STATUS ASESMEN LABORATORIUM

DOKUMEN Nama Dokumen DRAFT APPROVAL

% %
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan
SPO pelayanan laboratorium BELUM
diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1). (BUAT SPO PEMERKSAAN KE
LAB LUAR AP.5 EP5)

prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

(lihat juga BELUM
MFK.5, EP 2). AP.5.1 EP 3
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes SUDAH 100% SUDAH 100%

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak BELUM
tersedia (AP.5.5 EP 2)
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. AP 5.6 EP 1 BELUM
Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen AP 5.6 EP 2 BELUM
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. BELUM
AP 5.6 EP 3
Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen AP 5.6 EP 4 BELUM
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar BELUM
rumah sakit. Standar AP 5.6 EP 6
BELUM
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar

PEDOMAN/ PANDUAN Pedoman pelayanan laboratorium Belum

SK Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam BELUM
kerja.
Ada kebijakan tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya (lihat juga BELUM
MFK.5, EP 2). AP.5.1 EP 3

Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau
mensupervisi tes BELUM
ditetapkan. (SK Uraan tugas AP 5.2 EP.1,2,5)
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP) AP 5.5 BELUM
EP 1

Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap

pemeriksaan yang SUDAH 100% SUDAH
dilaksanakan. 100%

Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit,

ada dalam pengarahan dan BELUM
pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP
1) (URAIAN TUGAS) AP 5.8 EP 1

Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga

terlaksananya (maintaining) BELUM
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan (URAIAN TUGAS) AP
5.8 EP 2
Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. BELUM
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu BELUM
ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan

dilaksanakan (lihat juga BELUM
TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2).

Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan

laboratorium di dalam dan diluar BELUM
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
TKP.3.3.1, EP 1).
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh BELUM
rumah sakit
 Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau BELUM
seorang yang kompeten
ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit

3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk

melakukan langkah-langkah atas BELUM
dasar hasil kontrol mutu

Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko

keselamatan yang potensial
PROGRAM di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium BELUM
(lihat juga MFK.4 dan MFK.5) AP 5.1 EP 1. (bagian dari program
manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan
melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-
kurangnya setahun sekali atau
bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan BELUM
(lihat juga MFK.8, EP 1) AP 5.4 EP 1
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis (AP5.9) BELUM

TOR

Program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan DI BELUM

EVALUASI monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .

Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk

mengevaluasi semua reagensia BELUM
agar memberikan hasil yang akurat dan presisi (AP.5.5 EP 4)
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya( AP.5.7 EP 5) BELUM

Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan BELUM
untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak. (AP5.10)
HASL INTERNAL AUDIT Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang BELUM
dan peraturan (AP 5 EP1)
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang BELUM
baik dan yang memenuhi UUD dan Peraturan

Lakukan Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang

spesifik dan atau peralatan untuk BELUM
mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5). AP.5.1 EP 4
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. BELUM

Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan BELUM

hasil monitoring
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. BELUM

Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya

untuk semua pelayanan dan tes BELUM
laboratorium spesialistik.(AP5.9 EP 1)

TELUSUR LAPANGAN Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk BELUM
memenuhi kebutuhan (AP.5 EP 2)

Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk

pelaporan hasil yang kritis dari SUDAH 100% SUDAH 100%
pemeriksaan diagnostik (AP.5.3.1 EP 1)

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek

ORIENTASI keselamatan/keamanan kerja (lihat BELUM
juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1). AP 5.1 EP 5

Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan

penggunaan bahan BELUM
berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).

BUKTI DUKUMENTASI Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat BELUM
(lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat BELUM
juga MFK.5, EP 7). AP 5.5 EP 5
Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan dan BELUM
dapat dihubungi sewaktu-waktu (AP5.11)

TOTAL SELESAI 6.7% 6.7%

GRAND TOTAL 6.7%
IUM
SOSALISASI IMPLEMENTASI PIC
% %

SUDAH 100%
SUDAH
100%
SUDAH 100%
6.7%
 STATUS ASESMEN RADOLOGI
DRAFT APPROVAL SOSALISA
DOKUMEN Nama Dokumen
% %
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan
SPO diluar rumah sakit tersebut BELUM
untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1). AP
6.1 EP 2

Prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan

infeksius dan BELUM
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4) AP 6.2 EP 4

Semua perbekalan (film Xray, larutan reagent, developer) di simpan dan SUDAH 100%
didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).AP 6.6 EP 3

PEDOMAN/ PANDUAN

SK Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar SUDAH 100%
jam kerja. AP 6 EP 3

Kebijakan tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan

infeksius dan SUDAH 100%
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4) AP 6.2 EP 4

Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau
yang mengarahkan BELUM
atau yang mensupervisi (AP 6.3 EP 1)

Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan

pemeriksaan diagnostik dan BELUM
imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).AP 6.3 EP 2

Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil

pemeriksaan (lihat juga BELUM
KPS.4, EP 1).(URAIAN TUGAS) AP 6.3 EP 3
4. Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan (URAIAN TUGAS) AP 6.3 EP 4
Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai (Uraian BELUM
tugas) AP 6.3 EP 6
Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan BELUM
CITO .AP 6.4 EP 1

X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga
MFK.5, EP 1).X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia (AP 6.6 SUDAH 100%
EP 1-2)

1.Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau

lebih individu yang
kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).(uraian tugas) AP 6.7 EP 1. Tanggung jawab
untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
prosedur
ditetapkan dan dilaksanakan. BELUM
3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
4. Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
5. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing diluar
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi
dan pelayanan diagnostik
imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).

Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah
sakit ditetapkan oleh rumah sakit SUDAH 100%

2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang BELUM
kompeten ditunjuk untuk
menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar rumah sakit.

3. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk,

melakukan tindakan berdasarkan BELUM
hasil kontrol mutu (AP.6.9 EP 1 -3) SK URAIAN TUGAS
 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa
PROGRAM terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5) SUDAH 100%
DANProgram keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan
keamanan rumah sakit, melapor
kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan
bila ada kejadian (lihat
juga MFK.4, EP 2) AP 6.2 EP 1-2

Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan

dilaksanakan (lihat juga SUDAH 100%
MFK.8, EP 1) (AP.6.5 EP 1)

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing,
dan dilaksanakanProgram kontrol mutu termasuk validasi metode tes. SUDAH 100%
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan

TOR
 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi
EVALUASI peralatan (lihat juga BELUM
MFK.8.1, EP 1) AP 6.5 EP 7

HASL INTERNAL AUDIT Pelayanan Radiologi harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan BELUM
peraturan (AP 6 EP1)

Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan

memiliki rekam jejak kinerja BELUM
yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan
yang berlaku. AP 6.1

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau

peralatan khusus untuk BELUM
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat
juga MFK.5, EP 5) AP EP 5
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
(lihat juga TKP.5.2, EP 3 BELUM
dan KPS.6, EP 3) AP 6.3 EP 5

Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur( AP 6.4 EP BELUM
2)

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka

waktu untuk memenuhi BELUM
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). (AP.6.4 EP 3)
BELUM
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan
TELUSUR LAPANGAN nyaman untuk memenuhi BELUM
kebutuhan pasien. AP 6 EP 2

Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan
ORIENTASI praktek keselamatan (lihat BELUM
juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2). AP 6.2 EP 6

Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur

baru dan bahan berbahaya BELUM
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). AP 6.3 EP 7
BUKTI DUKUMENTASI Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP BELUM
7).AP 6.6 EP 5
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah BELUM
perbaikan. AP 6.8 EP 6

Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan BELUM
untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.

Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik BELUM
bila perlu. (tanya Mas bambang)

TOTAL SELESAI 21.2% 0.0%

GRAND TOTAL 7.1%
SMEN RADOLOGI
SOSALISASI IMPLEMENTASI PIC
% %
0.0%
 STATUS ASESMEN KLINIK
DRAFT APPROVAL SOSALISASI IMPLEMENTASI PIC
DOKUMEN Nama Dokumen
% % % %
Prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien
SPO rawat inap SUDAH 100%

Prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh

dari pasien SUDAH 100%
rawat jalan

Prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh

dari pasien emergency dan Gawat darurat SUDAH 100%

PENGELOLAAAN DAN PENGKAJIAN NYERI SUDAH 100% SUDAH 100% BELUM BELUM

PEDOMAN/ PANDUAN

Kebijakan rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus

SK diperoleh dari pasien SUDAH 100%
rawat inap DAN rawat jalan
PENGELOLAAAN NYERI SUDAH 100% SUDAH 100% BELUM BELUM

PROGRAM

TOR

EVALUASI

HASL INTERNAL AUDIT

BUKTI DUKUMENTASI FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH SUDAH SUDAH 100% SUDAH 100% SUDAH 100%
FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN NYERI SUDAH SUDAH 100% SUDAH 100% SUDAH 100%
FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN AKAN MENINGGAL DUNIA SUDAH
FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN SNAKE BITE SUDAH SUDAH 100% SUDAH 100% SUDAH 100%
FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN BURN WOUND SUDAH SUDAH 100% SUDAH 100% SUDAH 100%
REVISI FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN DEWASA MUDA SUDAH
REVISI FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN ANAK SUDAH
REVISI FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN AKAN MELAHIRKAN SUDAH
REVISI FORMULIR PENGKAJIAN MEDIS SUDAH

TOTAL SELESAI 100% 42.9% 28.6% 28.6%

GRAND TOTAL 51%

TOTAL RATA - RATA ASESMEN 55.7

PASIEN = 55.7%