Langsa

No : kepada Yth
Lampiran : kepala Dinas KP2T Kota Langsa
Perihal : Permohonan Rekomendasi izin praktek di-
Dokter (SIPD)Umum/Gigi/Spesialis/Intrenship* Langsa

Dengan Hormat ,

Yang Bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Status kepegawaian :
instansi :
Jenis Dokter : Umum/Gigi/Spesialis/Intrenship*
Alamat tempat tinggal :

Alamat tempat praktik :

No telpon/ HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) dokter untuk tempat praktek yang
Ke .... (...) dengan alamat praktek sebagai mana tersebut diatas
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:
1. Surat Tanda Registrasi (STR) asli dari Konsik Kedokteran Indonesia dan fotocopy yang masih berlaku
2. Foto copy Sertifikat kompetensi dari kolegium
3. foto copy Ijazah Pendidikan dan Ijazah Profesi Dokter
4. Rekomendasi dari IDI/ PDGI cabang Langsa
5. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Langsa
6. Daftar alat kesehatan/ BMHP
7. Surat Persetujuan dari atasan bahwa tidak keberatan melaksanakan praktik di tempat lain (bagi pns, PTT)
8. pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
9. Penduduk ( KTP 1 lembar)
10. Surat pernyataan di atas materai Rp 6000,- dari pemilik tempat usaha dengan melampirkan fotocopy surat
izin gangguan pemilik usaha
11. apabila perpanjangan izin, melampirkan Surat Izin Penyelenggraan yang lama yang asli

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pemohon
 Langsa

No : kepada Yth
Lampiran : kepala Dinas Kesehatan Kota Langsa
Perihal : Permohonan Rekomendasi izin praktek di-
Dokter (SIPD)Umum/Gigi/Spesialis/Intrenship* Langsa

Dengan Hormat ,

Yang Bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Status kepegawaian :
instansi :
Jenis Dokter : Umum/Gigi/Spesialis/Intrenship*
Alamat tempat tinggal :

Alamat tempat praktik :

No telpon/ HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) dokter untuk tempat praktek yang
Ke .... (...) dengan alamat praktek sebagai mana tersebut diatas
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:
1.fotocopy dan legalisir asli Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran Indonesia yangmasih berlaku
2. Foto copy Sertifikat kompetensi dari kolegium
3. foto copy Ijazah Pendidikan dan Ijazah Profesi Dokter
4. Rekomendasi dari IDI/ PDGI cabang Langsa
5. Daftar alat kesehatan/ BMHP
6. Surat Persetujuan dari atasan bahwa tidak keberatan melaksanakan praktik di tempat lain (bagi pns, PTT)
7. pas foto ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
8. Penduduk ( KTP 1 lembar)
9. Surat pernyataan di atas materai Rp 6000,- dari pemilik tempat usaha dengan melampirkan fotocopy SITU
pemilik tempat usaha

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pemohon
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Pemilik Usaha
Nama Tempat Usaha :
Alamat Tempat Usaha :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Alamat :

Adalah benar yang namanya tersebut diatas melaksanakan praktik .................................. pada tempat usaha kami,
selama yang bersangkutan melakukan praktik, kami selaku pemilik usaha bertanggung jawab memberikan laporan
tentang perijinan usaha yang dimiliki oleh bersangkutan kepada kantor Dinas Kesehatan Kota Langsa.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Langsa
Pemilik usaha

Materai
Materai
6000
6000
.................