
aktivitas yang dibutuhkan untuk
menjaga ketahanan
4. Konsultasikan dengan ahli gizi
mengenai cara meningkatkan
asupan energi dari makanan
5. Anjurkan periode istirahat dan
kegiatan secara bergantian
2 NOC : Status Kenyamanan Fisik NIC : Manajemen nyeri
Tujuan : Klien mampu Mengurangi Aktivitas :
ketidaknyamanan pada fisiknya 1. Observasi petunjk non verbal
dengan efektif setelah diberikan mengenai ketidaknyamanan
tindakan keperawatan sampai terutama pada mereka yang
dengan tanggal 3 oktober 2018 tidak dapat berkomuikasi dengan
dengan indikator : efektif Adi
Skala 1 2 3 4 5 2. Ajarkan prinsip prinsip
Nyeri √ manajemen nyeri
Kontrol √ 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi
terhadap 4. Gunakan tindakan pengontrol
 gejala nyeri sebelum nyeri bertambah
Tingkat energi √ berat
Sesak nafas √ 5. Gali penggunaan metode
Kesejahteraan √ farmakologi yang dipakai pasien
fisik saat ini untuk menurunkan nyeri
Keterangan : NIC : Pemberian obat
1 : Berat Aktivitas :
2 : Cukup berat 1. Ikuti prosedur lima benar dalam
3 : Sedang pemberian obat
4 : Ringan 2. Verifikasi resep obat obatan
5 : Tidak ada sebelum pemberian obat
3. Monitor kemungkinan alergi
terhadap obat, interaksi dan
kontraindikasi, termasuk obat
obatan diluar konter dan obat
obatan herbal
4. Dokumentasikan pemberian obat
dan respon klien
5. Instruksikan klien dan keluarga
mengenai efek yang diharapkan
dan tidak diharapkan