KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)

PUSKESMAS PAKIS AJI

BERDASARKAN KEPUTUSAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
Permenpan 14 Tahun 2017:
DATA RESPONDEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

UNSUR Standar Indikator 1 2 2 4

No SKM

1. Persyarata 1. Bukan warga wilayah Dimanakah Anda tinggal?

n sasaran penyuluhan
Pelayanan Apakah anda anggota
2. warga setempat kelompok ?
sasaran penyuluhan
Kenapa anda bisa mengikuti
3.Merupakan warga kegiatan penyuluhan?
setempat dan anggota
kelompok dari sasaran
penyuluhan.
Apakah ada riwayat sakit
4.Merupakan anggota tertentu di keluarga
kelompok dengan faktor
resiko dari suatu penyakit
di keluarga sesuai
sasaran penyuluhan

#panduan pelaksanaan
promkes

2. Sistem, Melakukan penyuluhan Bagaimana cara petugas dalam

Mekanism dengan metode yang : memberi penyuluhan kesehatan
e, ?
Prosedur 1, rumit
2, bisa dimengerti
Apakah anda memahami
3,mudah di pahami penyuluhan yang diberikan
oleh petugas?
4,mudah dipahami, dan
diterapkan

Apakah anda bisa

melaksanakan sesuai arahan
petugas?

3 Waktu Petugas memberi Berapa lama kegiatan

penyelesai penyuluhan dalam penyuluhan berlangsung?
an lingkup waktu yang
efektif untuk
penyampaian materi
Apakah durasi waktu itu terlalu
1.tidak memberi cepat atau terlalu lama?
penyuluhan, hanya diberi
Apakah anda memahami apa
selebaran
yang dijelaskan?
2.Petugas memberikan
penyuluhan sangat
 singkat, atau sangat lama
3.Petugas memberikan
penyuluhan sesuai waktu
efektif pembelajaran 30-
120 menit
4.petugas memberikan
penyuluhan sesuai waktu
kebutuhan audience

4 Biaya 1.membayar >100.000 Apakah anda dikenakan biaya

untuk mengikuti penyuluhan?
2.50.000-100.000
3.<50.000
Berapa banyak anda
4.Gratis membayar?

#Semua penyuluhan
kesehatan gratis

5 Kompeten D3 kesehatan + Apakah anda tahu pendidikan

si petugas peminatan di promosi dari petugas?
kesehatan
Bagaimana menurut anda
1.Tidak bisa memberi kemampuan dari petugas
penyuluhan dalam memberi penyuluhan?
2.Dapat memberi Apa yang anda pahami dari
penyuluhan namun sulit penyuluhan tersebut?
dipahami
Apakah petugas dapat
3. Dapat memberi menjawab pertanyaan dari
penyuluhan dan mudah audience?
dipahami, kesulitan
menjawab pertanyaan
audience
4. Memiliki kemampuan
memberi penyuluhan,
mudah dipahami, dapat
menjawab pertanyaan
audience.
#pedoman pelaksanaan
penyuluhan
promosikesehatan

6 Kesesuaia 1.Perkenalan diri Bagaimana kegiatan

n 2.Mengemukakan penyuluhan berlangsung?
Pelayanan maksud dan tujuan
dengan 3.Menjelaskan point- Coba dijelaskan tahap tahap
standar point isi penyuluhan kegiatan penyuluhan yang
pelayanan 4.Menyampaikan dilakukan petugas
penyuluhan dengan suara
jelas dan irama yang
tidak membosankan
5.Tujukan tatapan mata
pada setiap pendengar
dan tidak tetap duduk di
tempat selingi dengan
 humor segar,pergunakan
bahasa sederhana.
6.Ciptakan suasana rileks
(santai), pancinglah
pendengar agar tetap
berpartisipasi.
7.Jawab setiap
pertanyaan secara jujur,
menyakinkan dan
sediakan waktu untuk
Tanya jawab.
8.Menyimpulkan
penyuluhan sebelum
mengakhiri penyuluhan .
9.Tutuplah penyuluhan
anda dengan
mengucapkan salam dan
terimakasih , bila ada
bahan bacaan sebaiknya
di bagikan setelah
penyuluhan selesai.

1.Tidak dilaksanakan
sama sekali
2.dilaksanakan sesuai
SOP namun banyak
kekurangan
3.dilaksanakan sesuai
SOP dengan sedikit
kekurangan
4.dilaksanakan sesuai
semua SOP dengan
sempurna

#SOP penyuluhan luar

gedung promkes

7 Sopan 1.Tidak melakukan 3s Apakah anda di sapa dan di

santun (senyum,sapa,salam) beri salam oleh petugas?
2.Melakukan salah satu Apakah petugas murah
dari senyum?
3s(senyum,sapa,salam)
Apakah petugas bersifat
3.Melakukan semua 3s ramah?
(senyum sapa salam)
4. Melakukan semua 3s
(senyum sapa salam),
bersikap ramah

8 Pengaduan 1. tidak ada sistem Kalau anda memiliki kritik

/kritik/sara penerimaan,pengaduan,k
n ritik, saran
2. Ada sistem pengaduan
namun tidak berjalan
3. Ada sistem pengafuan
atau saran disampaikan
kemana?
Bagaimana tanggapan petugas
terhadap kritikan anda?
 yang dikelola dengan
baik
4.Ada sistem pengaduan
yang dikelola dengan
baik, dan ditanggapi
dengan cepat

#permenpan 14 th 2017

9 Sarana Media Promosi alat apa saja yang digunakan

prasarana Kesehatan : untuk penyuluhan?
1)Tidak menggunakan
alat bantu penyuluhan
Apakah alat tersebut dapat
2) Hanya menggunakan digunakan dengan baik?
satu buah alat media
pembantu penyuluhan
3) menggunakan 3 jenis Brapakah jumlah alat yang
alat pembantu digunakan dalam penyuluhan?
penyuluhan
4)menggunakan semua
jenis alat media
pembantu penyuluhan
#Media pembantu
penyuluhan
:Leaflet,Poster,ATK,Lem
bar balik,computer,LCD
proyektor
(sop penyuluhan luar
gedung)