PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
Jl.Gondosari – Ploso, Desa Gondosari Kecamatan Punung, Kode Pos 63553
Telp. 0812 1682 5500 E-mail : gondosaripuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 90/ /408.36.6/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr.JOHAN TRI PUTRANTO

2. NIP : 19800609 200903 1 002
3. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / IIId
4. Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Gondosari

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : SITI NURULLAH,A.Md.Keb

2. NIP : 19760415 201905 2 001
3. Golongan Ruang : II/C
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pengawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pacitan
b. Nomor : 188.45/755/KPTS/408.12/2019
c. Tanggal : 29 Mei 2019
d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01-05-2019

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal : 01 Juli 2019

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dogunakan sebagaimana
mestinya.

Pacitan, 1 Juli 2019

Plt. KEPALA PUSKESMAS GONDOSARI

dr.JOHAN TRI PUTRANTO

Penata Tk.I
NIP.198006092009031002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GONDOSARI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.GONDOSARI – PLOSO DESA GONDOSARI

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
BENDAHARAWAN / PEMBUAT GAJI : YUSRO HANIFAH,S.Sos
DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SITI NURULLAH,A.Md.Keb
2. NIP : 19760415 201905 2 001
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : II/c
4. TMT Golongan (Ruang) : 01-05-2019
5. Tempat / Tanggal Lahir : PACITAN, 15 APRIL 1976
6. Jenis Kelamin : WANITA
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap :
RT / RW : 001/001
Desa / Kelurahan : GONDOSARI
Kecamatan : PUNUNG
Kabupaten / Kota : PACITAN
Contact person : 087758337768
9. TMT Capeg : 01-05-2019
10. Jenis Kepegawaian : CPNS DAERAH
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI AKTIF
12. Digaji Menurut PP / SK : PP No. 15 Tahun 2019
Gaji Pokok 80% x Rp. 2.772.500 = Rp.2.218.000
13. Besarnya Penghasilan : -
14. Jabatan Struktural / Fungsional : BIDAN TERAMPIL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK Terakhir yang dimiliki : CPNS
17. Masa Kerja Golongan : 15 TAHUN 10 BULAN
18. Masa Kerja Keseluruhan : 15 TAHUN 10 BULAN

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang terlah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pacitan, 19 Juni 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan Yang menerangkan

dr.EKO BUDIONO, MM SITI NURULLAH,A.Md.Keb

Pembina Utama Muda NIP.19760415 201905 2 001
NIP.19600208 198902 1 004

Mengetahui Mengetahui
Camat Punung Kepala Desa Gondosari

ERWIN ANDRIATMOKO,S.STP,MM SUNARNO,SIP

Pembina
NIP.19790308 199711 1 003