Pedoman Praktek

Program Profesi Ners Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Grace Pattiserlihun

Nim : 17 3145 901 014
Ruangan : Neonatal Intensif Care Unit (NICU)
Tanggal Pengkajian : 14 – Mei - 2018
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24 – April – 2018
No Rekam Medik : 84 10 67

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Klien
Nama : By “ R”
Temapat Tanggal Lahir : Banggai/ 09 – 04- 2018
Umur : 1 bulan 4 hari
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Suku : Banggai
Alamat : Jl bukit jaya (Banggai)
2. Oarang Tua Klien
a. Ibu
Nama : Ny “ M”
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Suku : Banggai
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Bukit jaya ( Banggai)
b. Ayah
Nama : Tn “R”
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Suku : Banggai
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bukit jaya ( Banggai)

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

c. Saudara Klien
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 An “A” 8 tahun Saudara Kandung Sehat
2 An “ N” 5 tahun Saudara Kandung Sehat

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan Kunjungan
Pasien dirujuk dari rumah sakit umum daerah luwuk pada tanggal 24 – 04 – 2018
diantar oleh orang tuanya dengan diagnosa bronchopneumonia dengan suspek
stenosis pilorus.
2. Keluhan Utama : Sesak
3. Riwayat Keluhan Utama : Sesak dialami sejak lahir, tidak biru, tidak demam, tidak
kejang, tidak muntah, tidak batuk.
4. Diagnosa Medik : Respiratory Distress of the Newborn
C. Riwayat Kesehatan Kelahiran
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : ± 5 Kali
b. Terapi Pemberian Obat : Vitamin K/ 1mg/ IM
c. Keluhan Saat Hamil : Tidak ada
d. Kenaikan BB Selama Hamil
Sebelum Hamil : 49 Kg
Selama Hamil : 55 Kg
e. Imunisasi TT : 1 kali
f. Golongan Darah Ibu / Ayah : O/ B
2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Puskesmas Luwuk
b. Jenis Persalinan : Normal
c. Penolong Persalinan : Bidan
d. Apgar Score :1 Menit I : 8 5 Menit II : 10
e. Komplikasi Waktu Melahirkan : Tidak ada
3. Post Natal
a. Berat Badan Lahir : 2.900 gram
b. Panjang Badan Lahir : Keluarga pasien mengatakan lupa
c. Riwayat Kesehatan : Normal/ Sehat

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

D. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan/ Reaksi Setelah
Pemberian Tidak Pemberian
1 BCG
Belum Pernah Tidak Tidak ada
(Baru Lahir –1 bulan)
2 Hepatitis 0
Belum Pernah Diberikan Tidak ada
(1 Bulan)
E. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Nutrisi
a. Pemberian Asi
1) Pertama Kali disusui : Belum Pernah
2) Cara Pemberian : Tidak ada
3) Lama Pemberian : Tidak ada
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan Pemberian : Ibu pasien sudah meninggal sejak pasien lahir
2) Jumlah Pemberian : ± 360 cc/hari
3) Cara Pemberian : Oral
2. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 3.000 gram
b. Panjang / Tinggi Badan : 49,5 Cm
F. Riwayat Keluarga
Genogram

X X ? ?

40 37 34 35 33 29

43 X

8 5 1bln 4 hari
7 hr

Keterangan :
: Laki- laki : Garis Keturunan X : Meninggal ? : Usia tidak diketahui
: Perempuan : Klien : Kawin

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

Komentar :
GI : Kakek dan nenek dari ibu pasien masih hidup, sedangkan kakek dan nenek
dari ayah pasien sudah meninggal
GII : Ayah pasien masih hidup dan ibu pasien sudah meninggal sejak pasien lahir
GIII : Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara, anak pertama berjenis kelamin laki-
laki, anak kedua berjenis kelamin perempuan, dan pasien berjenis kelamin
laki- laki dan saat ini dirawat diruangan NICU

G. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : Lingkungan klien bersih
2. Bahaya :-
3. Polusi :-
H. Aktivitas Sehari- Hari
No Nutrisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Menu Makan - Nutrisi Parenteral
2 Frekuensi Makan - 14,3 cc/jam
3 Cara Makan - Parenteral

No Cairan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Jenis Minuman - Susu formula
2 Kebutuhan Cairan - ± 360 cc/ hari
3 Cara Pemenuhan Oral

No Eliminasi (BAB) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat Pembuangan - Popok
2 Frekuensi (Waktu) - 1 - 2x/ hari
3 Konsistensi - Padat

No Eliminasi (BAK) Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Tempat Pembuangan - Popok
2 Frekuensi (Waktu) - 4 – 5x/ hari
3 Warna - Kuning
5 Volume - ± 200- 300 cc/ hari

No Istirahat/ Tidur Sebelum Sakit Saat Sakit

- Tidak menentu (pasien
1 Jam Tidur
dalam inkubator)
2 Pola Tidur - ± 12 jam – 16 jam/ hari

No Personal Hygiene Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Mandi
Cara - Dilap memakai waslap
2 Gunting Kuku - Belum pernah

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

I. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Umum : Lemah
3. Tanda- Tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah :-
b. Denyut Nadi : 152 x/ menit
c. Pernafasan : 50 x/ menit
d. Suhu Tubuh : 38,7ºC
4. Antropometri
a. Tinggi Badan : 49,5 cm
b. Berat Badan : 3000 kg
c. Lingakar Lengan Atas : 10 cm
d. Lingkar Kepala : 33,4 cm
e. Lingkar Dada : 30 cm
f. Lingkar Perut : 29 cm
5. Sistem Pernafasan
a. Hidung
1) Pernafasan Cuping hidung : Ada
2) Sekret : Ada
3) Polip : Tidak Ada
4) Epistaksis : Tidak Ada
b. Dada
1) Bentuk Dada : Normal chest
2) Gerakan Dinding Dada : Retraksi dada
3) Bunyi Nafas : Broncovesikuler
4) Bunyi Tambahan : Ada (Ronchi)
c. Clubbing Finger : Tidak Ada
d. Evaluasi Down Score
Respiration Rate :1
Retraction :1
Sianosis :1
Grunting :1
Air Entry :0
Total : 4 (sesak napas sedang)

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

6. Sistem Cardio Vaskuler

a. Konjungtiva : Pucat
b. Mukosa Bibir : Kering
c. Tekanan Vena Jugularis : Normal
d. Pembesaran Jantung : Tidak Ada
e. Bunyi Jantung : Bunyi jantung I / II murni reguler
f. Bising Aorta : Tidak Ada
g. CRT : > 3 detik
h. Clubbing Finger : Tidak Ada
7. Sistem Pencernaan
a. Warna Sklera : Putih
b. Mukosa Bibir : Kering
c. Kelembaban bibir : Lembab
d. Jumlah Gigi : Belum
e. Kemampuan Menelan : Baik
f. Gerakan Peristaltik : Peristaltik ada
g. Nyeri Tekan : Tidak Ada
h. Kembung :-
i. Skor Dehidrasi : Skor 9 (Dehidrasi Ringan)
j. Warna Feces : Kuning padat
k. Obstipasi : Tidak Ada
l. Konstipasi : Tidak Ada
m. Ruam Popok : Tidak Ada
8. Sistem Indra : Normal
9. Sistem Saraf
a. Fungsi Cerebral
1) Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E4 M6 V5)
b. Fungsi Motorik
1) Massa Otot : Menurun
2) Tonus Otot : Normal
c. Fungsi Sensorik : Dapat Merasakan sensasi panas dan dingin
d. Fungsi Cerebellum : Tidak ada tremor
e. Refleks : Normal
10. Sistem Muskulo Skletal : Normal
11. Sistem Integumen : Normal
12. Sistem Perkemihan : Normal

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

13. Sistem Reproduksi : Normal

14. Sistem Imun : Tidak ada riwayat alergi
15. Ekstrmitas
a. Atas : Terpasang infus nutrisi parenteral 14,3 cc/ jam
b. Bawah : Normal tidak ada edema pada kaki

J. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 07 – Mei – 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
RBC 3,73 106/µL 4-10
HGB 11,1 g/dL 12- 16
HCT 32,6 % 37- 48
MCV 87,4 fL 80- 97
MCH 29,8 Pg 26.5- 33.5
MCHC 34,0 g/dL 31.5- 35
RDW-CV 15,9 % 10 - 15
RDW-SD 48,8 fL 37 – 54
PLT 326 103/mm3 150 – 400
MPV 11,5 fL 10 – 18
P- LCR 35,8 % 6.50- 11.0
PCT 0,38 % 0.15- 0.50
NRBC 0,05 10³/µL 0- 99.9
WBC 29,44 10³/µL 4- 10
NEUT 22,77 10³/ µL 52- 75
LYMPH 3,45 10³/ µL 20- 40
MONO 3,15 10³ / µL 2- 8
EO 0,01 10³ / µL 1- 3
BASO 0,06 10³/ µL 0- 0.10
IG 0,55 10³/ µL 0.00- 72
RET % 0.50- 1.50
Kesan : Leukositosis
Pemeriksaan USG Abdomen Atas + Bawah (Whole Abdomen)
Telah dilakukan pemeriksaan USG pyloric dengan hasil sebagai berikut :
 Tampak struktur pyloryc dengan ketebalan dinding +/- 0,2 cm
 Gaster dan antrum sulit dinilai
Kesan : Tidak tampak adanya gambaran stenosis pyloric pada USG pyloric ini

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

K. Terapi Medis
Obat – obatan
Nama Obat Dosis Tujuan Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
Meropenem 50 mg / Untuk Infeksi gram Hipersensitif  Reaksi alergi
8 jam/ menangani positif dan terhadap  Kejang
IV penyebaran gram negatif, meropenem  Diare
berbagai aerobic dan  Kulit yang
infeksi anaerobic mengelupas
Dopamin 20 mg / Untuk Syok Takiaritmia,  Gatal- gatal
Kg BB/ meningkatkan kardiogenik feokromositom  Sulit bernafas
menit kekuatan pada infark a  Bengkak pada
dengan pompa miokard atau wajah
infus IV jantung dan bedah  Nyeri dada
aliran darah jantung  Mual
keginjal
Ceftriaxone 73 mg/ 8 Menghambat Infeksi Hipersensitif  Feces encer
jam/ IV sintesis saluran terhadap  Mual muntah
dinding sel nafas, infeksi antibiotik  Pruritus
bakteri THT, infeksi cephalosporin  Utikaria
sehingga saluran  Dermatitis
terjadi kemih, alergi
kebocoran sel sepsis,  Udema
bakteri dan meningitis  Eksantem
bakteri lisis dll  Eritema
Amikacin 37mg / Antibiotik Infeksi gram Hipersensitivit Toksisitas atau
24 jam / yang negatif yang as terhadap nefrotoksisitas
IV digunakan resisten amikacin dan terutama jika
untuk terhadap antibiotik dosis dan
pengobatan gentamisin golongan hidrasi yang
infeksi yang aminoglikosida sesuai tidak
parah oleh diperhatikan.
bakteri

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
 Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

II. Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

 Keluarga pasien mengatakan By “ R”  By “R” tampak merintih
ketika lahir merintih dan bernafas  By ‘R” tampak sesak
seperti orang sesak  Nafas cuping hidung ada
 Perawat ruangan mengatakan By “R”  Ada sekret
SpO2 naik turun  Ada bunyi nafas tambahan : Ronchi
 Keluarga mengatakan By “R” selalu  RR : 50x/ menit
demam  Down Score : 4
 Keluarga By “R” mengatakan sangat  SpO2 : 98 %
takut dengan kondisi By”R” sekarang  CRT : > 3 detik
 Keluarga pasien mengatakan cemas  Konjungtiva pucat
akan kondisi By”R”  Mukosa bibir kering
 Suhu : 38,7°C
 Pemeriksaan Laboratorium tgl 07/
05/ 2018
WBC : 29,44 10³/µL
HB : 11,1 g/dL
 Keluarga By “R” tampak gelisah
 Keluarga By “R” tampak takut
 Keluarga By “R” tampak selalu
bertanya- tanya tentang kondisi By
“R” dan pengobatannya
 Keluarga By “R” tampak khawatir
dan cemas

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
 Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

III. Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 DS : Ketidakefektifan pola
 Keluarga pasien mengatakan By “ R” ketika nafas
lahir merintih dan bernafas seperti orang
sesak
DO :
 By “R” tampak merintih
 By ‘R” tampak sesak
 Nafas cuping hidung ada
 Ada sekret
 Ada bunyi nafas tambahan : Ronchi
 RR : 50x/ menit
 Down Score : 4
2 DS : Ketidakefektifan
 Perawat ruangan mengatakan By “R” SpO2 Perfusi jaringan
naik turun
DO :
 SpO2 : 98 %
 CRT : > 3 detik
 Konjungtiva pucat
 Mukosa bibir kering
 Pemeriksaan Laboratorium tgl 07/ 5/ 2018
 HGB : 11,1 gr/dL
3 DS : Ansietas Orang tua
 Keluarga By “R” mengatakan sangat takut
dengan kondisi By”R” sekarang
 Keluarga pasien mengatakan cemas akan
kondisi By”R”
DO :
 Keluarga By “R” tampak gelisah
 Keluarga By “R” tampak takut
 Keluarga By “R” tampak selalu bertanya- tanya
tentang kondisi By “R” dan pengobatannya
 Keluarga By “R” tampak khawatir dan cemas
4 Faktor Resiko Resiko infeksi
 Keluarga mengatakan By “R” selalu demam
 Mukosa bibir kering
 Suhu : 38,7°C
 Pemeriksaan Laboratorium tgl 07/ 05/ 2018
WBC : 29,44 10³/µL

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
 Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

IV. Diagnosa Keperawatan

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Ketidak efektifan pola nafas
berhubungan dengan adanya
14 – Mei - 2018 -
penumpukan sekret pada jalan
nafas
2 Ketidak efektifan perfusi jaringan
berhubungan dengan kurangnya 14 – Meic- 2018 -
oksigenasi ke otak
3 Ansietas orang tua berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan 14 – Mei - 2018 15 – Mei - 2018
orang tua tentang kondisi bayi
4 Resiko infeksi 14 – Mei - 2018 -

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

V. Intervensi Keperawatan

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan
1 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan
dengan adanya penumpukan sekret pada keperawatan selama 3 x 8 jam 1. Observasi pola nafas
jalan nafas diharapakan pola napas bayi dapat 2. Observasi frekuensi bunyi nafas
DS : teratasi 3. Observasi TTV
 Keluarga pasien mengatakan By “ R” Kriteria Hasil : 4. Berikan terapi O₂ sesuai dengan
ketika lahir merintih dan bernafas a. Menunjukkan oksigenasi yang kebutuhan
seperti orang sesak adekuat 5. Lakukan tindakan suction
DO : b. Menunjukkan frekuensi dan pola 6. Penatalaksanaan pemberian terapi obat
 By “R” tampak merintih napas dalam batas yang sesuai dengan 7. Catat pergerakan dada, catat
 By ‘R” tampak sesak usia ketidaksimetrisan, penggunaan otot- otot
 Nafas cuping hidung ada c. Tidak ada sianosis nafas dan retraksi pada otot
 Ada sekret d. Tidak ada bunyi suara nafas tambahan 8. Auskultasi suara nafas setelah tindakan
 Ada bunyi nafas tambahan : Ronchi e. Tidak ada whezing 9. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 RR : 50x/ menit 10. Monitor suara nafas tambahan
 Down Score : 4
2 Ketidak efektifan perfusi jaringan Tujuan : Setelah dilakukan tndakan Manajemen Sensasi Perifer
berhubungan dengan kurangnya keperawatan selam 3 x 8 jam diharapkan 1. Observasi frekwensi dan bunyi jantung
oksigenasi ke otak ganguan perfusi jaringan dapat teratasi 2. Observasi adanya sianosis
DS : Kriteria hasil : 3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
 Perawat ruangan mengatakan By “R” a. CRT < 3 dtik 4. Kaji kesadaran bayi
SpO2 naik turun b. SPO2 88 – 92 % 5. Monitor adanya daerah tertentu yang
DO : c. Akral Hangat hanya peka terhadap panas dan dingin
 SpO2 : 98 % d. Pernafasan dalam batas normal tiap jam
 CRT : < 3 detik e. Nadi dalam batas normal 6. Observasi warna dan suhu kulit atau
 Konjungtiva pucat membran mukossa

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak
 Mukosa bibir kering
 Pemeriksaan Laboratorium tgl 07/ 05
/ 2018
HGB : 11,1 gr/dL
3 Ansietas orang tua berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan orang tua
tentang kondisi bayi
DS :
 Keluarga By “R” mengatakan sangat
takut dengan kondisi By”R” sekarang
 Keluarga pasien mengatakan cemas
akan kondisi By”R”
DO :
 Keluarga By “R” tampak gelisah
 Keluarga By “R” tampak takut
 Keluarga By “R” tampak selalu
bertanya- tanya tentang kondisi By
“R” dan pengobatannya
 Keluarga By “R” tampak khawatir dan
cemas
Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar
17 3145 901 014
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x 8 jam Ansietas
orang tua dapat teratasi
Kriteria Hasil :
a. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
b. Klien mampu mengontrol cemas
c. Vital sign dalam batas normal
d. Ekspresi wajah menunjukkan
berkurangnya kecemasan
7. Monitor adanya paretese
8. Instruksikan kepada keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
9. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
punggung
10. Penatalaksanaan pemberian cairan IV
atau oral sesuai indikasi
11. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Penurunan Kecemasan
1. Kaji tingkat kecemasan orang tua/
keluarga pasien
2. Jelaskan tentang kondisi bayi
3. Dorong kesiapan ibu mengikuti
pembelajaran tentang pengetahuan diare
dan perawatannya
4. Jelaskan tentang proses penyakit
anaknya dan akibat terhadap pemenuhan
nutrisi sehari- hari.
5. Gunakan pendekatan yang
menyenangkan terhadap klien/ keluarga
klien
6. Temani klien/ keluarga klien untuk
memberikan keamanan dan mengurangi
takut
7. Dorong keluarga untuk menemani anak
8. Identifikasi tingkat kecemasan
9. Instruksikan klien untuk menggunakan
teknik relaksasi
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

10. Dorong klien / keluarga klien untuk

4 Resiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tndakan
Faktor Resiko : keperawatan selam 3 x 8 jam diharapkan
 Keluarga mengatakan By “R” selalu hipertermia dapat teratasi
demam Kriteria hasil :
 Mukosa bibir kering Termoregulasi Neonatus (0801) :
 Suhu : 38,7°C a. Suhu axila 36-37˚ C
 Pemeriksaan Laboratorium tgl 07/ b. RR : 30-60 X/menit
05/ 2018 c. Warna kulit merah muda
WBC : 29,44 10³/µL d. Tidak ada distress respirasi
e. Tidak menggigil
f. Bayi tidak gelisah
g. Bayi tidak letargi
mengungkapkan perasaan. Ketakutan.
Pengobatan Hipotermi (3800) :
1. Pindahkan bayi dari lingkungan yang
dingin ke dalam lingkungan / tempat
yang hangat (didalam inkubator atau
lampu sorot)
2. Segera ganti pakaian bayi yang dingin
dan basah dengan pakaian yang hangat
dan kering, berikan selimut.
3. Monitor gejala dari hopotermia : fatigue,
lemah, apatis, perubahan warna kulit
4. Monitor status pernafasan
5. Monitor intake dan output
6. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam
7. Penatalaksanaan pemberian antipiretik

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
 Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

VI. Implementasi Keperawatan

Hari Ke I
Hari/ Tanggal NDX Jam Implementasi Keperawatan
Senin I 10.00 1. Mengobservasi pola nafas
14 – Mei - 2018 H : RR 50x/menit
10.03 2. Mengobservasi frekuensi bunyi nafas
H : Ada bunyi nafas tambahan : Ronchi
10.05 3. Mengbservasi TTV
H: S : 38,7°C SPO₂ : 98%
N : 152x/mnt RR : 50x/mnt
10.07 4. Memberikan terapi O₂ sesuai dengan
kebutuhan
H : Diberikan bantuan nafas dengan ventilator
mode AC/PC/FIO₂ 23%, PEEP,PI
RR 50x/mnt
10.10 5. Mencatat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot- otot
nafas dan retraksi pada otot
H : Dada normal cest, simetris kiri dan kanan,
tidak ada retraksi pada otot
12.00 6. Penatalaksanaan pemberian terapi obat
H : Dopamin 20mg/Kg BB/menit dalam NACL
II 10.30 1. Mengobservasi frekwensi dan bunyi jantung
H : RR : 50x/mnt, bunyi jantung I/II murni
irama reguler, bising tidak ada
10.31 2. Mengobservasi adanya sianosis
H : Tidak ada sianosis
10.07 3. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
H : Diberikan bantuan nafas dengan ventilator
mode AC/PC/FIO₂ 23%, PEEP,PI
RR 50x/mnt
12.00 4. Memonitor SPO₂
H : SPO₂ = 98%
10.33 5. Mengobservasi warna dan suhu kulit atau
membran mukossa
H : Turgor kulit hangat, membran mukosa
kering
12.15 6. Penatalaksanaan pemberian cairan IV atau
oral sesuai indikasi
H : Dextrose 10%
III 11.00 1. Mengkaji tingkat kecemasan orang tua/
keluarga pasien
H : Keluarga By”R” tampak cemas dan
khawatir
11.15 2. Menjelaskan tentang kondisi bayi
H : Keluarga pasien masih sering bertanya

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

tentang kondisi By “R”

11.17 3. Menjelaskan tentang proses penyakit anaknya
dan akibat terhadap pemenuhan nutrisi
sehari- hari.
H Keluarga By “R mengatakan mengerti
tentang kondisi By”R”
11.18 4. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
H : Keluarga By”R” mengatakan takut akan
kondisi By “R” dan mengatakan apakah By “R”
bisa sembuh.
IV 13.00 1. Memindahkan bayi dari lingkungan yang
dingin ke dalam lingkungan / tempat yang
hangat (didalam inkubator atau lampu sorot)
H :By “R” berada dalam inkubator dengan
suhu inkubator 33,4°C
13.03 2. Mengganti pakaian bayi yang dingin dan basah
dengan pakaian yang hangat dan kering,
berikan selimut.
H : Pakaian By “R” diganti 1x sehari, By “R”
memakai selimut
13.04 3. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam
H : S = 38,7°C
14.00 4. Penatalaksanaan pemberian antipiretik
H : Paracetamol 120mg/12jam/IV
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
H : Ceftriaxone 73 mg/ 8 jam/ IV
Amikacin 37mg / 24 jam / IV

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
 Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

VII. Catatan Perkembangan

Hari Ke I
Hari / Tanggal NDX Jam Evaluasi Keperawatan
Senin I 12.30 S:
14 – Mei - 2018 - Keluarga pasien mengatakan By “R” masih
sesak
O:
- By ‘R” tampak sesak
- Nafas cuping hidung ada
- Ada sekret
- Ada bunyi nafas tambahan : Ronchi
- RR : 50x/ menit
- Down Score : 7
A : Ketidak efektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5,6
1. Observasi pola nafas
2. Observasi frekuensi bunyi nafas
3. Observasi TTV
4. Berikan terapi O₂ sesuai dengan kebutuhan
5. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot- otot
nafas dan retraksi pada otot
6. Penatalaksanaan pemberian terapi obat
II 12.35 S:
- Perawat ruangan mengatakan By “R” SpO2
naik turun
O:
- SpO2 : 98 %
- CRT : < 3 detik
- Konjungtiva pucat
- Mukosa bibir kering
- HGB : 11,1 gr/dL
A:
Ketidak efektifan perfusi jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
1. Observasi frekwensi dan bunyi jantung
2. Observasi adanya sianosis
3. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
4. Monitor SPO₂
5. Observasi warna dan suhu kulit atau
membran mukossa
6. Penatalaksanaan pemberian cairan IV atau
oral sesuai indikasi
III 12.00 S:
- Keluarga By “R” mengatakan sangat takut
dengan kondisi By”R” sekarang

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

O:
- Keluarga By “R” tampak gelisah
- Keluarga By “R” tampak selalu bertanya- tanya
tentang kondisi By “R” dan pengobatannya
- Keluarga By “R” tampak khawatir dan cemas
A : Ansietas orang tua belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
1. Kaji tingkat kecemasan orang tua/ keluarga
pasien
2. Jelaskan tentang kondisi bayi
3. Jelaskan tentang proses penyakit anaknya
dan akibat terhadap pemenuhan nutrisi
sehari- hari.
4. Identifikasi tingkat kecemasan
IV 14.20 S:
- Keluarga mengatakan By “R” selalu demam
O:
- Mukosa bibir kering
- Suhu : 38,7°C
- WBC : 29,44 10³/µL
A : Resiko Infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Pindahkan bayi dari lingkungan yang dingin
ke dalam lingkungan / tempat yang hangat
(didalam inkubator atau lampu sorot)
2. Ganti pakaian bayi yang dingin dan basah
dengan pakaian yang hangat dan kering,
berikan selimut.
3. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam
4. Penatalaksanaan pemberian antipiretik
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

Implementasi Keperawatan
Hari Ke II

Hari/ Tanggal NDX Jam Implementasi Keperawatan

Selasa I 09.00 1. Mengobservasi pola nafas
15 – Mei - 2018 H : RR 48x/menit
09.03 2. Mengobservasi frekuensi bunyi nafas
H : Ada bunyi nafas tambahan : Ronchi
09.05 3. Mengbservasi TTV
H: S : 38,0°C SPO₂ : 97%
N : 150x/mnt RR : 48x/mnt
09.07 4. Memberikan terapi O₂ sesuai dengan
kebutuhan
H : Diberikan bantuan nafas dengan ventilator
mode AC/PC/FIO₂ 23%, PEEP,PI
RR 48x/mnt
09.10 5. Mencatat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot- otot
nafas dan retraksi pada otot
H : Dada normal cest, simetris kiri dan kanan,
tidak ada retraksi pada otot
12.00 6. Penatalaksanaan pemberian terapi obat
H : Dopamin 20mg/Kg BB/menit dalam NACL
II 09.30 1. Mengobservasi frekwensi dan bunyi jantung
H : RR : 48x/mnt, bunyi jantung I/II murni
irama reguler, bising tidak ada
09.31 2. Mengobservasi adanya sianosis
H : Tidak ada sianosis
09.07 3. Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
H : Diberikan bantuan nafas dengan ventilator
mode AC/PC FUO₂ 23%,
RR 48x/mnt
12.00 4. Memonitor SPO₂
H : SPO₂ = 97%
09.33 5. Mengobservasi warna dan suhu kulit atau
membran mukossa
H : Turgor kulit hangat, membran mukosa
kering
12.15 6. Penatalaksanaan pemberian cairan IV atau
oral sesuai indikasi
H : Dextrose 10%

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

III 11.10 1. Mengkaji tingkat kecemasan orang tua/

keluarga pasien
H : Keluarga By”R” tidak cemas lagi
2. Menjelaskan tentang kondisi bayi
11.12 H : Keluarga pasien mengerti tentang kondisi
By “R”
11.15 3. Menjelaskan tentang proses penyakit anaknya
dan akibat terhadap pemenuhan nutrisi
sehari- hari.
H Keluarga By “R mampu menerima tentang
kondisi By”R”
11.18 4. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
H : Keluarga By”R” mengatakan berharap By
“R” bisa cepat sembuh dan pulang kerumah

IV 12.00 1. Memindahkan bayi dari lingkungan yang

dingin ke dalam lingkungan / tempat yang
hangat (didalam inkubator atau lampu sorot)
H :By “R” berada dalam inkubator dengan
suhu inkubator 32,4°C
12.03 2. Mengganti pakaian bayi yang dingin dan basah
dengan pakaian yang hangat dan kering,
berikan selimut.
H : Pakaian By “R” diganti 1x sehari, By “R”
memakai selimut
12.04 3. Memantau suhu tubuh setiap 2 jam
H : S = 38,0°C
14.00 4. Penatalaksanaan pemberian antipiretik
H : Paracetamol 120mg/12jam/IV
12.00 5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
H : Ceftriaxone 73 mg/ 8 jam/ IV
Amikacin 37mg / 24 jam / IV

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

Catatan Perkembangan
Hari Ke II
Hari / Tanggal NDX Jam Evaluasi Keperawatan
Selasa I 12.40 S:
15 – Mei - 2018 - Keluarga pasien mengatakan By “R” masih
sesak
O:
- By ‘R” tampak sesak
- Nafas cuping hidung ada
- Ada sekret
- Ada bunyi nafas tambahan : Ronchi
- RR : 48x/ menit
- Down Score : 7
A : Ketidak efektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,6
1. Observasi pola nafas
2. Observasi frekuensi bunyi nafas
3. Observasi TTV
4. Berikan terapi O₂ sesuai dengan kebutuhan
6. Penatalaksanaan pemberian terapi obat
II 12.45 S:
- Perawat ruangan mengatakan By “R” SpO2
naik turun
O:
- SpO2 : 97 %
- CRT : >3 detik
- Konjungtiva pucat
- Mukosa bibir kering
- HGB : 11,1 gr/dL
A:
Ketidak efektifan perfusi jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,4,5,6
1. Observasi frekwensi dan bunyi jantung
4. Monitor SPO₂
5. Observasi warna dan suhu kulit atau
membran mukossa
6. Penatalaksanaan pemberian cairan IV atau
oral sesuai indikasi
III 12.00 S:
- Keluarga By “R” mengatakan sudah tidak
cemas dengan kondisi By”R” sekarang
- Keluarga By “R” mengatakan mengerti tentang
penyakit By “R”
O:
- Keluarga By “R” mengerti tentang penyakit By
“R”

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

- Keluarga By “R” mampu mengulang kondisi

penyakit bayi “R”
A : Ansietas orang tua teratasi
P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,4
1. Kaji tingkat kecemasan orang tua/ keluarga
pasien
2. Jelaskan tentang kondisi bayi
3. Jelaskan tentang proses penyakit anaknya
dan akibat terhadap pemenuhan nutrisi
sehari- hari.
4. Identifikasi tingkat kecemasan
IV 14.20 S:
- Keluarga mengatakan By “R” selalu demam
O:
- Mukosa bibir kering
- Suhu : 38,7°C
- WBC : 29,44 10³/µL
A : Resiko Infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Pindahkan bayi dari lingkungan yang dingin
ke dalam lingkungan / tempat yang hangat
(didalam inkubator atau lampu sorot)
2. Ganti pakaian bayi yang dingin dan basah
dengan pakaian yang hangat dan kering,
berikan selimut.
3. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam
4. Penatalaksanaan pemberian antipiretik
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

Implementasi Keperawatan
Hari Ke III

Hari/ Tanggal NDX Jam Implementasi Keperawatan

Rabu I 06.00 1. Mengobservasi pola nafas
16 – Mei - 2018 H : RR 54x/menit
06.03 2. Mengobservasi frekuensi bunyi nafas
H : Ada bunyi nafas tambahan : Ronchi
06.05 3. Mengbservasi TTV
H: S : 37,0°C SPO₂ : 97%
N : 155x/mnt RR : 54x/mnt
06.07 4. Memberikan terapi O₂ sesuai dengan
kebutuhan
H : Diberikan bantuan nafas dengan ventilator
mode AC/PC/FIO₂ 23%, PEEP,PI
RR 54x/mnt
22.00 6. Penatalaksanaan pemberian terapi obat
H : Dopamin 20mg/Kg BB/menit dalam NACL
II 21.00 1. Mengobservasi frekwensi dan bunyi jantung
H : RR : 55x/mnt, bunyi jantung I/II murni
irama reguler, bising tidak ada
21.01 4. Memonitor SPO₂
H : SPO₂ = 97%
21.05 5. Mengobservasi warna dan suhu kulit atau
membran mukossa
H : Turgor kulit hangat, membran mukosa
kering
22.00 6. Penatalaksanaan pemberian cairan IV atau
oral sesuai indikasi
H : Dextrose 10%
IV 23.00 1. Memindahkan bayi dari lingkungan yang
dingin ke dalam lingkungan / tempat yang
hangat (didalam inkubator atau lampu sorot)
H :By “R” berada dalam inkubator dengan
suhu inkubator 32,4°C
21.03 2. Mengganti pakaian bayi yang dingin dan basah
dengan pakaian yang hangat dan kering,
berikan selimut.
H : Pakaian By “R” diganti 1x sehari, By “R”
memakai selimut
03.00 3. Memantau suhu tubuh setiap 2 jam
H : S = 37,0°C
22.00 4. Penatalaksanaan pemberian antipiretik
H : Paracetamol 120mg/12jam/IV
08.00 5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
H : Ceftriaxone 73 mg/ 8 jam/ IV
Amikacin 37mg / 24 jam / IV

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014
Pedoman Praktek
Program Profesi Ners Keperawatan Anak

Catatan Perkembangan
Hari Ke III
Hari / Tanggal NDX Jam Evaluasi Keperawatan
Rabu I 06.10 S:
16 – Mei - 2018 - Keluarga pasien mengatakan By “R” masih sesak
O:
- By ‘R” tampak sesak
- Nafas cuping hidung ada
- Ada sekret
- Ada bunyi nafas tambahan : Ronchi
- RR : 58x/ menit
- Down Score : 4
A : Ketidak efektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,6
1. Observasi pola nafas
2. Observasi frekuensi bunyi nafas
3. Observasi TTV
4. Berikan terapi O₂ sesuai dengan kebutuhan
6. Penatalaksanaan pemberian terapi obat
II 07.00 S:
- Perawat ruangan mengatakan By “R” SpO2 naik
turun
O:
- SpO2 : 97 %
- CRT : >3 detik
- Konjungtiva pucat
- Mukosa bibir kering
A : Ketidak efektifan perfusi jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,4,5,6
1. Observasi frekwensi dan bunyi jantung
4. Monitor SPO₂
5. Observasi warna dan suhu kulit atau membran
mukossa
6. Penatalaksanaan pemberian cairan IV atau
oral sesuai indikasi
IV 07.20 S:
-
O:
- Mukosa bibir kering
- Suhu : 37,0°C
A : Resiko Infeksi teratasi
P : Pertahankan Intervensi
1. Pindahkan bayi dari lingkungan yang dingin ke
dalam lingkungan / tempat yang hangat
(didalam inkubator atau lampu sorot)
2. Ganti pakaian bayi yang dingin dan basah
dengan pakaian yang hangat dan kering,
berikan selimut.
3. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam
4. Penatalaksanaan pemberian antipiretik
5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik

Grace Pattiserlihun S.Kep Profesi Ners Stikes Mega Rezky Makassar

17 3145 901 014