FORM USULAN INSENTIF PEMAKALAH FORUM ILMIAH

POLITEKNIK NEGERI BANJARMASIN TAHUN ........

1. Identitas pengusul
a. Nama Lengkap :
b. No. HP :
c. ID Google Scholar :
d. SINTA : Belum Mendaftar / Belum terverifikasi / Terverifikasi *

2. Kategori Konferensi : Seminar Nasional / Internasional * (coret salah satu)

3. Identitas Publikasi Yang Diusulkan

a. Judul Makalah :

b. Pemakalah :

c. NIDN :

d. Nama Forum :

e. Penyelenggara :

f. Tanggal Konferensi :

g. Tempat Konferensi :

4. Identitas Penelitian (yang menghasilkan makalah)

a. Judul Penelitian :

b. Sumber Dana : Ristekdikti / Poliban / Mandiri / Lainnya

Banjarmasin, ....................................
Pengusul,

NIP

Keterangan :
Lampirkan fotocopy cover prosiding dan makalah yang dimuat dalam prosiding tersebut