Pekalongan,

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemindahbukuan

Kepada :
Yth. Kepala KPP Pratama Pekalongan
Jl. Merdeka No. 9
Pekalongan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Siti Chotimah Kudori, SH,MH,Sp.N
Jabatan : Ketua
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No. 32 Sokorejo Pekalongan
Telp./HP : (0285) 423623
NPWP : 01 508 277 9 502 000

Bersama ini mengajukan permohonan Pemindahbukuan (PBK) dengan perincian sebagai berikut:
No Jenis Pajak No. Ketetapan Masa / Tahun Pajak Jumlah
1 411128-420 Maret 2014 Rp. 121.000
2 411128-420 April 2014 Rp. 94.025
3 411128-420 Juni 2014 Rp. 153.241
4 411121-100 Juli 2014 Rp. 144.610
5 411121-100 Agustus 2014 Rp. 162.324
6 411121-100 September 2014 Rp. 154.443
7 411121-100 Oktober 2014 Rp. 45.570

Mohon dipindahbukukan ke ;
Nama : Yayasan “SITI CHOTIMAH”
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No. 32 Sokorejo Pekalongan
Telp./HP : (0285) 423623
NPWP : 01 508 277 9 502 000

Dengan Perincian
No Jenis Pajak No. Ketetapan Masa / Tahun Pajak Jumlah
1 411128-420 Maret 2014 Rp. 94.125
2 411128-420 April 2014 Rp. 91.265
3 411128-420 Juni 2014 Rp. 89.051
4 411128-420 Juli 2014 Rp. 111.475
5 411128-420 Agustus 2014 Rp. 153.988
6 411128-420 September 2014 Rp. 144.623
7 411128-420 Januari 2014 (Rp. 87.358)
8 411128-420 Februari 2014 (Rp. 73.250)
9 411128-420 Mei 2014 (Rp. 25.370)
10 411128-420 Oktober 2014 (Rp. 45.080)
Dengan ini menyatakan bahwa SSP/bukti Pbk yang Kami ajukan permohonan pemindahbukuan
belum pernah diperhitungkan sebagai kredit pajak.

Bersama ini Kami lampirkan SSP lembar 1 Asli beserta bukti setoran pajak.

Demikian Surat permohonan ini Kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya Kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami,

(Hj. Siti Chotimah Kudori, SH,MH,Sp.N)