UPTD PUSKESMAS JEPARA

LAMPIRAN
PEDOMAN PENYUSUNAN PENGENDALIAN DOKUMEN

UPTD PUSKESMAS JEPARA

TAHUN 2019
Format 1

REGISTER DOKUMEN INTERNAL

Kode/
Judul Tanggal Jumlah Jumlah Jumlah
Nomor Disiap Diperik Disah
Dokumen Terbit Terbit Halaman Distribusi
Dokumen kan sa kan

Jepara, ................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Jepara Sekretaris Tim Mutu

dr. Triyono Teguh Widodo, MM Siti Mukarromah, AMK

NIP. 19680413 200701 1 024 NIP. 19780817 200701 2 011

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 2

Format 2

REGISTER DOKUMEN EKSTERNAL

Nomor
Judul Dokumen Tgl Terbit Masa simpan Keterangan
Dokumen

Jepara, ................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Jepara Sekretaris Tim Mutu

dr. Triyono Teguh Widodo, MM Siti Mukarromah, AMK

NIP. 19680413 200701 1 024 NIP. 19780817 200701 2 011

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 3

Format 3

FORMULIR BUKTI PENARIKAN DOKUMEN

Nomor : Tanggal :

Dokumen Jumlah : Nama : No. Salinan :

Internal

Dokumen Jumlah : Nama : No. Salinan :

Eksternal

Dari :

Uraian :

Catatan : Yang menyerahkan Yang menerima

(………………………….) (………………………….. )

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 4

Format 4

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Puskesmas Jepara

Dari : Pokja Admen
Lewat : Kepala Tata Usaha
Tanggal : 31 Maret 2016
Nomor : / Kepeg / 2016
Perihal : Permohonan penerbitan kebijakan tentang Jenis-Jenis Pelayanan

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di UPT Puskesmas

Nalumsari maka salah satu aspek yang dibutuhkan di UPT Puskesmas
Nalumsari adalah adanya kebijakan tentang Jenis-Jenis pelayanan.
Terkait dengan hal tersebut maka mohon untuk diterbitakan SK Kepala
Puskesmas yang mengatur tentang Jenis-Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
Nalumsari. Adapun Spesipfikasi Jenis Pelayanan terlampir dalam lampiran
nota dinas ini

Demikian, atas perhatian di ucapkan terima kasih.

Ketua Pokja Admen

…………………
NIP.

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 5

Format 5

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
UPTD PUSKESMAS JEPARA
Jalan Brigjend Katamso No.07 Telp. ( 0291 ) 594404
JEPARA 59411

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl surat : Sifat :
□ Segera
□ Sangat segera
□ Rahasia
Perihal :

Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

□ ………………….. □ tanggapan dan saran
□ ………………….. □ Proses lebih lanjut
□ ………………….. □ Koordinasikan/konfirmasikan

Isi Disposisi/ Catatan :

Kepala Puskesmas Jepara

Kabupaten Jepara

dr. TRIYONO TEGUH WIDODO, MM

NIP. 19720713 200401 1 001

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 6

Format 6

FORMULIR BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini …………. tanggal ………..bulan ……….tahun ……….. Yang bertanda tangan
di bawah ini, berdasarkan penilaian kembali dokumen, telah dilaksanakan pemusnahan
dokumen ………………… sesuai tercantum dalam daftar dokumen yang dimusnahkan/
diserahkan terlampir ……………… lembar, penghancuran secara total dengan cara
….............................

Saksi – saksi :
1. Ketua Pokja (terkait) Kepala Sub Bagian Tata Usaha

(....................................)
(....................................)

2. Ketua Tim Mutu

(....................................)

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 7

Format 7

DAFTAR DOKUMEN YANG DIMUSNAHKAN

POKJA :……………………………
TAHUN :……………………………

NO DESKRIPSI DOKUMEN JUMLAH KETERANGAN

Jepara, ...............................
Kepala Puskesmas Jepara Ketua Tim Mutu

dr. Triyono Teguh Widodo, MM drg. Munthaha Anggiasari

NIP. 19720713 200401 1 001 NIP. 19713003 200604 2 002

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 8

Format 8
SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
UPTD PUSKESMAS JEPARA
Jalan Brigjen Katamso no.07 Telp. ( 0291 ) 594404
JEPARA 59411

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JEPARA

NOMOR : ...............................

TENTANG
JUDUL SK

PUSKESMAS JEPARA

KEPALA PUSKESMAS JEPARA

Menimbang : a. bahwa ...................................................................;

b. bahwa ...................................................................;
c. bahwa ...................................................................

Mengingat : 1. Undang – Undang (paling atas UU paling tua);

2. Peraturan Pemerintah pengganti Undang – Undang;
3. Peraturan Pemerintah;
4. Peraturan Presiden;
5. Peraturan Daerah Propinsi;
6. Peraturan Daerah Kabupaten;
7. Peraturan Menteri;
8. Keputusan Menteri.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
....................................................................................
Kesatu : ....................................................................................
Kedua : .....................................................................................
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan peninjauan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 9

 Ditetapkan di : JEPARA
pada tanggal : ……………
KEPALA PUSKESMAS JEPARA,

TRIYONO TEGUH WIDODO

(tanpa gelar, tanpa NIP)

JUDUL SK 1

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 10

 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG :

SUSUNAN TIM ........................

PUSKESMAS JEPARA

Tim ........................................
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :

JUDUL LAMPIRAN 2

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 11

 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG :

URAIAN TUGAS TIM .............................

PUSKESMAS JEPARA

A. Ketua tim ............. :

1. .......
2. .......
3. dst.
B. Sekretaris tim manajemen mutu
1. .........
2. .........
3. dst.
C. dst.

JUDUL LAMPIRAN 3

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 12

Format 9

FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi unit kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

JUDUL PEDOMAN 1

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 13

FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/ Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup

JUDUL PEDOMAN 1

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 14

FORMAT PANDUAN PELAYANAN

BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi

JUDUL PEDOMAN 1

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 15

Format 10
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD dr. Triyono Teguh W,MM

PUSKESMAS TTD KAPUSK NIP: 19720713 200401
JEPARA 1001

1. Pengertian Judul adalah .................................

2. Tujuan
3. Kebi jakan SK Kepala Puskesmas No.................. Tentang ..................
4. Referensi Dokumen eksternal
Dokumen internal (jika ada)
5. Prosedur/langkah 1. Menggunakan kaidah SPOK (kalimat aktif
2. Contoh : petugas membuka pintu
3. dst
6. Diagram Alir HARUS DIBUAT

7. Unit Terkait

8. Dokumen
Terkait
9. Rekaman
Historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

JUDUL SOP 1

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 16

Format 11
COMPLIANCE RATE (CR)

JUDUL
No. Dokumen :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tanggal mulai berlaku :
PUSKESMAS Halaman :
JEPARA

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak

Jumlah

CR :………………………%
Pelaksana

.................................................

JUDUL DAFTAR TILIK 1

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 17

Format 12
KERANGKA ACUAN PROGRAM

KERANGKA ACUAN PROGRAM .................

PUSKESMAS JEPARA TAHUN 20.....

I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Contoh :
2 Pemantauan PSG
pertumbuhan Pelacakan bumil KEK
dst.

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan kegiatan

1
2

VI. Jadwal Kegiatan

tahun cth: 2019
No Kegiatan
Jan Peb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nop Des
1 ............ x
2 ............ x
3 dst

VII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

(proses pelaksanaan kegiatan)
VIII. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
(evaluasi hasil prog)

JUDUL KAP

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 18

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

KERANGKA ACUAN
...................(JUDUL KEGIATAN)......................
PUSKESMAS JEPARA TAHUN 20.....

IX. Pendahuluan
X. Latar belakang
XI. Tujuan
C. Tujuan Umum
D. Tujuan Khusus
XII. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Contoh :
2 Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan
Pasien insiden keselamatan pasien (IKP)
dst.

XIII. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara
No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan kegiatan

1
2

XIV. Jadwal Kegiatan

tahun cth: 2019
No Kegiatan
Jan Peb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sept Okt Nop Des
1 ............ x
2 ............ x
3 dst

XV. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

(proses pelaksanaan kegiatan)
XVI. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
(evaluasi hasil prog)

JUDUL KAK 1

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 19

Format 13
NOTULEN PERTEMUAN
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
UPTD PUSKESMAS JEPARA
Jalan Brigjen Katamso no.07 Telp. ( 0291 ) 594404
JEPARA 59411

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan : Pembentukan Tim dan Pembuatan SK Tim kaji
banding
Hari/tanggal: 31 Oktober 2018 Pukul: 11.00 s/d selesai
Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Pembahasan materi pertemuan
3. Penutup
I
Notulen Sebelumnya

Pembahasan 1. Pembukaan
2. Pembentukan Tim Kaji banding (sada dilampiran)

3. Penutup
4. JJ
5.
Kesimpulan Tim kaji banding telah disepakati bersama

Rekomendasi Pembuatan Kebijakan Tim Kaji banding oleh Kepala Puskesmas J

Daftar Hadir : Terlampir

Jepara, 0 0 Januari 2018

Pemimpin Rapat Notulis

Nama Pejabat Nama

NIP. .................................... NIP. ..................................

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 20

 DAFTAR HADIR
...................................................

No Nama Tanda - tangan

1. ....................................... 1.
2. ....................................... 2.
3. ....................................... 3.
4. ...................................... 4.
5. ...................................... 5.
6. dst. 6.

Jepara, 0 0 Januari 2018

Pemimpin Rapat Notulis

Nama Pejabat Nama

NIP. .................................... NIP. ..................................

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 21

Format 14
UNDANGAN PERTEMUAN

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
UPTD PUSKESMAS JEPARA
Jalan Brigjend Katamso No.07 Telp. ( 0291 ) 594404
JEPARA 59411

Nomor : 005/..../20.. Jepara, .....................20...

Lampiran : Kepada
Perihal : Yth. : ....................
di ..................

Dengan hormat,
Mengharap atas kehadirannya untuk dapat mengikuti pertemuan, besok pada :
Hari : .......................
Tanggal : ................. 20..
Jam : .......................
Tempat : .......................
Acara : .......................

Berkaitan dengan pentingnya acara, mengharap kehadiran bapak/ ibu tepat waktu.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kehadirannya disampaikan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Jepara

dr. TRIYONO TEGUH WIDODO, MM

NIP. 19720713 200401 1 001

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 22

Format 15
SURAT TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
UPTD PUSKESMAS JEPARA
Jalan Brigjend Katamso No.07 Telp. ( 0291 ) 594404
JEPARA 59411

Nomor : 090.1/...../ ..../ 20..

Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Memberikan tugas kepada :

MAKSUD
NO NAMA/ NIP TANGGAL TUJUAN
PERJALANAN
1.

2.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya.

Lurah / Petinggi ............ Kepala Puskesmas Jepara

dr. TRIYONO TEGUH WIDODO, MM

NIP. 19720713 200401 1 001

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 23

Format 16
SPPD
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
UPTD PUSKESMAS JEPARA
Jalan Brigjend Katamso No.07 Telp. ( 0291 ) 594404
JEPARA 59411

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah ...........................................................

2 Nama/ NIP pegawai yang diperintahkan ...........................................................
NIP. ...........................
3 a. Pangkat dan golongan ruang a. ....................../ ...............
b. Jabatan b. .........................
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Dalam/ Luar Daerah
4 Maksud Perjalanan Dinas ............................................................
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan roda dua/ empat
6 a. Tempat Berangkat a. ........................................
b. Tempat Tujuan b. ........................................
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. ........................................
b. Tanggal berangkat b. ........................................
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru c. .......................................
8 Pengikut : ..................... Pangkat/ Gol Keterangan
9 Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. ......................................
b. Mata Anggaran b. Misal : BOK Puskesmas Jepara
10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Jepara
Tanggal : ..........20......
Kepala Puskesmas Jepara

dr. Triyono Teguh Widodo, MM

NIP. 19720713200401 1 001

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 24

 I. Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
Pengguna Anggaran
Misal : Kepala Puskesmas Jepara

dr. Triyono Teguh W, MM

NIP. ...........................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................ ................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................ ................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................ ................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................ ................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
Pengguna Anggaran Pejabat Penatausahaan SKPD
Misal : Kepala Puskesmas Jepara (PPK – SKPD)

................................ ....................................
NIP. .......................................... NIP. ........................................
VII.Catatan lain-lain :

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 25

Format 17
LAPORAN HASIL

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA
UPTD PUSKESMAS JEPARA
Jalan Brigjend Katamso No.07 Telp. ( 0291 ) 594404
JEPARA 59411

LAPORAN HASIL KEGIATAN

PERTEMUAN ................................................
DI KELURAHAN /DESA ...............
TANGGAL ............................................

I. DASAR KEGIATAN
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................
II. TUJUAN
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................
III. HASIL KEGIATAN
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 26
 .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................
IV. KESIMPULAN/ SARAN PERBAIKAN
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................................................................................

Jepara, ...........................
Mengetahui
Pejabat penyelenggara kegiatan Pelaksana

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 27

Format 18
MONITORING DAN EVALUASI

MONITORING ........./ EVALUASI ............

...................................................................................................................
........................................................................

ANALISA ALTERNATIF
NO INDIKA TAR CAPAI MASA PENYEBAB PEMECAHAN RTL TL
TOR GET AN LAH MASALAH MASALAH

dst

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jepara Penanggungjawab .............

dr. Triyono Teguh Widodo, MM xxxxxxxxxxxxx

NIP. 19720713 200401 1 001 NIP. 19000000 000000 0 000

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 28

Format 19
IDENTIFIKASI RESIKO

IDENTIFIKASI RESIKO......................
...................................................................................................................

RENCANA
IDENTIFIKASI ANALISIS EVALU
NO KEG PENCEGA RTL TL
RESIKO RESIKO ASI
HAN

dst

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jepara Penanggungjawab .............

dr. Triyono Teguh Widodo, MM xxxxxxxxxxxxx

NIP. 19720713 200401 1 001 NIP. 19000000 000000 0 000

LAMPIRAN PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN 29