TUGAS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

INITIAL ASSESMENT PADA PASIEN GAWAT DARURAT

Disusun Oleh:

1. Ilham Azhar

2. Satria Maulana S.

3. Ikhmatul Lailiyah

4. Puji Hapsari

5. Adeweni Trihani

6. Rosalia Kusuma W.

7. Putri Sulistyaningrum

8. Tiyas Sastian

9. Ni’ma Salisa

PRODI DIII KEPERAWATAN PEKALONGAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2019

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penilaian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel merupakan
tugas yang menantang, dan tiap menit bisa berarti hidup atau mati. Sistem
Pelayanan Tanggap Darurat ditujukan untuk mencegah kematian dini (early)
karena trauma yang bisa terjadi dalam beberapa menit hingga beberapa jam
sejak cedera (kematian segera karena trauma, immediate, terjadi saat trauma.
Perawatan kritis, intensif, ditujukan untuk menghambat resiko kecacatan dan
bahkan kematian. Hal ini bisa saja terjadi karena trauma yang terjadi dalam
beberapa hari hingga beberapa minggu setelah trauma tidak mendapatkan
penanganan yang optimal. Berdasarkan kasus diatas, penilaian awal
merupakan salah satu item kegawatdaruratan yang sangat mutlak harus
dilakukan untuk mengurangi resiko kecacatan, bahkan kematian.
Pada penelitian Canadian selama 5 tahun yang diakui oleh unit
trauma, 96,3% mendukung terjadinya trauma tumpul, sisanya 3,7% cedera
dengan mekanisme penetrasi. Penyebab trauma tumpul berhubungan dengan
kecelakaan lalu lintas (70%), bunuh diri (10%), jatuh (8%), pembunuhan
(7%), dan lain-lain (5%). Banyak kejadian tersebut yang akhirnya menuju
kedalam kegawatdaruratan.
Berdasarkan penelitian diatas, seorang tenaga kesehatan harus mampu
melakukan tindakan medis yang tepat dan cepat untuk mengatasinya. Melalui
protocol-protokol yang berlaku, seorang tenaga kesehatan harus mampu
melakukan penilaian awal, sehingga mampu memberikan tindakan yang tepat
sesuai dengan tujuan penilaian awal. Tujuan penilaian awal adalah untuk
menstabilkan pasien, mengidentifikasi cedera / kelainan pengancam jiwa dan
untuk memulai tindakan sesuai, serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi
tindakan definitif atau transfer kefasilitas sesuai. Oleh karena itu tenaga
medis, khususnya dalam system pelayanan tanggap darurat harus mengenal
konsep penilaian awal untuk meningkatkan keberhasilan penanganan kasus
gawat darurat.
B. RUMUSAN MASALAH

2
 Berdasarkan latar belakang di atas , maka rumusan masalah yang kami
kemukakan dalam makalah ini adalah :
1. Apa yang dimaksud initial assesment?
2. Bagaimana pendiagnosaan pada pasien kegawatdaruratan?
3. Bagaimana intervensi dan evaluasi pada pasien dengan
kegawatdaruratan?

C. TUJUAN UMUM
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk menyelesaikan
tugas mata kuliah Keperawatan Gadar serta untuk menambah pengetahuan
tentang keperawatan khususnya keperawatan kegawatdaruratan dan yang
termasuk didalamnya adalah konsep initial assesment.

D. TUJUAN KHUSUS
Dari rumusan masalah di atas, maka tujuan dari pembahasan makalah
ini adalah :
1. Untuk mengetahui pengertian initial assessment
2. Untuk mengetahui pendiagnosaan pada pasien kegawatdaruatan
3. Untuk mengetahui intervensi dan evaluasi pada pasien dengan
kegawatdaruratan

E. METODE
Dalam penyusunan makalah ini, metode yang kami gunakan yaitu
metode kepustakaan dengan mencari dan mengumpulkan data-data yang
berhubungan baik melalui media internet maupun materi kuliah yang
diberikan oleh dosen pembimbing/pengajar.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian initial assessment

Initial assessment adalah untuk memprioritaskan pasien dan
menberikan penanganan segera. Informasi digunakan untuk membuat
keputusan tentang intervensi kritis dan waktu yang dicapai. Ketika melakukan
pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan secara cepat dan tepat dengan
mengkaji tingkat kesadaran (Level Of Consciousness) dan pengkajian ABC
(Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada pasien
memerlukan tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam
nyawanya. (John Emory Campbell, 2004 : 26)
Penilaian awal ini intinya adalah :
1. Primery survey, yaitu penanganan ABCDE dan resusitasi. Disini dicar
keadaan yang mengancam nyawa, dan apabila menemukan
harusdilakukan resusitasi.
2. Secondary survey, yaitu head to toe/ pemeriksaan yang teliti dari ujung
kepala sampai kaki
3. Penanganan definitive atau menetap
Survei primer maupun sekunder harus selalu diulang-ulang untuk
menentukan adanya keadaan penurunan penderita, dan memberikan
resusitasi dimana diperlukan.

B. Tahapan Pengelolaan Penderita

Penanganan penderita berlangsung dalam 2 tahap :
1. Tahap pra-rumah sakit( Pre-hospital)
Di Indonesia peyanan pra-rumah sakit ini merupakan bagian yang
sangat terbelakang dari pelayanan penderita gawat darurat secara
menyeluruh. Berbeda di jalan tol hampir semua korban penderita trauma
dibawa oleh ambulans ke rumah sakit. Pelayanan korban dengan trauma
pra-rumah sakit yang membawanya biasanya adalah keluarga sendiri atau
orang yang berbaik hati.
Prinsip utama adalah do not further harm bahwa tidak boleh
membuat keaadan lebih parah Prinsip : Do No futher Harm Keadaan
yang ideal dimana “ Unit Gawat Darurat yang datang ke penderita”, dan
merupakan sebaliknya karena itu ambulan yang datang sebaiknya memiliki

4
 peralatan yang lengkap. Petugas atau paramedik yang datang membantu
penderita juga sebaiknya mendapatkan latihan khusus, karena pada saat
menaangani penderita mereka harus menguasai keterampilan khusus yang
dapat menyelamatkan nyawa. Sebaiknya rumah sakit sudah diberitahukan
sebelum penderita diangkat dari tempat kejadian, dan koordinasi yang baik
antara dokter di RS dengan petugas lapangan akan menguntungkan
penderita.
Yang harus dilakukan oleh seorang paramedik adalah :
a. Menjaga Airway dan Breathing,
b. Kontrol perdarahan dan syok,
c. Imobilisasi penderita,
d. Pengiriman kerumah sakit terdekat yang cocok

2. Tahap rumah sakit

a. Evakuasi Penderita
Dalam keadaan dimana penderita trauma di RS yang dibawa tanpa
persiapan pada pra rumah sakit maka sebaiknya evakkuasi dari
kendaraan ke brankar dilakukan oleh petugas rumah sakit dengan
berhati-hati. Selalu harus diperhatikan control servikal
b. Triage
Triage adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapai
dan sumber daya yang tersedia. Pada umumnya kita akan melakukan
triage, tidak perduli apakah penderita hanya 1 atau banyak. Bila satu
penderita akan mencari masalah penderita(selection of problems). Bila
banyak penderita, akan mencari penderita yang paling bermasalah.
Dan yang berikutnya, pemilahan didasarkan pada keadaan ABC

Dua jenis keadaan triage dapat terjadi :

1) Jumlah penderita Dan Beratnya Perlukaan Tidak Melampaui

Kemampuan Petugas
2) Jumlah Penderita Dan Beratnya Perlukaan Melampaui
Kemampuan Petugas
c. Primary Survay dan Resusitasi
Pada tahap ini harus dicari keadaan yang mengancam nyawa, tetapi
sebelum memegang penderita trauma selalu harus proteksi diri
terlebih dahulu untuk menghindari tertular penyaklit seperti hepatitis,
dan AIDs.

5
 Alat proteksi diri sebaiknya :
1) Sarung tangan
2) Kaca mata terutama apabila penderita menyemburkan darah
3) Apron, melindungi pakaian sendiri
4) Sepatu
Langkah pertama : memakai alat proteksi diri
Lakukan Primary Survey atau mencari keadaan yang mengancam
nyawa adalah:
a) Airway dengan kontrol servikal (gangguan airway adalah
pembunuh tercepat)
b) Breathing dan Ventilasi
c) Circulation dengan kontrol perdarahan
d) Disability : status neurologis dan nilai GCS
e) Exposure/environmental : buka baju penderita tetapi cegah
hipotermia

C. Menjaga Airway Dengan Kontrol Servikal

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas, namun
harus diingat bahwa kebanyakan usaha untuk memperbaiki jalan nafas akan
menyebabkan gerakan pada leher. Karena itu apabila ada kemungkinan
fraktur servikal harus dilakukan kontrol servikal. Kemungkinan patahnya
tulang servikal diduga bila ada :
1. Trauma kapitis, terutama bila ada penurunan kesadaran
2. Adanya luka karena trauma tumpul kranial dari klavikula
3. Setiap multi trauma (trauma pada 2 regio tubuh atau lebih)
4. Juga harus waspada kemungkinan patah servikal bila bio-mekanik
trauma mendukung (misalnya ditabrak dari belakang)
Langkah kedua : proteksi servikal
1. Pertahankan posisi kepala
2. Pasang kolar servikal dan
3. Pasang di atas Long Spine Board
Lalu perhatian ditujukan kepada airway. Penilaian airway dapat dilakukan
dengan teknik berikut ini.
1. Bila dapat berbicara jelas -> airway baik
2. Bila ada gangguan airway -> perbaiki
Sumbatan pada jalan nafas akan menyebabkan sesak yang harus dibedakan
dengan sesak karena gangguan breathing. Pada obstruksi jalan nafas biasanya
akan ditemukan pernafasan yang berbunyi seperti : bunyi gargling, bunyi
mengorok, ataupun stridor.
Lakukan penanganan sebagai berikut:
1. Bila ada cairan dilakukan suction

6
 2. Bila mengorok dilakukan penjagaan jalan nafas secara manual dengan
chin lift atau Jaw thrust disusul pemasangan – pemasangan pipa oro-atau
naso faringeal.
Pemasangan pipa orofaringeal dilakukan apabila penderita masih
sadar ataupun berusaha mengeluarkan pipa tersebut. Dalam keadaan ini lebih
baik dipasang pipa nasofaringeal. Harus diingat bahwa pemasangan pipa
melalui hidung merupakan kontraindikasi apabila penderita ada kecurigaan
fraktur basis crania bagian depan, karena pipa dapat masuk kerongga
cranium.
Apabila penderita apneu, ada ancaman obstruksi ataupun ada ancaman
aspirasi lebih baik memasang jalan nafas definitive ( pipa dalam trakea). Jalan
nafas definitive ini dapat melalui hidung (naso trakeal), melauli mulut (oro
trakea) ataupun langsung melaui suatu kriko – tiroidotomi. Menjaga jalan
nafas pada penderita trauma dapat sangat suliut. Sebagai contoh adalah
penderita dengan kapitis dengan mulut yang penuh darah karena fraktur pada
basis kranii ataupun karena fraktur tulang wajah. Contoh lain adalah penderita
kesadaran menurun yang gelisah dan gigi terkatup. Betapapu sulitnya, tetapi
merupakan tugas dokter yang menerima penderita itu untuk dapat menjaga
jalan nafas dengan baik dan dalam waktu yang secepat mungkin.
Selama memeriksa dan memperbaiki jalan napas, harus diperhatikan
bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi, ataupun rotasi leher.
D. Breathing dan ventilasi
langkah berikut: periksa breathing dan atasi bila kurang baik jalan
napas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang
terjadi pada saat bernafas adalah mutlak untuk pertukaran oksigen dan
karbondioksida dari tubuh. Tiga hal yang hartus dilakukan dalam breathing:
1. nilai apakah brathing Baik (look, listen, feel)
2. ventilasi tambahan apabila breathing kurang adekuat
3. selalu berikan oksigen

E. Menilai pernafasan
Petugas yang berpengalaman dalam hitungan detik dapat menilai
apakah pernafasan baik atau tidak. Penderita yang dapat berbicara kalimat
panjang tanpa adanya kesan sesak, umumnya breathing-nya baik.
Pernafasan yang baik adalh pernafasan yang:

7
 1. Freuensi normal (dewasa rata-rat 20, anak 30,bayi 40)
2. tidak ada gejala dan tanda sesak
3. pada pemeriksaan fisik baik
Lakukan pemeriksaan fisik dengan cara:
1. Lihat dada penderita dengan membuka untuk melihat pernafasan yang
baik. Lihat apakha ada jejas, luka terbuka, dan ekspansi kedua paru.
2. Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam kedua
paru dengan mendengarkan bising nafas( jangan lupa sekaligus
memeriksa jantung)
3. Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara(hipersonor), atau
darah(dull) dalam rongga pleura.
Cedera thorak yang dapat mengakibatkan gangguan ventilasi yang berta dan
ditemukan pada saat melakukan survey primer adalah:
1. tension pneumothorak
2. flail chest
3. open pneumothorak
4. hematothorak massif
Kelainan-kelainan diatas harus segera ditangani untuk menghindari kematian.

F. Ventilasi tambahan
Apabila pernafasan tidak adekuat harus dilakukan bantuan pernafasan
(assisted ventilation). Di UGD sebaiknya membantu pernafasan adalah
dengan memakai dog valve mask (ambubag), ataupun ventilator.
G. Oksigen
Berikan oksigen, apabila diperlukan konsentrasi oksigen yang tinggi
dengan memakai rebreathing atau non-rebreathing mask, atau dengan kanul
(berikan 5-6 lpm)
H. Circulation langkah berikut: periksa sirkulasi dengan memeriksa kulit
akral dan nadi. Bila ada tanda syok atasi!
Perdarahan merupakan sebab utama trauma kematian pasca bedah
yang mungkin dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat dirumah sakit.
Syok pada penderita trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovelemia,

8
sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian maka diperlukan penilaian
yang cepat dari status hemodinamik penderita.

1. Pengenalan syok
Ada dua pemeriksaan dalam hitungan detik dapat memberikan
informasi mengenai keadaan hemodinamik, yakni keadaan kulit akral dan
nadi
a. Keadaan kulit akral;
Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovelemia. Penderita
trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan
ekstremitas, jarang yang dalam keadaan hipovelemia. Sebaliknya
wajah pucat keabuan dan kulit ekstremitas yang pucat sertta dingin,
merupakan tanda syok.
b. Nadi
Nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri carotis harus
diperiksa bilateral, untuk kekuatan andi, kecepatan dan irama. Pada
syok nadi akan kecil dan cepat. Bila nadi kecil dan cepat, kulit pucat,
dan akral dingin= syok
Catatan mengenai tekanan darah:

Pada fase awal jangan terlalu percaya kepada tekanan darah dalam
menentukan syok karena;

a. tekanan darah sebelumnya tidak diketahui

b. diperlukan kehilangan volume darah >30% untuk dapat terjadi
penurunan tekanan darah yng signifikan.
2. Control perdarahan
Perdarahan dapat secara eksternal (terluhat) dan internal (tidak terlihat).
Perdarahan internal berasal dari:
a. rongga thorak
b. rongga abdomen
c. fraktur pelvis
d. fraktur tulang panjang
e. jarang: perdarahan retro-peritoneal karena robekan vena kava/ aorta
atau perdarahan massif dari ginjal
f. Syok hemorragik pada orang dewasa tidak disebabkan perdarahan
intracranial

9
 Perdarahan yang berat harus dikelola pada survai primer.
a. Perdarahan eksternal
Perdarahan eksternal dikendalikan dengan penekanan langsung
pada luka. Jarang diperlukan penjahitan untuk mengendalikan
perdarahan luar. Torniket jangan dipakai, karena apabila dipasang
secara benar ( diatas tekanan sistolik) justru akan merusak jaringan
karena menyebabkan iskemia distal dari torniket. Pemakaian hemostat
(di klem) memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan sekitar
seperti saraf dan pembuluh darah.
b. Perdarahan internal:
Spalk/bidai dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan dari
suatu fraktur pada ekstremitas. Pneumatic anti shock garment adalah
suatu alat untuk menekan pada keadaan fraktur pelvis, namun alat ini
mahal dan sul;it didapat. Sebagai gantinya dapat dipakai gurita sekitar
pelvis.
Perdarahan intra abdominal atau intratorakal yang massif, dan
tidak dapat diatasi derngan pemberian cairan intravena yang adekuat,
menuntut diadakannya operasisegera untuk menghentikan perdarahan
( resusative laparo/thoracotomy).
c. Perbaikan Volume
Kehilangan darah sebaiknya diganti dengan darah, namun
penyediaan darah memerlukan waktu, karena itu pada awalnya akan
diberikan cairan kristaloid 1-2 liter untuk mengatasi syok hemoragik
melalui 2 jalur dengan jarum intravena yang besar.
Cairan kristalod ini sebaiknya ringer laktat walaupun NaCl
fisiologis juga dapat dipakai. Cara ini diberikan dengan tetesan cepat
melalui suatu kateter intravena yang besar (minimal ukuran 16).
Cairan ini juga harus dihangatkan untuk menghindari terjadinya
hipotermia. Pemasangan kateter urin dapat dipertimbangkan disini,
guna pemantauan urin.

I. Alur Pikir Pada Penderita trauma yang mengalami syok :

Saat ini dikenali syok (penderita trauma), harus dianggap sebagi syok
hemoragik. Sambil dipasang infuse, dilakuka penekanan pada perdarahan luar
(bila ada). Bila tidak ada perdarahan luar dilakukan pencarian akan adanya

10
 perdarahan internal (lima tempat : thorax, abdomen, pelvis, tulang panjang,
retroperitoneal). SAmbil mencari sumber perdarahan dilakukan evaluasi
respon penderita terhadap pemberian cairan. Kemungkinan adalah :
1. Respon baik : setelah diguyur, tetesan diperlahan, tanda-tanda
perfusi baik (kulit menjadi hangat, nadi menjadi besar dan melambat,
tensi naik). Ini pertanda perdarahan sudah berhenti
2. Respon sementara : setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita
masuk syok lagi, ini mungkin disebabkan : resusitasi cairan masih
kurang, atau perdarahan berlanjut.
3. Respon tidak ada : Apabila sama sekali tidak ada rspon
terhadap kpemberian cairan maka harus dipikirkan perdarahan yang
hebat atau syok hemoragik (paling sering kardiogenik

J. Dissability (defisit neurologis)

Perdarahan intra karnial dapat menyebabkan kematian dengan sangat
cepat (the patien who talks and dies), sehinggadiperlukan evaluasi keadaan
neurologis secara cepat. Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran
dan reaksi pupil
1. GCS ( Glassglow Coma Scale)
Perubahan kesadaran akan dapat menggangu Airway serta
Breathing yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu. Jangan lupa
bahwa alcohol dan obat-obatan dapat menggangu tingkat kesadaran
penderita. Penurunan tingkat GCS yang lebih dari 1(2 atau lebih) harus
sangat diwaspadai.
2. Pupil

K. Diagnosa pada pasien kegawatdaruratan

1. Rapid trauma survey
a. Kepala dan leher
1) Adakah luka yang nyata pada kepala dan leher?
2) Apakah pembuluh darah vena pada leher distensi?
3) Inspeksi dan palpasi trakea, apakah berada dalam satu garis atau
menyimpang?
4) Adakah deformitas atau tenderness (nyeri tekan) pada leher?
b. Dada
1) Apakah dadanya bentuk simetris? Adakah perbedaan pergerakan?
Adakah trauma tumpul atau trauma tusuk?
2) Adakah luka terbuka atau perbedaan pergerakan?

11
 3) Adakah TIC (nyeri tekan, instabilitasi, krepitasi), tanda-tanda
fraktur pada tulang rusuk?
4) Jika suara nafas abnormal, adakah hipersonor, atau dullness.
5) Apakah suara jantung normal? Atau berkurang?
c. Abdomen
1) Adakah luka nyata pada abdomen?
2) Palpasi adanya distensi, lembek, keras pada abdomen?
3) Apakah ada nyeri tekan?
d. Pelvis
1) Apakah ada luka atau perubahan bentuk?
2) Adakah tanda-tanda fraktur TIC?
e. Ekstremitas atas
1) Apakah ada luka, bengkak, atau perubahan bentuk?
2) Apakah adanya tanda-tanda fraktur?
f. Pengamatan ekstremitas atas dan bawah
1) Adakah luka, bengkak, atau perubahan bentuk?
2) Apakah ada tanda-tanda fraktur?
3) Dapatkan pasien merasakan atau menggerakkan jari-jari kaki dan
tangan?
g. Pengkajian bagian belakang (lakukan selama memindahkan
pasien ke backbroad)
Apakah ada perubahan bentuk, memar, lecet, robek, luka tusuk,
luka bakar, nyeri tekan, luka goresan, bengkak pada pasien dibagian
belakang?
h. Keputusan
1) Apakah situasinya dalam keadaan kritis?
2) Adakah intervensi yang dilakukan segera?
i. Riwayat
1) Apakah ada riwayat penyakit terdahulu ?
2) Apakah ada riwayat alergi ?
3) Ada riwayat pengobatan terdahulu ?
4) Intake terakhir ?
5) Proses mekanisme injury ?
j. Vital sign
Apakah vital sign abnormal ?
k. Disability
1) Dilakukan segera jika terjadi perubahan status mental ?
2) Apakah pupilnya seimbang dan peka terhadap rangsang ?
3) Bagaimana dengan tingkat kesadaran (GCS) ?
4) Apakah ada tanda-tanda herniasiasi cerebral (tidak sadar,
keterlambatan reflex pupil, hipertensi, bradikardi, posturing) ?
(John Emory Campbell, 2004 : 41)
2. Ongoing Exam

12
Dibawah ini informasi yang perlu dilakukan pada masing-masing
langkah :
a. Subjektif Changes
Apakah anda merasakan nyaman atau tidak nyaman sekarang?
b. Status Mental
Berapa Level kesadaran pasien?
1) Berapakah ukuran pupil pasien ? Apakah keduanya seimbang?
Apakah berespons pada cahaya?
2) Jika ada perubahan status mental brapa nilai GCS nya sekarang?
c. Kaji kembali ABC
1) Apakah jalan napas pasien terbuka dan bersih?
2) Jika ada luka bakar pada daerah muka pasien, apakah ada cedera
inhalasi?
d. Pernapasan dan sikulasi
1) berapa frekuensi dan kualitas pernapasan?
2) Berapakah frekuensi dan kualitas denyut nadi?
3) Berapakah tekanan darah pasien?
4) Bagaimana warna kulit pasien, kondisi dan suhunya?
e. Leher
1) Adakah penyimpangan bentuk pada trakea pasien ?
2) Apakah Vena jugularis pasien normal, datar atau distensi?
3) Adakah pembekakan pada leher pasien?
f. Dada
1) Apakah suara napas pasien abnormal?
2) Jika suara napas pasien tidak seimbang, apakah hipersonor atau
dallness?
3) Apakah bunyi jantung pasien normal atau adanya murmur?
g. Abdomen (jika ada kemungkinan cedera pada abdomen)
1) Adakah nyeri tekan pada abdomen?
2) Apakah abdomen pasien lembek, keras atau distensi?
h. Pengkajian dalam cedera
Sudahkah ada perubahan kondisi dari cedera yang telah ditemukan?

13
 i. Periksa Intervensi
Tanyakan hal-hal dibawah ini pada pasien anda secara tepat :
1) Apakah konsentrasi pemberian oksigen sudah tapat?
2) Apakah Tabung oksigen terhubung dengan benar?
3) Apakah luka terbuka pada dada pasien sudah tertutup dengan
benar?
4) Apakah pembalutan dari perdarahan masih basah?
5) Apakah pembidaian sudah pada posisi yang tepat?
6) Apakah pasien yang hamil posisinya sudah miring ke kiri?
7) Apakah Monitor jantung sudah terpasang dan bekerja dengan baik?
8) Apakah pulse oximeter sudah terpasang dan bekerja dengan baik?
(John Emory Campbell, 2004 : 44)
3. Detail Exam
Riwayat SAMPLE (Symptoms, Allergies, Medicines, Past medical
history, Last meal, Event preceding the injury) harus dikaji penuh.
a. Apakah riwayat pasien?
b. Vital sign
1) Berapa nilai Vital sign pasien?
Pengkajian Neurologi
2) Apakah level kesadaran pasien?
3) Apakah pupil normal? Apakah reflek pupil pasien normal?
4) Berapakah kadar glukosa darah pasien? (jika adanya perubahan
status mental pasien)
5) Bisakah pasien menggerakan jari tangan dan kakinya?
6) Bisakah pasien merasakan sentuhan perawat pada jari tangan
dan kaki pasien?
7) Berapakah nilai GCS pasien?
c. Kepala
1) Apakah ada DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada
muka dan kepala pasien ?
2) Apakah pada mata pasien terdapat battle’s sign atau raccoon?

14
 3) Adakah darah cairan yang keluar dari telinga atau hidung?
4) Adakah muka pucat, sianosis atau keringat dingan (diahoresis)?
d. Jalan napas
1) Apakah jalan napas terbuka dan bersih?
2) Jika ada luka pada muka pada muka pasien, adakah tanda-tanda
yang menunjukan adanya luka bakar pada mulut dan hidung?
3) Pernapasan
4) Bagaimana frekuensi dan kualitas pernapasan pasien?
e. Leher
1) Apakah ada tanda-tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio,
Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations,
Swelling) pada leher?
2) Apakah vena dileher normal, datar atau distensi?
3) Adakah penyimpangan pada trakea pasien?
f. Sirkulasi
1) Bagaimana frekuensi dan kualitas dari denyut nadi?
2) Bagaimana keadaan, warna, dan suhu kulit pasien? (kaji kapilary
refill pada pasien anak)
3) Apakah sumua perdarahan yang terjadi pada pasien sudah
terkontrol?
g. Dada
1) Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio,
Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations,
Swelling) pada dada?
2) Apakah ada luka terbuka pada dada dan adanya pergerakan yang
berlawanan arah?
3) Apakah suara napas pasien terdengar dan seimbang? Jika suara
napas tidak seimbang adakah hipersonor dan dullness?
4) Apakah suara jantung normal atau terdengar lemah/menurun?
h. Abdomen

15
 1) Apakah ada tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio,
Abrasions, Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations,
Swelling) pada abdomen?
2) Apakah abdomen pasien lembek, keras, atau kembung?
j. Pelvik
Jika sudah dilakaukan pengkajian pelvic pada intial assessment maka
tidak perlu melakukan pengkajian lebih lanjut.
k. Ekstremitas bawah
1) Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada
kaki?
2) Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?
3) Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal?
l. Ektremitas Atas
1) Adakah tanda DCAP-BTLS (Deformities, Contusio, Abrasions,
Penetrations-Burn, Tenderness, Lacerations, Swelling) pada
tangan?
2) Apakah PMS (Pulse, Motorik, Sensori) normal?
3) Apakah rentang gerak pasien (ROM) normal?
(John Emory Campbell, 2004 : 46)
L. intervensi dan evaluasi pada pasien dengan kegawatdaruratan

PENGKAJIAN AWAL TINDAKAN

Scene size-up

ð Keamanan ð Memakai sarung tangan, memakai

baju pelindung. Mengurangi
ð Jumlah pasien
ð Tindakan yang dibutuhkan resiko infeksi silang.
ð Mekanisme injury
ð Panggil bila memerlukan bantuan
ð Panggil bila memerlukan alat-alat
khusus
ð Kemungkinan injuri yang cocok
(contohnya, penekaan servikal)

16
Kesan umum

ð Umur, jenis kelamin, berat badan ð Awal untuk menentukan prioritas

ð Posisi (disekitarnya, posisi
tubuh/postur)
ð Aktivitas
ð Injuri mayor yang nyata;
perdarahan mayor.

Tingkat kesadaran

ð Kewaspadaan/respon terhadap
suara

ð Tidak berespon terhadap suara

ð Menangani pembatasan gerak dari

Jalan nafas
penekanan servikal
ð Snoring ð Modifikasi jaw trust
ð Gurgling
ð Stridor
ð Silence

ð Mdofikasi jaw trust

ð Suction
ð Periksa adanya obstruksi jalan
nafas
ð Coba untuk melakukan ventilasi-
jika tidak berhasil:lakukan
reposisi; lepaskan dengan segera
Pernafasan
ð Visualisai.
ð Tidak ada nafas ð Suction
ð Pertimbangkan maneuver
Heimlich

ð <10 x per menit

ð Volume tidal rendah ð lakukan ventilasi sebanyak 2 kali

17
ð Kesulitan bernafas (cek nadi sebelum melanjutkan
ð Normal atau cepat
ventilasi pada 10-20 + oksigen
ð bantuan ventilasi pada 10-
Nadi radialis 20+oksigen
ð bantuan ventilasi
ð Tidak ada
ð oksigen non rebreathing 15 liter
ð Ada
ð Bradikardi per menit
ð pertimbangkan penggunaan
oksigen
ð Takikardi

ð cek nadi karotis

Nadi karotis
ð catat kecepatan dan kualitasnya
ð Tidak ada ð pertimbangkan adanya spinal
ð Ada
ð Bradikardi syok, injuri kepala
ð berikan ketenangan untuk
mengurangi kecepatan nadi,
ð Takikardi pertimbangkan

Kulit ð CPR+BVM+oksigen

ð Warna dan keadaan ð catan kecepatan dan kualitas

ð Pucat, dingin, lembab ð pertimbangkan adanya spinal
ð Cyanosis
syok, injuri kepala

Perdarahan mayor ð pertimbangkan syok

ð pertimbangkan syok
ð berikan 100% oksigen

18
ð penekanan langsung, pembalutan
dengan tekanan

19
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Initial Assesment adalah proses penilaian yang cepat dan pengelolaan
yang tepat guna menghindari kematian pada pasien gawat darurat. Initial
assessment secara luas adalah proses evaluasi secara cepat pada penderita
gawat darurat yang langsung diikuti dengan tindakan resusitasi. Penilaian dan
resusitasi dilakukan berdasarkan prioritas kegawatan pada penderita
berdasarkan adanya gangguan pada jalan napas (Airway), pernapasan
(Breathing) dan sirkulasi (circulation). Proses penilaian awal, pada dasarnya
meliputi
1. Primary survey
Primary survey adalah penanganan yang dilakukan pertama, yang telah di
bakukan menurut ATLS yang mencakup konteks bahasan ABCDE.
ABCDE adalah Airway, Breathing, Circulation, Disability, exposure.
2. Secondary Survey
Meliputi penanganan pemeriksaan fisik head to toe, bila menemukan
pasien yang saat secondary survey mengalami progress yang buruk, maka
kembali lakukan primary survey.
3. Penanganan Definitif (menetap)
Adalah penanganan yang diberikan kepada klien yang telah melewati masa
yang akut, setelah primary survey dan secondary survey.

B. SARAN
Penanganan awal (initial assesment) adalah hal mutlak yang harus
dipahami oleh tenaga kesehatan kegawatdaruratan. Oleh sebab itu, para
tenaga kesehatan, dimanapun berada, harus memahami konsep
kegawatdaruratan ini. Karena, apabila kita telah mengerti mengenai konsep
initial assesment, maka kita tidak akan bingung apabila mendapatkan kasus
kegawatdaruratan yang seperti kita tahu bahwa kasus kegawatdaruratan
memerlukan tidak hanya tindakan yang cepat namun juga tindakan tepat guna
mendapatkan hasil yang maksimal, yaitu menurunkan resiko kecacatan atau
bahkan kematian.
DAFTAR PUSTAKA

20
.....Basic Trauma-Cardiac Life Support.Jakarta: Yayasan Ambulans Gawat Darurat
118

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah. EGC : Jakarta

Suryono, bambang dkk.2008.Materi Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat

Darurat ( PPGD ) dan Basic Life Support Plus ( BLS ).Yogyakarta : Tim
PUSBANKES 118.

Harahap.2010. penilaian-awal-initial-assesment(Online)
(http://aliemharahap.blogspot.com/2010/08/penilaian-awal-initial-assesment.html)
Diakses pada 09.00 tgl 15 September 2011

Saanin .2010. Neuro surgery.(Online).

(http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/First.html)
diakses pada 11.23 tgl 15 September 2011

21