INFECCIONES DEL TRACTO

RESPIRATORIO INFERIOR:
BRONQUIOLITIS.

MIRELLA GABOLI
Universidad de Salamanca
3 de diciembre de 2012
 CASO CLÍNICO 1
• Lactante de 40 días de vida remitido para valoración
dificultad respiratorias, aumentos de secreciones
claras en nariz, fiebre de hasta 38ºC febrícula,
rechazo de las tomas: no se acaba los biberones, le
encuentran más dormido del habitual.
• AP: embarazo y parto de curso normal, vacunación
correcta. Metabolulopatías negativas.
• AF: sin interés por el caso. Ambiente catarral en casa
 Exploración física
• Peso: 3,8 kg FC 150 lpm, FR 60 rpm, saO2 con
aire ambiente 93%. Temp 37,5 ºC
• Regular estado general, ligera hipotonía
generalizada, pobre reactividad, secreciones
claras en nariz, respiración superficial y rápida.
AC: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos; AP:
hipoventilación generalizada, sibilancias
inspiratorias y espiratorias, crepitantes y
subcrepitantes. Resto normal
 CASO CLÍNICO 2
• Lactante de 8 meses de vida remitido para
valoración por dificultad respiratorias con ruidos de
pecho, aumentos de secreciones claras en nariz,
fiebre de hasta 38,5ºC dificultad para tomar, le
encuentran más irritable y cansado que el habitual.
• AP: embarazo y parto de curso normal, vacunación
correcta. Metabolulopatías negativas.
• AF: sin interés por el caso. Ambiente catarral en casa
 Exploración física
• Peso: 6,8 kg FC 180 lpm, FR 70 rpm, saO2 con
aire ambiente 97%. Temp 37,5 ºC
• Regular estado general, tendencia a
mantenerse sentado, irritable, cansado, tos
irritativa casi continua, secreciones claras en
nariz, respiración con tiraje a tres niveles
rápida. AC: ruidos cardiacos rítmicos, no
soplos; AP: espiración alargada generalizada,
sibilancias inspiratorias y espiratorias,
continuas. Resto normal
 ¿Cuál es el diagnostico más
probable en este momento?

• BRONQUIOLITIS:

• “primer episodio agudo de sibilancias

precedido de un cuadro respiratorio de origen
viral que afecta un niño menor de 2 años y
preferentemente dentro del primer año de
edad”.
 CASO CLÍNICO 1
Analítica sanguínea Radiografía de tórax

• Gasometía venosa:
pH 7,15, pCO2 75 mmHg
Bic. Ext: 24.
• Hb 12,9 gr/dl, Leuco:
8530 mcL
• PCR: 1 mg/dl
• PCT: 0,22 ng/dl.
• Detección virus en
secreciones: VRS
 CASO CLÍNICO 2
Analítica sanguínea Radiografía de tórax
• Gasometía venosa:
pH 7,38, pCO2 43 mmHg
Bic. Ext: 24.
• Hb 12,9 gr/dl, Leuco:
8530 mcL
• PCR: 1 mg/dl
• PCT: 0,22 ng/dl.
• Detección virus en
secreciones: VRS
 BRONQUIOLITIS
• Enfermedad de etiología viral caracterizada por
inflamación, edema, y en ocasiones necrosis de
las células epiteliales que recubren los
bronquiolos y aumento en la producción de
moco.
• Se presenta en ondas epidémicas anuales con
predominio en época invernales.
• Factor de riesgo para el desarrollo de sibilancias
recurrentes y asma en etapas posteriores de la
vida.
 ETIOLOGÍA
• El virus respiratorio sincitial (VRS) es el
causante de aproximadamente el 75-80% de
los casos.
• Otros virus son:
• PARAINFLUENZAE 1, 2 Y 3.
• INFLUENZAE
• ADENOVIRUS 3, 7 Y 21
• RINOVIRUS
• HCoV-HKU1, HCoV-NL63, HCoV-NH
 ETIOLOGÍA
VRS: Virus RNA única cadena, capsulado, genero
Pneumoviridae y familia Paramyxoviridae.

La glicoproteína G es responsable de al
adhesión y de la respuesta Th2
La glicoproteína F es responsable de la
penetración en la célula y de la
formación de sincitios
 EPIDEMIOLOGÍA
• Causa más importante de enfermedad del
tracto respiratorio inferior en menores de 2
años
• Causa más importante de hospitalización en
este grupo de pacientes (1%-4% de loas
lactantes <12 meses)
• Noviembre-abril
• Fuente de infección un adulto o niño infectado
 Factores relacionados con alto riego
de enfermedad VRS
• Recién nacidos < 32s E.G.
• Recién nacidos entre 32-35
s EG con factores de riesgo
• Peso RN < 2500 gr
• Edad < 3m en noviembre
– Especialmente < 6 semanas
• Lactantes con enfermedad
pulmonar crónica
• Cardiopatía congénita
hemodinámicamente
significativa
 Factores relacionados con alto riego
de enfermedad VRS
• Inmunodeficiencias
• Síndromes polimalformativos
• Enfermedad neuuromucular
• Enfermedad metabólica
• Edad materna inferior a los 25
años
• Encinamiento
• Asistencia a la guradería
• Exposición al humo de tabaco
 Diagnostico clínico
Síntomas • APNEA (en los
• Rinorrea, tos estornudos pequeños puede ser el
• Febricula síntoma más llamativo)
• Tras unos días (1-4): • Forma leves: se
– Tos inte sa, dificultad resuelven en 7-10 días,
respiratoria pero la tos puede
persistir algo más
– Irritabilidad
• Formas graves:
– Rechazo de la
síndrome de distres
alimentación
respiratorio aguda
(SDRA)
 Diagnostico clínico
• Signos físicos
• Aumento del trabajo respiratorio
• Taquipnea
• Uso de musculos accesorios
• Aleteo nasal
• Retracciones
• Hipoventilación
• Estertores, crepitantes, sibilancias espiratorias
inspiratorias y espiración alargada
 Diagnóstico: manifestaciones clínicas
Bronquiolitis Leve 1-3; Moderada 4-7; Grave =>8

0 1 2 3

Sibilancias No Final Toda Inspiración y

espiración espiración espiración
Tiraje No Sub-costal Previo+supra Previo+intercostal
intercostal clavicular superior
inferior aleteo nasal +suprasternal
Entrada de Buena Regular Muy Tórax silente
aire simétrica simétrica disminuida
Cianosis No Sí

FR <30 31-45 46-60 >60

FC <120 >120

Wood-Downes score, modificado por Ferres

 Exploraciones complementarias
• Test virológicos en aspirado naso-faríngeo
– Sensibilidad y Especificidad 80-90%
• Radiografía de tórax
– Atrapamiento aéreo, hiperinsuflación,
aplanamiento diafragma, aumento espacio
retroesternal y de los espacios intercostales
– Atelectasias laminares, segmentarias o lobares
– Infiltrados algodonosos bilaterales y patrón de
ocupación alveolar si SDRA
 Exploraciones complementarias
• Función pulmonar: solo para investigación
• Hemograma: descartar otras patologías
• Pulsioximetría y capnografía
• Gasometría venosa o arterial
 Criterios para el tratamiento
En domicilio (criterios Criterios de Criterios de ingreso en
de alta hospitalaria) hospitalización UCIP
Ausencia de tiraje Mal etsado general Score de W-D –F >7
intercostal
Score de W-D-F <3 Necesidad de O2 SaO2<91% con FiO2 >40%
(SaO2<91%)
SaO2>96% con aire Score de W-D-F >4 Alteración del nivel de
ambiente conciencia
Pausas de apnea o cianosis Apneas que precisen
estimulo
Correcta alimentación pCO2> 60 pH<7,10 o pCO2> 60
Entorno familiar favorable Deshidratación >5% Empeoramiento rápido
Accesibilidad al pediatra Dificultad para la SDRA,
alimentación
Riesgo social complicaciones
 Tratamiento
• Medidas de soporte
– Desobstrucción nasal
– Tratamiento postural
– OXIGENOTERAPIA
– Nutrición e hidratación
– Medidas higiénicas
– Fisioterapia respiratoria
 Tratamiento
• Medidas farmacológicas
– Broncodilatadores: probar
– Adrenalina nebulizada: probar
– Glucocorticoides: no hay evidencia en meta-
analisis para sistémicos. No hay evidencia en fase
aguda para los inhalados
– OXIGENOTERAPIA
– Ribavirina: casos graves inmunodeprimidos
– Antibióticos: en las complicaciones infecciosas
– Suero Salino Hipertonico inhalado
 Tratamiento de soporte
respiratorio
– Heliox: helio y oxigeno
 Tratamiento de soporte
respiratorio
– Presión positiva continua en la vía aérea CPAP
– Ventilación no invasiva
Tratamiento de soporte
respiratorio
– Ventilación mecánica
Invasiva en todas
las modalidades
 Tratamiento de soporte
respiratorio
– Oxigenación de membranas extra-corporea.
– ECMO respiratorio
 Prevención y profilaxis
• Medidas higiénicas
• Lavado de manos
• Uso de mascarilla
• Profilaxis pasiva de la infección VRS con
Palivizumab®
• Vacuna anti-gripal
Bronquiolitis obliterante post-
infecciosa