KUESIONER PENELITIAN

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Ibu :
2. Usia Ibu :
2. Alamat :
II. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Ibu :
a. Pendidikan :
(1) Tidak tamat SD
(2) Dasar (Tamat SD/SMP)
(3) Menengah (Tamat SMA)
Perguruan tinggi (Tamat D3/S1)
b. Pekerjaan :

a. PNS b. TNI/Polri c. Swasta d. Lain lain

II. KARAKTERISTIK ANAK

(4) Usia Anak : … tahun

(5) BB :
(6) TB :

III. PENGGUNAAN KONTRASEPSI

1. Apakah Ibu pernah menggunakan kontrasepsi?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika iya, apa jenis kontrasepsi yang digunakan?

a. Esterogen (Morning After Pill)

b. Progestin (Suntik 3 bulan, implan, mini pil)

c. Esterogen + Progestin (Suntik 1 bulan, pil kombinasi)

d. Non Hormonal (IUD, steril, lain lain)

3. Berapa lama penggunaan kontrasepsi tersebut? ........ tahun

IV. HIPERTENSI
1. Tekanan darah:

51
a. Sistolik :
b. Diastolik :

52