BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa,14 - Mei - 2019
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 19014612 / 1109039
Nama : Ny. CS
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.Duku I No 58 Wartevang
MRS bangsal : 14 Mei 2019 (pukul 19.30)
Komering 1.2 Kamar 7.2

KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesi)
Mau kemoterapi seri ke-5
(-)
KELUHAN TAMBAHAN
-
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 tahun SMRS
Pasien mengeluh perut kembung, nyeri dirasakan di seluruh lapang perut (+), nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri seperti diremas-remas, nyeri tidak menjalar. Perut
terasa seperti membesar. Nafsu makan baik, mual (), muntah (-). berat badan menurun
(-), pasien juga mengeluh badan terasa lemas (+). Kepala pusing (-), pandangan
berputar (-). BAK tidak ada keluhan. pasien tidak dapat bab. Pasien hanya minum
obat dari warung. Keluhan dirasakan sedikit berkurang (BAB sedikit dan kecil).

± 10 bulan SMRS
Pasien mengeluh perut semakin membesar, nyeri dirasakan di seluruh lapang perut
(+), nyeri dirasakan terus-menerus, nafsu makan menurun, mual (+), muntah (+).
berat badan menurun (+),
Pasien juga mengeluh badan terasa lemas (+), kepala pusing (+), pandangan berputar
tidak ada.
BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak dapat BAB. Pasien berobat ke RSUD Lubuk
Linggau, dikatakan adanya tumor yang menyumbat diusus
Pasien dilakukan operasi bulan januari tahun 2019. Setelah ada hasil analisa jaringan,
pasien disarankan untuk menjalani kemoterapi. Selanjutnya, pasien rutin menjalani
kemoterapi setiap 3 minggu sekali di RSMH.

± 1 hari SMRS
Pasien mengeluh nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan baik, BAK dan
BAB tidak ada keluhan.
Pasien datang untuk kemoterapi seri ke 5 siklus ke 1.
Pasien berobat ke poli hematologi onkologi, kemudian pasien dirawat
.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat sakit TB disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit kanker dikeluarga disangkal
.
RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI
Riwayat kontak dengan bahan kimia disangkal.
Pasien tidak bekerja. Pasien tinggal bersama suami & 3 orang anak.
Suami bekerjaa sebagai pedagang keliling dengan penghsilan + Rp. 2.000.000/bulan
Pasien berobat dengan BPJS kelas 3.
Kesan sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,6 ºC
VAS : 0
TB : 155 cm
BB : 50 kg
IMT : 22,06 Kg/m2
PS : 70 %
LPB : 1.46

PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: mata cekung (-), konjungtiva palpebra pucat (-) sklera ikterik (-), mukosa
mulut kering (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-),

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba.
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC
sinistra ICS V
A : HR : 84 x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-),
gallop (-)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris paru kanan = kiri
P : Stemfremitus di lap paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lap paru kiri
A : Vesikuler normal di kedua lap paru. Ronkhi (-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis simetris, dinamis – paru kanan = kiri
P : Stemfremitus di lap paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lap paru kiri
A : Vesikuler normal di kedua lap paru. Ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
I : datar, scar post operasi (+), colostomi (-).
P : lemas, hepar tidak teraba membesar, dan lien tidak teraba, nyeri tekan perut
kanan atas (-) Nyeri tekan epigatrium (-).
P : timpani.
A : bising usus (+) normal.

Ekstremitas
Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), palmar eritema (-)

Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH
14 Mei 2019, 20.30
Kesan : irama sinus, HR 84x/menit, aksis kiri, gel p normal, PR interval 0.18 detik,
QRS complex 0.08 detik, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6 < 35
Kesan: sinus rhytm, LAD

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, 14 Mei 2019
DARAH RUTIN
Hb 12,3 mg/dl
Ht 37 %
RBC 4,68 juta /mm3
Leukosit8.300/mm3
Trombosit 264.000/µL
DC 0/1/65/26/8

KIMIA DARAH
GDS 112 mg/dL
Asam urat 3,1 mg/dl
ureum 9 mg/dL
creatinin0,56 mg/dL
Kalsium 9,0 mg/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Patologi Anatomi, BAROKAH, 22 01 2019)
Makros : Sepotong jaringan usus sudah belulau, sepanjang 17x6x5 cm. Batas sayatan
I; 1,5cm, batas sayatan II: 3cm. Pada potongan tidak jelas massa tumor. Tampak
bagian dinding agak menebal, lebih kurang 0,8cm, berwarna putih kecoklatan, pada
agak rapuh.
Mikros : sediaan dari diameter I dan II dengan mukosa beradang kronik, banyak
plasma sel, kelejar dengan enterocyt proliferasi. Tidak terdapat sel ganas pada lapisa n
muskularis dan serosa. Sediaan dari massa tumor tampak mukosa displasia berat dan
bentukan adenocarcinoma,dengan gambaran crybriform, acinar, dan tersusun padat,
sel uniform, inti vesicular, sitoplamsa eosinofilik, mitosis dapat dijumpai. Massa tuor
sudah menginfasi lapisan muskularis dan serosa.

Kesan : adenocarcinoma colon poorly differentiated mucinous T3N0Mx

DAFTAR MASALAH
Poorly differentiated mucineusAdenocarcinoma Colon T3N0M0 PS 80% vas 0

PENGKAJIAN MASALAH
Dari anamnesis didapatkan badan lemas, nyeri perut (+), mual (+), muntah (-).
Didapatkan riwayat operasi tumor usus sejak 1 tahun yang lalu.

Dari pemeriksaan penunjang patologi anatomi didapatkan kesan

Adenocarcinoma colon sigmoid moderate differentiated T3N0M0

Direncanakan kemoterapi seri ke 5 siklus ke dengan regimen fufa hari ke 2

lecovorin 230 mg, 5FU 500 mg, dan 700 mg.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Adenocarcinoma colon sigmoid moderate differentiated std IIA pro kemo seri ke 5 PS
80%
DIAGNOSIS BANDING
-
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Diet NB 1900 kkal
Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan dilakukan dan terapi yang akan
diberikan

Farmakologis
NaCl 0,9% 500 cc gtt xx/menit tetesan makro
Asam folat 1 mcg/8 jam
Neurodex 1 tablet/24 jam
Kemoterapi seri ke-5 siklus ke-2:
Lecovorin 300mg (d1-d2)
Oxalipatin 120mg (d1)
5FU 1500mg (d1)

PROGNOSIS
Vitam : dubia ad bonam
Fungsionam : dubia ad malam
Sanationam : dubia ad malam