Formulir ini diisi dan dikirimkan setiap triwulan oleh Rumah Sakit

dan/atau Dinas Kesehatan di Indonesia dalam rangka pelaporan

pengelolaan limbah fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes)

Provinsi :
Kabupaten :
Rumah Sakit :
Jumlah Tempat Tidur :
BOR Rate Rumah Sakit (%) :

I. Organisasi
1. Berapa jumlah petugas kesehatan lingkungan di RS? (Petugas kesehatan
lingkungan/sanitarian atau yang melaksanakan pekerjaan kesehatan
lingkungan di RS (minimal berpendidikan D3 atau pernah mengikuti pelatihan
kesehatan lingkungan)
Jawab :
2. Apakah RS memiliki unit kerja khusus yang bertanggung jawab mengelola
limbah B3 Fasyankes? (Unit kerja yang salah satu tugas pokok dan fungsinya
mengelola limbah serta memiliki alokasi anggaran tersendiri khusus
pengelolaan limbah)
Jawab :
3. Apakah RS memiliki dokumen lingkungan yang disahkan dengan izin
lingkungan? (Dokumen lingkungan dapat berupa Amdal/UKL-UPL yang sudah
disahkan dengan izin lingkungan oleh pemerintah daerah)
Jawab :
4. Apakah RS memiliki kebijakan tertulis mengenai pengelolaan limbah medis/B3
fasyankes?
Jawab :
5. Apakah RS memiliki prosedur tetap pengelolaan limbah B3 Fasyankes?
(Prosedur/ SPO (Standar Prosedur Operasional) yang memuat setiap tahap
pengelolaan limbah B3 Fasyankes dan ditandatangani oleh pimpinan RS)
Jawab :
6. Kegiatan/Program ksehatan lingkungan/sanitasi yang diterapkan dan
dilaksanakan di RS? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Penyehatan ruang bangunan dan ha;aman
b. Penyehatan hygiene dan sanitasi pangan
c. Penyehatan air
d. Pengelolaan limbah
e. Pengelolaan tempat pencucian linen
f. Pengendalian serangga dan binatang pengganggu
g. Disinfeksi dan sterilisasi
h. Upaya promosi kesehatan lingkungan

II. Pengelolaan Limbah Padat

1. Apakah ada upaya untuk mengurangi jumlah timbulan limbah B3 fasyankes
yang dilakukan RS?
Jawab :
2. Berapa jumlah timbulan limbah padat B3 Fasyankes setiap hari? (Rata-rata
timbulan limbah padat selama tiga bulan terakhir dalam kilogram (Kg) per
hari)
Jawab
3. Dimanakah dilakukan pemilahan limbah B3 dan non B3/domestic?
a. Langsung pada sumber di ruangan penghasil
b. Di TPS
 c. Tidak dipilah
d. Lain-lain, jawab : …

4. Limbah B3 dipilah menjadi : (jawaban bisa lebih dari satu)

a. Limbah medis
b. Limbah medis tajam
c. Limbak alkes bermerkuri
d. Limbah B3 berupa lampu, baterai, cartridge, dll
e. Lainnya, jawab : …..
5. Kondisi tempat sampah untuk limbah B3 fasyankes (jawaban bisa lebih dari
satu)
a. Dilapisi kantong plastic dengan warna berbeda
b. Diberi label untuk membedakan jenis limbah
c. Tempat sampah dibersihkan/dicuci
d. Limbah medis tajam (jarum suntik, dll) disimpan dalam wadah tahan bocor
dan tahan tusuk)
e. Pengangkutan limbah dari sumber ke penghasil di TPS dilakukan tiap hari
f. Lainnya, jawab : ….
6. Apakah RS sudah memiliki izin TPS? (Izin TPS adalah izin tempat
penampungan sementara limbah B3 Fasyankes yang disahkan oleh Pemda dan
masih berlaku)
Jawab:
7. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode
insinerasi? (Limbah RS diolah sendiri oleh RS dengan incinerator)
Jawab:
Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab : ……………..
8. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 mandiri dengan metode non-
insinerasi? (limbah RS diolah sendiri oleh RS dengan sterilisasi (autoklaf,
gelombangmikro), penguburan, dll))
Jawab :
Bila ya, apakah memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab : …
9. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerja sama dengan pihak
swasta? (Limbah RS diolah oleh pihak swasta pengolah yang bekerja sama
dengan RS)
Jawab:
Bila ya, apakah pihak swasta memiliki izin yang masih berlaku?
Jawab:
10. Apakah RS melakukan pengolahan limbah B3 bekerjasama dengan pihak
pemerintah? (Limbah RS diolah oleh pihak pemerintah pengolah yang bekerja
sama dengan RS.
Jawab:
Bila ya, apakah pihak pemerintah memiliki izin pengolahan limbah yang masih
berlaku?
Jawab : ………
11.Apakah RS melakukan upaya daur ulang untuk limbah padat :
Jawab :
12.Penanganan limbah domestic RS (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Memilah antara yang organic dan non organic
b. Mengolah limbah organic menjadi kom[os/pupuk
c. Dibawa ke TPS dan diangkut oleh pengangkut sampah dan dibawa ke TPA
d. Lainnya, Jawab : ….
13.Apakah RS pernah mengalami tumpukan limbah B3 yang belum diolah ?
Jawab :

14.Apakah RS masih menggunakan thermometer dan tensimeter bermerkuri?

Jawab :

15.Apakah RS pernah mengalami thermometer dan tensimeter bermerkuri yang

pecah?
Jawab :

III. Pengelolaan Limbah Cair

1. Apakah RS memiliki Instalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) ?
Jawab :
Bila ya, apakah IPAL berfungsi dengan baik?
Jawab :
2. Berapa volume limbah cair RS setiap hari? (Rata-rata timbulan limbah cair
selama tiga bulan terakhir dalam meter kubik (m3) per hari)
Jawab:
3. Apakah RS memiliki izin pembuangan limbah cair? (Izin pembuangan limbah
cair yang disahkan oleh Pemda dan masih berlaku)
Jawab:
4. Apakah semua parameter pengujian terakhir limbah cair RS memenuhi
bakumutu? (Pengujian terakhir yang dilakukan terhadap parameter limbah cair
sesuai peraturan yang berlaku)
Jawab:

IV. Pengelolaan Alkes Bermerkuri

1. Penggunaan alkes dan dental amalgam bermerkuri :

a. Termometer bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : ……………… unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : ………………. unit

b. Tensimeter bermerkuri/ air raksa :

Jumlah yang masih digunakan : ……………. unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : ………………. unit

c. Dental Amalgam Merkuri/ air raksa

Jumlah amalgam yang tersedia dan masih digunakan : …………. gram
Jumlah amalgam yang sudah tidak digunakan : ……………….. gram

2. Kasus alkes bermerkuri pecah dalam satu tahun :

a. Termometer : …………. unit
b. Tensimeter : ………….. unit

3. Kasus amalgam pengisi gigi yang tumpah dalam satu tahun :

……….. kali

Banyaknya amalgam yang tumpah kira-kira ………… gram

4. Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah dan amalgam merkuri tumpah,
bagaimana penanganannya (pilih salah satu jawaban)
a. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan
SOP penanganan pecahan alkes bermerkuri dan disimpan pada wadah
yang aman dan anti bocor, dan disimpan di TPS
b. Menggunakan spill kit khusus merkuri dengan penanganan sesuai dengan
SOP, dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis lainnya dan
dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
c. Ditangani seperti tumpahan limbah biasa dengan SOP penanganan
tumpahan limbah dan dibuang ke wadah limbah B3 bersama limbah medis
lainnya dan dimusnahkan di incinerator atau dibawa ke pihak ketiga
d. Ditangani seperti limbah biasa tanpa mengikuti SOP khusus dan merkuri
dibuang di wadah limbah domestik atau dibuang ke lingkungan (contoh :
sungai, selokan, tanah kosong, dll)

5. Apakah pernah melakukan substitusi/ penggantian alkes dan dental amalgam

bermerkuri?
a. Ya b. Tidak
Bila ya, dilakukan pada tahun …………….

6. Bila ya, sudah berapa banyak alkes yang disubtitusi?

a. Thermometer
- Jumlah semula : ……….
- Jumlah yang disubtitusi : ………

b. Tensimeter
- Jumlah semula : ……..
- Jumlah yang disubtitusi : ………….

c. Dental amalgam
- Jumlah amalgam semula : ………
- Jumlah amalgam yang disubtitusi : ……

7. Kemana alkes dan dental amalgam bermerkuri hasil substitusi itu ?

a. Disimpan di TPS dengan memenuhi persyaratan sesuai SOP penyimpanan
merkuri
b. Disimpan di TPS seperti limbah medis/B3 umumnya (tidak ada perlakuan
khusus)
c. Ditangani oleh pihak ketiga seperti limbah medis biasa (tidak ada
perlakuan khusus)
d. Dibakar di incinerator
e. Dikubur
f. Dibuang ke saluran pembuangan limbah
g. Dibuang begitu saja ke lingkungan
h. Lainnya