ASESMEN ULANG PASIEN

Logo RS No. Dokumen No Revisi Halaman

Nomor Dokumen

Ditetapkan,
Direktur Rumah Sakit Umum
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
Dd/mm/yyyy
(SPO)
Nama direktur
NIP/NIK Direktur
Asesman ulang pasien adalah proses pengumpulan informasi dan data
mengenai status fisik, psikologi dan sosial serta riwayat kesehatan
pasien, hasil analisa dan intervensi (kesimpulan) dari data subjektif dan
PENGERTIAN objektif yang dilakukan terus menerus di berbagai keadaan gawat
darurat, rawat jalan dan rawat inap, perawatan terencana dan
berkesinambungan.

1. Asesmen ulang menghasilkan keputusan kebutuhan

penanganan pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan
2. Untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan
TUJUAN 3. Guna mendapatkan pengobatan dan pelayanan yang efektif
4. Untuk mengembangkan rencana perawatan guna memenuhi
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi untuk melanjutkan
pengobatan atau pemulangan
KEBIJAKAN Sesuai Surat keputusan direktur tentang kebijakan asesmen pasien.

PROSEDUR a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit

b) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15
menit
c) Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap
5 menit
1. Nilai ulang status kesadaran
2. Pertahankan patensi jalan napas
3. Pantau kecepatan dan kualitas pemapasan
4. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
5. Pantau Wama dan suhu kulit
6. Nilai ulang dan catat tanda vital
d) Pada pasien akut asesmen ulang dilakukan setiap hari atau
lebih sering, tergantung kondisi pasien, rencana terapi dan
kebutuhan individual pasien.
e) Pada kondisi kegawatan, asesmen ulang dilakukan untuk
menentukan kondisi kegawatan, rencana terapi,
mempertimbangkan pemindahan ruang perawatan atau
mempertimbangkan konsul dengan dokter lain.
f) Pada pasien non akut asesmen ulang dilakukan setiap hari.
g) Pada hari libur asesmen ulang bisa dilakukan oleh petugas
yang jaga dan diverifikasi oleh DPJP.
h) Dokter melakukan asesmen ulang meliputi perjalanan
penyakit, tanda-tanda vital, skor nyeri, respon dan efek
samping terapi, tanda kegawatan dan pemeriksaan fisik.
i) Perawat melakukan asesmen ulang pasien meliputi: keadaan
umum, tanda-tanda vital, respon nyeri, resiko jatuh dan respon
terhadap tindakan medis yang diberikan, sesuai dengan
program dokter atau perawat.
j) Petugas gizi melakukan pengkajian ulang pada pasien dengan
gangguan gizi untuk menilai respon pasien terhadap program
nutrisi yang diberikan.
k) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan
asesman ulang dalam interval tertentu selama perawatan
berdasarkan kondisi pasien.
l) Asesmen ulang didokumentasikan dalam bentuk SOAP
(Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning).
Bagian subyektif (S) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain
yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini
meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/ atau keluarga.
g. Tinjauan/ ulasan sistem organ
Bagian objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-
 tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
Bagian asesmen (A) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
Bagian plan (P) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai
perkembangan kondisi pasien.

m) Semua informasi didokumentasikan dalam rekam medis dan

ditandatangani oleh dokter dan perawat.
1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Rawat Inap
3. IGD
4. HCU
UNIT TERKAIT 5. VK
6. OK
7. Unit Gizi
8. Unit Rekam Medis