Gastroesophageal Reflux Disease:

Perlakukan dengan Bijak

Gastroesophageal reflux Pedoman diagnosis dan terapi GERD

disease (GERD) umumnya dikelola dan skrining Barret’s Esophagus
dalam pelayanan primer dan (BE) telah tersedia dari American
sekunder, karena kondisi ini terjadi College of Gastroenterology (ACG),
pada pasien dari segala usia dan Society of American Gastrointestinal
memiliki berbagai presentasi klinis. Endoscopic Surgeons (SAGES), dan
Namun, bukti menunjukkan bahwa University of Michigan Health
GERD umumnya didiagnosis dan System (2,4). Pemahaman indikasi
diterapi secara berlebihan. dan rekomendasi dari diagnosis dan
Kepatuhann terhadap panduan dapat pengobatan GERD akan membantu
membantu mengurangi bahaya dokter dalam mengidentifikasi
diagnosis yang berlebihan. mereka yang membutuhkan
Gastroesophageal reflux endoskopi, meminimalkan risiko
disease (GERD) adalah salah satu farmakoterapi, dan mengurangi
penyakit yang sering ditemui dan biaya.
dikelola dalam pelayanan primer. Di Diagnosis
Amerika Serikat, 18,1%- 27,8% dari Diagnosis GERD pada orang
populasi dilaporkan memiliki gejala dewasa biasanya dapat dibuat secara
GERD mingguan, dan hingga 40% klinis. Rasa terbakar di dada dan
dari populasi dilaporkan memiliki regurgitasi merupakan gejala yang
gejala sesekali (1). Kebanyakan paling diandalkan dalam
pasien merespon sepenuhnya menegakkan diagnosis, dan
farmakoterapi khusus yang relatif teridentifikasi pada 70% pasien
singkat dan tidak memerlukan dengan GERD (5). Nyeri dada juga
endoskopi; namun, GERD sering menunjukkan GERD jika penyebab
didiagnosis dan diterapi berlebihan jantung telah disingkirkan. Pada
(2,3). pasien dengan gejala atipikal -seperti
dispepsia, nyeri epigastrium, mual,
kembung, dan eruktasi- respon klinis
yang baik terhadap proton pump
inhibitor (PPI) dapat membantu Gejala ekstraphageal seperti
menegakkan GERD sebagai batuk kronis, asma, erosi gigi,
diagnosis tetapi tidak mutlak (2). sinusitis, dan laringitis telah
Endoskopi harus disediakan dikaitkan dengan GERD; Namun,
untuk pasien dengan gejala alarm, banyak penelitian telah gagal untuk
termasuk disfagia, penurunan berat secara meyakinkan menunjukkan
badan yang tidak disengaja, dan kausalitas. Memang, percobaan
anemia; orang- orang dengan risiko dimana pasien dengan gejala
BE; dan orang- orang dengan gejala ekstraesophageal secara empiris
tidak respon terhadap terapi PPI yang diobati dengan PPI tidak ada bukti,
adekuat (2). Uji menelan barium, kurang, atau bukti campuran untuk
biopsi esofagus, dan manometri perbaikan gejala-gejala tersebut,
esofagus tidak membantu untuk bahkan pada pasien dengan bukti
diagnosis GERD tetapi dapat objektif GERD pada endoskopi atau
membantu mengevaluasi pasien pemantauan refluks (2).
untuk komplikasi, seperti striktur Pada anak-anak berusia 1-5
atau cincin esofagus, atau untuk tahun, gejala GERD yang muncul
mengesampingkan diagnosa lain lebih cenderung mencakup
seperti akalasia (4). Pemantauan regurgitasi, muntah, sakit perut, dan
refluks pada pasien rawat jalan batuk. Gejala berat dan anoreksia
memiliki manfaat dalam menentukan atau penolakan makan seharusnya
paparan asam esofagus, frekuensi meningkatkan kecurigaan klinis
refluks, dan korelasi refluks dengan untuk esofagitis erosif (6,7). Pada
gejala yang dilaporkan. Dengan bayi, refluks gastroesofagus yang
demikian, pemantauan pada rawat normal dapat menyebabkan ludah 4
jalan ini dibenarkan ketika diagnosis kali atau lebih per hari. GERD hanya
GERD tidak pasti, ketika gejalanya didiagnosis ketika gejala-gejala
refrakter, atau ketika manajemen refluks gastroesophageal menjadi
bedah sedang dipertimbangkan tanpa menyusahkan — termasuk meludah,
adanya bukti obyektif lain dari muntah, back-arching, kesulitan
GERD (2, 4). makan, dan batuk — atau ketika
mereka menyebabkan komplikasi.
Tes menelan barium, uji probe pH, histamin 2 (H2RAs) dapat
dan endoskopi gastrointestinal meringankan gejala secara memadai
bagian atas memiliki bukti yang (9). H2RAs juga dapat digunakan
lemah untuk menetapkan GERD sebagai tambahan terapi PPI pada
sebagai penyebab gejala ini (8). siang hari yang memiliki gejala
Tatalaksana malam hari yang signifikan,
Modifikasi Gaya Hidup meskipun H2RAs dapat dikaitkan
Modifiaksi gaya hidup sering dengan takiphilaksis setelah
direkomendasikan untuk pengobatan beberapa minggu penggunaan sehari-
gejala GERD. Untuk gejala malam hari (2).
hari, meninggikan kepala ketika tidur PPI
dan menghindari makan 2-3 jam PPI lebih efektif daripada H2RA dan
sebelum waktu tidur dapat membantu mungkin lebih hemat biaya daripada
mengurangi gejala GERD. Untuk terapi lanjutan. Sebagian besar PPI
pasien dengan indeks masa tubuh harus diberi dosis 30-60 menit
diatas 25 kg/m2 atau pasien dengan sebelum makan; pengecualiannya
indeks masa tubuh normal tetapi adalah dexlansoprazole, yang dapat
mengalami peningkatan berat badan diberikan terlepas dari waktu makan
saat ini, ketika terjadi penurunan (5). Untuk pasien dengan gejala
berat badan dapat meningkatkan khas, nyeri dada noncardiac, atau
gejala yang signifikan(9). penyakit erosif, diberikan terapi
Rekomendasi gaya hidup yang percobaan PPI selama 8 minggu.
umumnya disebut-sebut seperti Pasien dengan gejala atipikal atau
menghindari kafein, minuman gejala ekstra-esofagus, pemeriksaan
berkarbonasi, alkohol, makanan diagnostik lebih lanjut diindikasikan
pedas, dan makanan berlemak tidak kecuali gejala GERD khas juga
memiliki bukti yang kuat untuk muncul (2,4). Terlepas dari
mendukungnya. kenyataan bahwa tidak ada PPI
H2RAs tertentu telah terbukti lebih efektif
Untuk pasien dengan daripada yang lain, beralih ke PPI
penyakit refluks intermiten, ringan, lain pada pasien dengan respons
dan nonerosif, antagonis reseptor parsial dapat meningkatkan gejala.
Atau, meningkatkan dosis dua kali perawatan GERD, dan mereka hanya
sehari dapat meningkatkan gejala. boleh digunakan dengan konsultasi
Endoskopi diindikasikan untuk yang spesialis dan bukti objektif GERD
tidak merespon (2,4,5,9). Terapi (4).
maintenence dengan PPI Perawatan bedah
diindikasikan untuk pasien dengan Manajemen bedah untuk
komplikasi GERD, seperti BE atau pasien dengan gejala kronis atau
esophagitis erosif, dan untuk pasien refrakter diindikasikan hanya ketika
yang mengalami kekambuhan gejala ada bukti objektif GERD. Pada
dengan penghentian PPI (2). Pada pasien tanpa bukti esofagitis erosif
kelompok yang terakhir, uji coba pada endoskopi, di indikasikan untuk
obat secara berkala harus diusahakan pemantauan refluks rawat jalan pra
untuk meminimalkan biaya dan efek operasi (4). Intervensi bedah
samping potensial (4). kemungkinan besar bermanfaat bagi
Perawatan ajuvan pasien yang memiliki gejala khas,
Baclofen, gamma amino- pasien dengan gejala atipikal yang
butyric acid (B) receptor agonist, berkorelasi baik dengan pemantauan
menghambat relaksasi sphincter refluks rawat jalan, dan pasien
esofagus bawah sementara dan dapat setidaknya memiliki respons parsial
mengurangi gejala GERD yang terhadap terapi PPI [10].
refrakter terhadap terapi PPI (9). Grup khusus
Agen prokinetik, seperti Berbeda dengan populasi
metoclopramide dan domperidone, orang dewasa pada umumnya, wanita
meningkatkan tekanan sphincter hamil biasanya harus menerima
esofagus yang lebih rendah dan dapat terapi peningkatan, dimulai dengan
memberikan bantuan tambahan sukralfat dan antasida tanpa
dalam kombinasi dengan PPI pada bikarbonat. Perawatan lini pertama
pasien yang menderita GERD ini dapat digunakan sesuai
dengan gastroparesis komorbid (2). kebutuhan. H2RAs (kategori B)
Penggunaan agen-agen ini tidak kemudian dapat ditambahkan jika
disetujui oleh Badan Pengawas Obat diperlukan. Jika pasien masih belum
dan Makanan AS (FDA) untuk mendapatkan bantuan yang
memadai, PPI dapat digunakan (9). rasa sakit, dan tidak mempengaruhi
(PPI diklasifikasikan sebagai pertumbuhan (11).
kategori B untuk digunakan selama Skrining untuk Barrett’s
kehamilan, dengan pengecualian Esophagus
omeprazole, yaitu kategori C.) GERD adalah faktor risiko
Pada anak-anak, H2RA dan penting untuk pengembangan
PPI dianggap aman. Manajemen adenokarsinoma esofagus. BE,
tatalaksanan mirip dengan orang prekursor umum adenokarsinoma
dewasa, dengan penekanan yang esofagus, berkembang pada 10% -
lebih besar pada modifikasi gaya 15% pasien GERD (12,13). Pasien
hidup pada anak-anak muda (7). dengan adenokarsinoma esofagus
Pada bayi, penatalaksanaan yang didiagnosis selama skrining
nonfarmakologis harus dilakukan memiliki harapan hidup yang lebih
bila memungkinkan. Posisi setelah lama daripada pasien yang
pemberian makanan, lebih sering didiagnosis setelah gejala menjadi
memberi makan, perubahan formula simtomatik, yang menunjukkan
(terutama untuk formula bahwa deteksi dini dan pengawasan
hypoallergenic), dan modifikasi BE mungkin bermanfaat (12).
volume dan frekuensi makanan dapat Mengidentifikasi pasien dengan BE
meningkatkan gejala refluks yang berisiko tinggi untuk
gastroesofageal (7,8). Obat harus berkembang menjadi adenokarsi-
disediakan untuk pasien yang noma esofagus adalah sulit. Empat
menderita GERD yang sudah pasti puluh persen pasien dengan
dan umumnya memerlukan adenokarsinoma esofagus tidak
konsultasi gastroenterologi. mengalami gejala GERD yang sering
Kampanye yang dilakukan American sebelum diagnosis [14]. Selain itu,
Academy of Pediatrics menyarankan risiko absolut untuk pengembangan
terapi penekanan asam pada setiap BE menjadi adenokarsinoma
pasien yang merupakan "happy- esofagus adalah rendah — 0,2% -
spitter" - yaitu, bayi dengan refluks 0,5% per tahun untuk BE
gastroesofagus yang ringan, tanpa nondisplastik, 0,7% untuk low-grade
dysplasia, and 7% for high-grade
dysplasia dan 90% pasien BE beberapa faktor risiko, kekuatan
meninggal dunia karena penyebab rekomendasi bervariasi, tetapi setiap
selain adenokarsinoma esofagus (13). rumah sakit merekomendasikan
Selain itu, data untuk mendukung bahwa dokter setidaknya
skrining endoskopi spesifik dan mempertimbangkan endoskopi (15).
pedoman pengawasan masih kurang Skrining tidak dianjurkan untuk
(14). populasi umum atau untuk wanita
Meskipun tidak ada dengan gejala GERD kronis tanpa
konsensus tentang skrining atau beberapa faktor risiko (13).
pengawasan BE, banyak organisasi Untuk pengawasan BE tanpa
memiliki pedoman yang tumpang displasia, ACG, ACP, AGA, dan
tindih yang fokus pada faktor risiko ASGE merekomendasikan skrining
dan gejala yang muncul. ACG endoskopi setiap 3-5 tahun. Untuk
mencatat bahwa faktor risiko untuk displasia tingkat rendah, ACG
BE termasuk jenis kelamin laki-laki, merekomendasikan skrining
gejala GERD selama lebih dari 5 endoskopi pada 6 bulan dan 12
tahun, penggunaan tembakau, usia bulan, kemudian setiap tahun sampai
lebih dari 50 tahun, obesitas sentral, ada 2 tes berturut-turut negatif. AGA
dan kerabat tingkat pertama dengan merekomendasikan skrining setiap 6-
BE. SAGES juga memasukkan hiatal 12 bulan, dan ASGE
hernia sebagai faktor risiko (4). merekomendasikan skrining 6 bulan
ACG, American Society for dan 12 bulan, diikuti dengan skrining
Gastrointestinal Endoskopi (ASGE), tahunan. Setiap rumah sakit
American College of Physicians merekomendasikan skrining pasien
(ACP), dan American dengan displasia derajat tinggi setiap
Gastroenterological Association 3 bulan [4, 15).
(AGA) semua merekomendasikan Dampak buruk PPI
agar dokter melakukan endoskopi PPI adalah salah satu obat
untuk menyaring BE pada pasien yang paling sering diresepkan di
dengan GERD dan gejala persisten layanan perawatan primer dan
meskipun mendapat terapi PPI. layanan perawatan sekunder (3).
Untuk pasien dengan GERD dan Biaya rendah, kemanjuran tinggi, dan
toksisitas rendah yang dirasakan kreatinin disarankan pada pasien
semuanya berkontribusi pada resep yang membutuhkan terapi PPI jangka
berlebihan dan kelanjutan PPI yang panjang.
tidak sesuai. Namun, seiring Hipomagnesemia
meningkatnya penggunaannya, PPI Penggunaan PPI yang
semakin dikaitkan dengan efek berkepanjangan dikaitkan dengan
buruk, yang memicu peningkatan hipomagnesemia, yang kemudian
pengawasan terhadap praktik dikaitkan dengan peningkatan risiko
peresepan yang tepat dan kepatuhan penyakit ginjal. Kadar magnesium
terhadap pedoman. serum yang rendah dalam pengaturan
Penyakit ginjal penggunaan PPI tidak memerlukan
Penggunaan PPI telah suplementasi kecuali PPI dihentikan
dikaitkan dengan penyakit ginjal akut (18). Pemantauan rutin kadar
dan kronis. Dalam sebuah studi magnesium pada pasien yang
berbasis populasi yang melibatkan menjalani terapi PPI mungkin
hampir 300.000 orang, kejadian diperlukan, terutama untuk pasien
gagal ginjal akut dan nefritis dengan PPI dosis tinggi.
interstitial akut terjadi 2,5-3 kali lipat Demensia
pada orang dewasa yang lebih dari Dalam sebuah studi kohort
66 tahun yang menggunakan PPI prospektif yang melibatkan lebih dari
(16). Dalam studi lain, peningkatan 73.000 orang berusia 75 tahun atau
20%-50% dalam risiko lebih yang diikuti selama 7 tahun,
perkembangan penyakit ginjal kronis ada 44% peningkatan risiko kejadian
diamati pada pengguna PPI; demensia di antara pengguna PPI
penelitian kohort observasional ini biasa. Tingkat demensia serupa pada
diikuti lebih dari 10.000 pasien pasien yang menerima omeprazole,
selama hampir 14 tahun (17). pantoprazole, dan esomeprazole, tiga
Dihipotesiskan bahwa gagal ginjal jenis PPI yang paling sering
akut berulang atau hipomagnesemia diresepkan dievaluasi dalam
terkait PPI mungkin bertanggung penelitian (19).
jawab untuk temuan ini. Dengan
demikian, pemantauan rutin kadar
Infeksi dengan GERD harus diberikan terapi
Berkurangnya pH lambung PPI selama 8 minggu. Hanya pasien
dan meningkatnya kolonisasi bakteri dengan gejala yang
lambung dapat meningkatkan risiko mengkhawatirkan, pasien yang
infeksi tertentu. Penggunaan PPI memiliki beberapa faktor risiko BE,
dikaitkan dengan risiko infeksi pasien dengan diagnosis yang tidak
Clostridium difficile 74% lebih tinggi jelas, atau pasien yang tidak dapat
dan risiko infeksi C. difficile menyapih dari PPI harus menjalani
berulang 2,5 kali. Community- endoskopi. Ketika perkembangan
acquired pneumonia, tetapi bukan tentang bukti bahwa PPI dapat
hospital-acquired pneumonia, terjadi menyebabkan efek buruk, kepatuhan
34% lebih tinggi di antara pengguna terhadap pedoman pengobatan dapat
PPI dibandingkan dengan yang meminimalkan risiko, mengurangi
bukan pengguna (18). biaya, dan mengidentifikasi pasien
Patah tulang yang membutuhkan endoskopi.
Beberapa penelitian
observasional telah mengaitkan
penggunaan PPI dengan peningkatan
risiko patah tulang pinggul, tulang
belakang, dan di semua lokasi
(masing-masing 26%, 58%, dan 33%
lebih tinggi). Bahkan penggunaan
PPI untuk risiko yang diberikan
kurang dari 1 tahun. Pengurangan
penyerapan kalsium di usus pada
pengguna PPI memiliki peran dalam
mengurangi kepadatan tulang (18).
Kesimpulan
GERD adalah penyakit yang
umum, tetapi juga didiagnosis
berlebihan dan diobati secara
berlebihan. Sebagian besar pasien