PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RAPAK MAHANG
KECAMATAN TENGGARONG
JL Pesut No 1B Telepon (0541) 662720 Fax: 0541 662720 Kode Pos: 75511
Email: puskesmasrapakmahang@ymail.comwebsite:http://pkmrapakmahang.multiply.com/

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh bulan Oktober Tahun Dua ribu Tujuh belas, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Syahriansyah, Amd.Kep
Jabatan : Koordinator Inventaris Alat Kesehatan.

Sudah menerima barang sebagai aset Puskesmas Rapak Mahang dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara, dalam keadaan Baik

Adapun jenis barang tersebut terlampir

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya.

Tenggarong, 31 Okotober 2017

Kepala Tata Usaha
Puskesmas Rapak Mahang Koordinator Inventaris Alat Kesehatan

Isnansyah,S.Sos, MM Syahriansyah, Amd. Kep

NIP.19650909 198801 1 002 NIP.19750905 199603 1 004

Kepala
Puskesmas Rapak Mahang

EKO MARMONO, SKM, M.KES

NIP.19650331 198703 1 006
NOMOR DOKUMEN :
TANGGAL : 31 OKTOBER 2017
DAFTAR LAMPIRAN BARANG/ALAT
NO NAMA BARANG SATUAN BANYAKNYA KET

ANGKA HURUF

1 DOPPLER SET 1 SATU BAIK

2 FOOT STEP UNIT 1 SATU BAIK

3 HECTING SET SET 1 SATU BAIK

4 IUD KIT SET 1 SATU BAIK

5 KURSI SAMPLING UNIT 1 SATU BAIK

6 MEDICAL OXYGEN UNIT 1 SATU BAIK

THERAPY 1 M3
+TROLLEY

7 MEDICAL OXIGEN UNIT 1 SATU BAIK

THERAPY 6
M3+TROLLEY

8 MEJA INSTRUMEN UNIT 1 SATU BAIK

9 MICROPIPET 1000 UL PCS 1 SATU BAIK

10 MICROPIPET 20 UL PCS 1 SATU BAIK

11 MICROPIPET 5 UL PCS 1 SATU BAIK

12 NEBULIZER UNIT 1 SATU BAIK

13 SCOOPE STRECHER UNIT 1 SATU BAIK

14 TANDU LIPAT UNIT 1 SATU BAIK

15 TENSI METER PCS 1 DUA BAIK

16 LANSIA KIT UNIT 1 SATU BAIK

 Tenggarong, 31 Okotober 2017
Kepala Tata Usaha
Puskesmas Rapak Mahang Koordinator Inventaris Alat Kesehatan

Isnansyah,S.Sos.,MM Syahriansyah, Amd. Kep

NIP.19650909 198801 1 002 NIP.19750905 199603 1 004

Kepala
Puskesmas Rapak Mahang

EKO MARMONO, SKM.,M.KES

NIP.19650331 198703 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAPAK MAHANG
KECAMATAN TENGGARONG
JL Pesut No 1B Telepon (0541) 662720 Fax: 0541 662720 Kode Pos: 75511
Email: puskesmasrapakmahang@ymail.comwebsite:http://pkmrapakmahang.multiply.com/

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)

NOMOR :
1. Di berikan Kepada :
2. Untuk :
3. Tanggal :

No Nama Jumlah Barang Packing Ket

Barang
Kg Dalam Dalam Box Bungkus
Bungkus Carton/Box
 Tenggarong,…....
Tanggal : Tanggal :
Yang Mengeluarkan Barang, Yang Menerima,

……………………………. ………………………………
NIP……………………….. NIP………………………….

Kepala
Puskesmas Rapak Mahang

EKO MARMONO, SKM, M.KES

NIP.19650331 198703 1 006