Nama : ....................................................................................................
No.Anggota IAI : ....................................................................................................
No.Sertifikat CA : ....................................................................................................
No. RNA : ....................................................................................................
(Register Negara Akuntan)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dalam rangka
pendaftaran .........................
Tempat, tanggal