PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAURENO
Jl. Raya Baureno No 289 Telp. (0322) 451725
BOJONEGORO
e-mail :puskbowerno@gm
LAPORAN KEGIATAN PPI
BULAN MEI 2019
TANGGAL
No Kegiatan Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Petugas yang mematuhi

Kepatuhan Petugas
1 menggunakan APD prosedur penggunaan APD

Petugas yang diamat

Petugas yang mematuhi

Kepatuhan prosedur prosedur desinfeksi dan
2 desinfeksi dan atau atau sterilisasi alat setelah
sterilisasi alat tndakan
setelah tndakan
Petugas yang diamat

Langkah kepatuhan
prosedur pencegahan
Kepatuhan prosedur penularan infeksi
3 pencegahan
penularan infeksi
Langkah prosedur yang
diamat

Ruangan dan halaman

Kebersihan pelayanan yang terawat
dengan 5 R
4 Lingkungan
pelayanan
berdasarkan 5 R Jumlah Ruangan atau
halaman Puskesmas

Jumlah Safety box dengan

Pembuangan limbah jarum yang tdak ditekuk
5 benda tajam atau di recaping
memenuhi standar
 Pembuangan limbah
5 benda tajam
memenuhi standar
Jumlah Safety Box
kbowerno@gmail.com

28 29 30 31 Jumlah
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAURENO
Jl. Raya Baureno No 289 Telp. (0322) 451725
BOJONEGORO
e-mail :puskbowerno@
LAPORAN KEGIATAN PPI
BULAN MEI 2019

TANGGAL
No Kegiatan Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Petugas yang mematuhi
1 Kepatuhan Petugas prosedur penggunaan APD
menggunakan APD Petugas yang diamat
Kepatuhan prosedur prosedur desinfeksi dan
desinfeksi dan atau atau sterilisasi alat setelah
2 sterilisasi alat Petugas
setelah tndakan Langkah yang diamat
kepatuhan
Kepatuhan prosedur prosedur pencegahan
3 pencegahan Langkah
penularanprosedur
infeksi yang
penularan
Kebersihaninfeksi Ruangan
diamat dan halaman
Lingkungan pelayanan yang terawat
4 Jumlah
dengan Ruangan
5R atau
pelayanan
berdasarkan 5 R Jumlah
halamanSafety box dengan
Puskesmas
Pembuangan limbah jarum yang tdak ditekuk
5 benda tajam atau di recaping
memenuhi standar Jumlah Safety Box
e-mail :puskbowerno@gmail.com

25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAURENO
Jl. Raya Baureno No 289 Telp. (0322) 451725
BOJONEGORO
e-mail :puskbowerno@
LAPORAN KEGIATAN PPI
BULAN JUNI 2019

TANGGAL
No Kegiatan Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Petugas yang mematuhi
1 Kepatuhan Petugas prosedur penggunaan APD
menggunakan APD Petugas yang diamat
Kepatuhan prosedur prosedur desinfeksi dan
desinfeksi dan atau atau sterilisasi alat setelah
2 sterilisasi alat Petugas
setelah tndakan Langkah yang diamat
kepatuhan
Kepatuhan prosedur prosedur pencegahan
3 pencegahan Langkah
penularanprosedur
infeksi yang
penularan
Kebersihaninfeksi Ruangan
diamat dan halaman
Lingkungan pelayanan yang terawat
4 Jumlah
dengan Ruangan
5R atau
pelayanan
berdasarkan 5 R Jumlah
halamanSafety box dengan
Puskesmas
Pembuangan limbah jarum yang tdak ditekuk
5 benda tajam atau di recaping
memenuhi standar Jumlah Safety Box
e-mail :puskbowerno@gmail.com

25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
 CEKLIST PPI
2019

No Ruangan
1 Loket
2 Kamar Obat
3 UGD
4 KIA
5 POLI GIGI
6 LABORATORIUM
7 POLI UMUM
8 RUANG SANITASI
9 RUANG JAGA
10 RUANG GIZI
11 RUANG RANAP
12 RUANG TU
13 POLI ANAK
14 RUANG PERTEMUAN
15 RUANG KB
16 GUDANG OBAT
17 RUANG NIFAS
18 RUANG PONED
19 RUANG P2P
20 DAPUR
21 HALAMAN
22 TPS B3
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAURENO
Jl. Raya Baureno No 289 Telp. (0322) 451725
BOJONEGORO
e-mail :puskbowerno@
LAPORAN KEGIATAN PPI
BULAN JULI 2019

TANGGAL
No Kegiatan Uraian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Petugas yang mematuhi
1 Kepatuhan Petugas prosedur penggunaan APD
menggunakan APD Petugas yang diamat
Kepatuhan prosedur prosedur desinfeksi dan
desinfeksi dan atau atau sterilisasi alat setelah
2 sterilisasi alat Petugas
setelah tndakan Langkah yang diamat
kepatuhan
Kepatuhan prosedur prosedur pencegahan
3 pencegahan Langkah
penularanprosedur
infeksi yang
penularan
Kebersihaninfeksi Ruangan
diamat dan halaman
Lingkungan pelayanan yang terawat
4 Jumlah
dengan Ruangan
5R atau
pelayanan
berdasarkan 5 R Jumlah
halamanSafety box dengan
Puskesmas
Pembuangan limbah jarum yang tdak ditekuk
5 benda tajam atau di recaping
memenuhi standar Jumlah Safety Box
e-mail :puskbowerno@gmail.com

25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100%
petugas
2. Kepatuhan pada saat
Prinsip melaksanakan
pinsip tugas di UGD/ruang
sterilisasi dilaksanakan dengan terhadapprosentase
Jumlah prosedur penggunaan APD
kepatuhan petugas 100%
prosedur
3. Kepatuhan tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses terhadap prosedur desinfeksi
Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah langkah kepatuhan prosedur dan/atau 100%
prosedur
4. Kebersihan transmisi dan
Halaman air-borne
seluruh melalui
ruangan penataan ruangterawat Jumlah
Puskesmas pencegahan penularan
ruangan dibagi seluruh
dan halaman pelayanan 100%
5lingkungan
Pembuangan dengan 5 R meliputi
Pembuangan limbah rapi,
bendaringkas, resik, rawat,
tajam/pecahan yang terawat
kaca Jumlah safetydengan 5 R dibagi
box dengan jarumjumlah
suntik 100%
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak
Ceklis kepatuhan
penggunaan
Ceklis APD
kepatuhan
prosedur desinfeksi
Ceklis kepatuhan
prosedur
Ceklis pemantauan
kebersihan
Ceklis monitoring
pembuangan limbah