FK UNSRI PALEMBANG 3

RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
BAB II
STATUS PASIEN

ANAMNESIS Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : Tn. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

Alamat : Lr. Sosial No.03 Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang nasi goreng Status perkawinan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 08-10-2018 Dokter muda : Rizki & Husnul
I. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada kedua tumit sejak sekitar 2 minggu yang lalu.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua tumit sejak sekitar 2 minggu
sebelum berobat. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus, serta bertambah be
rat bila kedua kaki os menapak di lantai berdiri, ataupun berjalan. Pada awalnya nyeri hanya
berlangsung saat os berjalan jauh atau berdiri terlalu lama saat berjualan, namun saat ini os
tidak sanggup untuk berdiri walau hanya sebentar. Kedua tumit os juga terasa nyeri saat di
pegang dan menurutnya sejak 2 hari ini agak bengkak. Untuk mengatasi keluhan ini, os
sempat minum obat penahan nyeri yang di jual bebas di apotik. Os mengakui bahwa sejak 2
tahun terakhir ini memang kadang-kadang ia sering merasa kram pada bagian bawah betis
sampai ke telapak kaki, dan juga kadang-kadang nyeri pada tumit. Namun keluhan tersebut
cepat menghilang bila os beristirahat.

3. RIWAYAT PENYAKIT / OPERASI DAHULU

- Riwayat nyeri pinggang bawah : (-)
- Riwayat trauma : (-)
- Riwayat batuk lama (TB) : disangkal
- Riwayat hipertensi : (+)
- Riwayat kolesterol : (-)
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat operasi : (-)
4. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA
- Riwayat penyakit sama : disangkal
- Riwayat batuk lama (TB) : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. RIWAYAT PEKERJAAN
Tahun 1994-sekarang : Pedagang nasi goring mulai pukul 17.00 sampai pukul 23.00.

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

FK UNSRI PALEMBANG 4
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 (GCS 15)
Tinggi Badan/ Berat Badan : 172cm/75kg BMI: 25,4 kg/m
Cara berjalan/Gait
- Antalgik gait : ada
- Hemiparese gait : tidak ada
- Steppage gait : tidak ada
- Parkinson gait : tidak ada
- Tredelenburg gait : tidak ada
- Waddle gait : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

Bahasa/ bicara
Komunikasi verbal : normal
Komunikasi non verbal : normal

Tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 78x/menit, isi cukup irama teratur
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5oC

Kulit : tidak ada kelainan

Status Psikis
Sikap : kooperatif Orientasi : normal
Ekspresi wajah : datar Perhatian : normal
FK UNSRI PALEMBANG 5
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

B. Saraf - saraf otak

Nervus Kanan Kiri

I. N. Olfaktorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
II. N. Opticus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
III. N. Occulomotorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
IV. N. Trochlearis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V. N. Trigeminus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VI. N. Abducens Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VII. N. Fasialis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VIII. N. Vestibulocochlearis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
IX. N. Glossopharyngeus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
X. N. Vagus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
XI. N. Accesorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
XII. N. Hypoglossus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. Kepala
Bentuk : normal
Ukuran : normo cephali
Posisi
- Mata : normal
- Hidung : normal, simetris
- Telinga : normal, simetris
- Mulut : simetris
- Wajah : simetris gerakan abnormal : tidak ada
FK UNSRI PALEMBANG 6
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

D. Leher
Inspeksi : statis, simetris, struma (-), trakea di tengah
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-),
tumor (-), JVP 5-2cmH2O
Luas Gerak Sendi
Ante /retrofleksi(n 65/50) : 65/50
Laterofleksi (D/S)(n 40/40) : 40/40
Rotasi (D/S) (n 45/45) : 45/45
Tes Provokasi
Lhermitte test/ Spurling : tidak dilakukan Test Valsava: -
Distraksi test : tidak dilakukan Test Nafziger: tidak dilakukan

E. Thorax
Bentuk : simetris
Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : Eks. & Ins. Maksimum (tidak dilakukan)
Paru-paru
- Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus kanan=kiri, pelebaran sela iga (-)
- Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : batas-batas jantung normal
- Auskultasi : BJ I & II (+) normal, HR 78x/menit, reguler,
murmur (-), gallop (-)
F. Abdomen
- Inspeksi : datar
- Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
- Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
FK UNSRI PALEMBANG 7
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

G. Trunkus
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Deformitas : tidak ada
- Lordosis : tidak ada
- Scoliosis : tidak ada
- Gibbus : tidak ada
- Hairy spot : tidak ada
- Pelvic tilt : tidak ada
Palpasi
- Spasme otot-otot para vertebrae: tidak ada
- Nyeri tekan (lokasi) :-
Luas gerak sendi lumbosakral
- Ante/retro fleksi (95/35) : 70/30
- Laterofleksi (D/S) (40/40) : 40/40
- Rotasi (D/S) (35/35) : 35/35
Test provokasi :
- Valsava test :- - Tes Laseque : -/-
- Baragard dan Sicard : +/+ - Niffziger test : tidak dilakukan
- Test SLR : tidak dilakukan - Test: O’Connell : tidak dilakukan
- FNST : tidak dilakukan - Test Patrick : -/-
- Test Kontra Patrick : -/- - Tes gaernslen : tidak dilakukan
- Test Thomas : tidak dilakukan - Test Ober’s : tidak dilakukan
- Nachalasknee flexion test: tidak dilakukan - Yeoman’s hyprextension: tidak dilakukan
- Mc.Bride sitting test : tidak dilakukan
- Mc. Bridge toe to mouth sitting test : tidak dilakukan
- Test schober : tidak dilakukan
H. Anggota Gerak Atas
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
- Nodus herbenden : tidak ada tidak ada
Palpasi :-
FK UNSRI PALEMBANG 8
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

Neurologi
Motorik Dextra Sinistra
Gerakan Luas Luas
Kekuatan
Abduksi lengan 5 5
Fleksi siku 5 5
Ekstensi siku 5 5
Ekstensi wrist 5 5
Fleksi jari-jari tangan 5 5
Abduksi jari tangan 5 5
Tonus Eutoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendon biseps Normal Normal
Refleks tendon triseps Normal Normal
Refleks Patologis
Hoffman Tidak ada Tidak ada
Tromner Tidak ada Tidak ada
Sensorik
Protopatik Normal
Proprioseptik Normal
Vegetatif Tidak ada kelainan

Penilaian fungsi tangan Kanan Kiri

- Anatomical normal normal
- Grips normal normal
- Spread normal normal
- Palmar abduct normal normal
- Pinch normal normal
- Lumbrical normal normal
FK UNSRI PALEMBANG 9
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

Luas Gerak Sendi Aktif Aktif Pasif Pasif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Abduksi Bahu 0-180 0-180 0-180 0-180
Adduksi Bahu 180-0 180-0 180-0 180-0
Fleksi bahu 0-180 0-180 0-180 0-180
Extensi bahu 0-60 0-60 0-60 0-60
Endorotasi bahu (f0) 90-0 90-0 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f0) 0-90 0-90 0-90 0-90
Endorotasi bahu (f90) 90-0 90-0 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f90) 0-90 0-90 0-90 0-90
Fleksi siku 0-150 0-150 0-150 0-150
Ekstensi siku 150-0 150-0 150-0 150-0
Ekstensi pergelangan tangan 0-70 0-70 0-70 0-70
Fleksi pergelangan tangan 0-80 0-80 0-80 0-80
Supinasi 0-90 0-90 0-90 0-90
Pronasi 0-90 0-90 0-90 0-90
Fleksi jari-jari tangan 0-90 0-90 0-90 0-90

Test Provokasi kanan kiri

- Yergason test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Apley scratch test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Moseley test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Adson maneuver : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Tinel test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Phalen test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Prayer test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Finkelstein : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Promet test : tidak dilakukan tidak dilakukan
FK UNSRI PALEMBANG 10
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

I. Anggota Gerak Bawah

Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
Palpasi
- Nyeri tekan (lokasi) : nyeri tekan pada L5-S1
- Diskrepansi : tidak ada tidak ada
Neurologi
Motorik Kanan Kiri
Gerakan Terbatas Terbatas
Kekuatan
Fleksi paha 4 4
Ekstensi paha 5 5
Ekstensi lutut 5 5
Fleksi lutut 4 4
Dorsofleksi pergelangan kaki 4 4
Motorik Kanan Kiri
Dorsofleksi ibu jari kaki 4 4
Plantar fleksi pergelangan kaki 4 4
Tonus Eutoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella Normal Normal
Refleks tendo Achilles Normal Menurun
FK UNSRI PALEMBANG 11
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

Refleks Patologis
Babinsky Tidak ada Tidak ada
Chaddock Tidak ada Tidak ada
Sensorik
Protopatik Normal
Proprioseptik Normal
Vegetatif Tidak ada Kelainan

Luas Gerak Sendi

Luas Gerak Sendi Aktif Aktif Pasif Pasif
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi paha 0- 30 0-30 0-30 0-30
Ekstensi paha 0-30 0-30 0-30 0-30
Endorotasi paha 0-35 0-35 0-35 0-35
Adduksi paha 0-15 0-15 0-15 0-15
Abduksi paha 0-45 0-45 0-45 0-45
Fleksi lutut 0-90 0-90 0-90 0-90
Ekstensi lutut 0-120 0-120 0-120 0-120
Dorsofleksi pergelangan kaki 0-15 0-15 0-15 0-15
Plantar fleksi pergelangan kaki 0-45 0-45 0-45 0-45
Inversi kaki 0-35 0-35 0-35 0-35
Eversi kaki 0-20 0-20 0-20 0-20

Tes Provokasi Sendi Lutut kanan kiri

Stes test tidak dilakukan tidak dilakukan
Drawer’s test tidak dilakukan tidak dilakukan
Test tunel pada sendi lutut tidak dilakukan tidak dilakukan
Test homan tidak dilakukan tidak dilakukan
Test lain-lain tidak dilakukan tidak dilakukan

\
FK UNSRI PALEMBANG 12
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

III. Pemeriksaan Pemeriksaan lainnya

Pemeriksaan refleks –
refleks primitive pada anak –anak dengan gangguan SSP

Righting reaction : tidak dilakukan

Reaksi keseimbangan : tidak dilakukan
Pemeriksaan lainnya : tidak dilakukan

Bowel test / Bladder test

- Sensorik peri anal : tidak dilakukan
- Motorik sphincter ani eksternus : tidak dilakukan
- BCR ( Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan
Fungsi luhur
- Afasia : tidak ada
- Apraksia : tidak ada
- Agrafia : tidak ada
- Alexia : tidak ada

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Radiologis : tidak dilakukan
B. Laboratorium : tidak dilakukan
C. Lain-lain CT-Scan/ MRI : Spondylolisthesis V.L.5 terhadap S.1 (grade 1:
klasifikasi meyerding)
FK UNSRI PALEMBANG 13
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
RESUME
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang yang menjalar ke kedua tungkai bagian
belakang sampai telapak kaki. Keluhan ini dirasakan satu minggu pasca pasien terjatuh yang terjadi  3
tahun lalu. Awalnya nyeri dirasakan ringan namun memberat dalam 1 tahun terakhir. Nyeri terutama
muncul jika pasien melakukan aktivitas berat. Nyeri dirasakan mereda ketika pasien duduk atau
bersandar. Pasien juga merasakan kebas pada pinggang dan tungkai serta kekakuan pada pinggang.
Pasien tidak mengalami keluhan dalam buang air kecil maupun besar.Penderita adalah seorang IRT.
Penderita biasanya pergi ke pasar dari pukul 8:00 pagi.
Riwayat nyeri pinggang bawah (+) sejak tahun 2015. Riwayat trauma (+) tahun 2015 jatuh
terduduk bertopang pada satu sisi. Riwayat batuk lama (TB) disangkal. Riwayat hipertensi (+)
terkontrol dengan obat. Riwayat kolesterol (-). Pemeriksaan fisik: Tes Valsava (-/-), tes Laseque (-/-),
Baragard dan Sicard (+/+), Patrick (-/-), Kontra Patrick (-/-).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan sensorium compos mentis dan tanda-tanda vital dalam batas
normal. Pada test provokasi didapatkan hasil positif pada tes Baragard dan Sicard, negatif pada tes
laseque, test patrick dan kontra patrick. Terdapat nyeri tekan pada L5-S1. Terdapat keterbatasan ROM
pada kedua belah kaki yaitu fleksi paha, fleksi lutut, dan dorsofleksi pergelangan kaki, dorsofleksi ibu
jari kaki, dan Plantar fleksi pergelangan kaki.
Pemeriksaan penunjang menunjukkan hasil CT scan berupa Spondylolisthesis V.L.5 terhadap
S.1 (grade 1: klasifikasi meyerding)
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis
Low Back Pain et causa Spondylolisthesis VL 5-S 1.
FK UNSRI PALEMBANG 14
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
EVALUASI / DIAGNOSIS
Ruang : POLI No.Rek.Med :1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

VI. EVALUASI

No Level ICF Kondisi saat ini Sasaran

1 Struktur dan Nyeri pinggang yang menjalar
fungsi tubuh ke tungkai bagian belakang
sampai telapak kaki
2 Aktivitas Nyeri bertambah parah ketika
membungkuk, jongkok, berdiri
lama, berjalan jauh.
3 Partisipasi Pekerjaan sehari-hari seperti
belanja ke pasar menjadi
terganggu.
Mengurangi rasa nyeri
pinggang yang menjalar ke
tungkai bagian belakang
sampai telapak kaki
Mengembalikan kemampuan
pasien untuk dapat beraktivitas
secara normal sehari-hari.
Mengembalikan kemandirian
dan partisipasi aktif pasien
dalam lingkungan sosialnya.

Catatn : ICF International Clasification of Function ( WHO 2002 )

DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis:
Low Back Pain et causa Spondylolisthesis VL 5-VS 1.

- :
FK UNSRI PALEMBANG 15
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

PROGRAM REHABILITASI
Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

VII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Fisioterapi
Terapi Panas :
- Short Wave Diathermia (SWD) lumbosacral
- Paraffin betis sampai kaki kanan kiri
- IRR
Terapi Dingin : tidak dilakukan
Stimulasi Listrik : TENS lumbosacral
Terapi Latihan :-
Okupasi Terapi
ROM Exercise : Tidak ada
ADL Exercise : Tidak ada
Ortotik Prostetik
Ortotic : Korset Lumbal
Prostetik : Tidak Ada
Alat bantu ambulansi : Tidak ada
Terapi Wicara
Afasia : Tidak Dilakukan
Disartria : Tidak Dilakukan
Disfagia : Tidak Dilakukan
Social Medik : Memberikan support mental dan memberikan terapi
latihan pada lumbosacral pasien.

Edukasi :
- Edukasi pasien posisi ergonomis dalam melakukan pekerjaan rumah
- Edukasi pasien untuk menghindari membungkukkan badan terlalu sering dan mengangkat
barang-barang berat.
- Segera beristirahat jika merasakan nyeri saat berdiri/berjalan jauh
- Menggunakan ortose untuk membatasi gerakan
- Edukasi keluarga untuk membantu pasien melakukan aktivitas sehari-hari guna mencegah
pasien melakukan aktivitas yang terlalu berat.
FK UNSRI PALEMBANG 16
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
TERAPI
PROGNOSA / FOLLOW UP Ruang : POLI No.Rek.Med : 1083340

Nama : TN. AC Umur / Jenis : 53 tahun/L

VIII. TERAPI MEDIKAMENTOSA

o Potassium diclofenac 2x50 mg
o Omeprazole 2x20 mg
PEMERIKSAAN FISIK Ruang : No.Rek.Med :
Nama : Umur : L /
IX . PROGNOSA
P
- Medik : Bonam
- Fungsional : Bonam

X . FOLLOW UP

Tanggal : 26 Februari 2018

Mmmm
Keluhan : Nyeri pinggang bawah kanan menjalar ke ekstrimitas bawah masih
dirasakan
Pemeriksaan Umum : Tekanan Darah : 140/90 mm/Hg
Nadi : 84x/menit, isi cukup irama teratur
Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36,5oC
VAS Score :4

Keadaan khusus : Valsava test (-/-), Tes Laseque (-/-), Baragard dan Sicard (+/+), Patrick
(-/-), Kontra Patrick (-/-).

Fungsional : Barthel Index : 100 (mandiri, tetapi tidak berarti penderita dapat
hidup sendiri, penderita mungkin tidak dapat
memasak, menjaga rumah atau tidak dapat
bermasyarakat).

FIM Index :

Katz index :