Kode Puskesmas :

Puskesmas Jml TT :
Kecamatan
Pustu yg ada : yg lapor : Gadabung
Kab/kota : PULANG PISAU
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

LAPORA

NO JENIS PENYAKIT 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr 1 bl - < 1 th

L P L P L
1 2 3 4 5
01 PENYAKIT INFEKSI
0101 Kolera
0102 Diare (termasuk tersangka kolera)
0103 Disentri
0104 Infeksi penyakit usus yang lain
02 PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB Paru
0202 TB selain Paru (extra pulmoner)
03 PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I / T (MB)
0302 Kusta B / L (PB)
0303 Difteria
0304 Batuk Rejan
0305 Tetanus
0306 Pes
04 PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis akut
0402 Campak
0403 Radang hati menular
0404 Rabies / Lyssa
0405 DHF (Demam berdarah dengue)
0406 Cacar air
05 RIKETSIASIS DAN PENY. KARENA
ARTHROPODA LAIN
0501 Malaria dengan pemeriksaan lab
0502 Malaria Tropika (P. Falsiparum)
0503 Malaria tanpa pemeriksaan lab (Mal. Klinis)
0504 Antrax
06 PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokok
0602 Non Gonokok
0603 Penyakit kelamin lainnya
07 PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT
DAN AKIBAT KEMUDIAN
0701 Frambusia
0702 Filariasis
0703 Peny. Kecacingan
0704 S c a b I e s
08 GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan psikotik
0802 Gangguan Neurotik
0803 Retardasi mental
0804 Gangg. Kes/ jiwa bermula pd bayi, anak
dan remaja, dan perkembangan
0805 Peny. Jiwa lainnya
09 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
0901 Epilepsi
0902 Peny. Dan kelainan susunan syaraf lainnya
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001 Glaukoma
1002 Katarak
1003 Kelainan refraksi
1004 Kelainan kornea
1005 Peny. Mata lain-lain
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
1101 Infeksi telinga tengah
1102 Infeksi Mastoid (mastoiditis)
1103 Penyakit telinga lainnya
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
13 PENY SALURAN NAFAS BAG ATAS
1301 Tonsilitis
1302 Infeksi akut lain pd sal. Nafas bag. Atas
1303 Peny lain pd sal nafas bag atas
14 PENY. LAIN PD SAL NAFAS BAWAH
1401 Pneumonia
1402 Bronkhitis
1403 A s m a
1404 Peny lain pd sal pernafasan bawah
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
1501 Karies gigi
1502 Peny. Pulpa dan jaringan periapikal
1503 Ginggivitis dan penyakit periodental
1504 Gangg. Gigi dan jaringan penyangga lain
1505 Peny. Rongga mulut, kel ludah, rahang dan
lainnya
16 PENYAKIT PD SAL. KENCING
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
 1701 Keguguran
1702 Perdrhan pd kehamilan, persalian & masa nifas
1703 Keracunan kehamilan (eklamsia)
1704 Partus lama
1705 Infeksi pd masa kehamilan, persalinan & nifas
1706 Hyperemesis
18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL
1801 Trauma lahir
1802 Asfiksia
1803 Tetanus Neonetorum
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1801 Kecelakaan dan ruda paksa
1802 Keracunan bahan kimia
1803 Keracunan makanan
20 PENYAKIT KULIT DAN JAR. SUB KUTAN
2001 Penyakit kulit infeksi
2002 Penyakit kulit alergi
2003 Penyakit kulit karena jamur
21 PENY. PD SIST. OTOT & JAR PENGIKAT
(peny. Tulang belulang, rdg sendi
termasuk reumatik)
22 *) PENYAKIT LAIN YANG SERING DIJUMPAI
DYSPEPSIA
CEPHALGIA
DIABETES MELLITUS
DECOMP. CORDIS
GASTRITIS
FEBRIS
IBU HAMIL
ANEMIA
HYPERCOLESTEROL
SINUSITIS
STOMATITIS
VULNUS
KONTROL FRACTUR TULANG
NEURALGIA
ABSES
LBP
MIALGIA
IMUNISASI
HIPOTENSI
TONSILOFARINGITIS
VERTIGO
ISK
TTH
 VIRAL INFECTION
IMPETIGO
SINDROM NEFROTIK
GANGGUAN HAID

23 PENYAKIT LAINNYA

Keterangan : 0 0 0 0 0
*) diisi dengan jenis penyakit yang sering dijumpai,
tetapi tidak termasuk dalam daftar jenis penyakit yang ada.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas

( …………………)
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

JUMLAH PENDERITA
1 bl - < 1 th 1 - 4 th 5 - 9 Th 10 - 14 th 15 - 19 th 20 - 44 th 45 -54 th 55 - 59 th
P L P L P L P L P L P L P L
5 6 7 8 9 10 11 12

1 1
1
1
0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
 LB - 1

Bulan : Juli
Tahun : 2019

TOTAL
55 - 59 th 60 - 69 th > 70 th
P L P L P L P
12 13 14 15

- -
1 1
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 1
- -
- -
- -
- -
0 -
- -
- -
1 1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- 1

0 -
- -
- -
1 1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 2 0 0 0 3 3
25-Jul-19

Pelapor / Pengelola SP2TP

( …………………..)
Kode Puskesmas :
Puskesmas : BERENG
Kecamatan : KAHAYAN HILIR
Pustu yg ada : yg lapor : Gadabung
Kab/kota : PULANG PISAU
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

LAPORAN BULANAN
GIZI, KIA, IMUNISASI, P2M & KB

JUMLAH
NO KEGIATAN
L P TOTAL
I GIZI
1 Jml bayi 6-11 bln dpt vit A (kapsul biru) 0
2 Jml anak balita dpt vit A dosis tinggi 0
3 Jml anak balita (1-5 thn) ditimbang 0
4 Jml murid SD/MI dapat kapsul Yodium 0
5 Jml bayi dng BBLR 0
6 Jml bayi yg diberi ASI Ekslusif 0
7 Jml balita yg naik BB nya 0
8 Jml balita BGM 0
9 Jml bayi gakin BGM 0
10 Jml bayi gakin BGM dpt MP ASI 0
11 Jml balita Gizi buruk dpt perawatan 0
12 Jml balita gizi lebih 0
13 Jml KK disurvei sadar gizi 0
14 Jml KK sadar gizi 0
15 Jml bufas dpt vit A dosis tinggi 0
16 Jml bumil dpt kapsul Yodium 0
17 Jml buteki dapat kapsul Yodium 0
18 Jml WUS dpt kapsul yodium 0
19 Jml bumil/ WUS dng LILA < 23,5 cm 0
20 Jml bumil KEK 0
21 Jml bumil anemi gizi besi 0
0
II KIA 0
1 Jml sasaran ibu hamil 0
2 Jml Kunjungan K1 bumil 0
3 Jml Kunjungan K4 bumil 0
4 Jml kunj. Bumil dng faktor resiko 0
5 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh nakes 0
6 Jml deteksi resiko tinggi bumil oleh Masy 0
7 Jml bumil risti yg ditangani 0
8 Jml bumil risti yang dirujuk 0
9 Jml bumil dpt tab.Fe 30 tab. (Fe1) 0
10 Jml bumil dpt tab. Fe 90 tab. (Fe3) 0
11 Jml penanganan komplik. kasus obstetri 0
12 Jml penanganan komplikasi neonatal 0
13 Jml sasaran ibu bersalin 0
14 Jml persalinan oleh nakes 0
- Jumlah bayi lahir hidup 0
- Jumlah bayi lahir mati 0
- Jumlah bayi dengan BBLR 0
15 Jml persalinan oleh Dukun Terlatih 0
- Jumlah bayi lahir hidup 0
- Jumlah bayi lahir mati 0
- Jumlah bayi dengan BBLR 0
16 Jml sasaran bayi 0
17 Kunjungan neonatus 0
a. KN 1 0
b. KN 2 0
18 Jml kunjungan baru (K1) bayi 0
19 Jml cakupan K4 bayi 0
20 Jml sasaran anak (1-5 tahun) 0
21 Jml kunjungan baru (K1) anak 0
22 Jml sasaran anak pra sekolah (4th - 6 th) 0
23 Jml Deteksi Tumbuh Kembang Balita 0-60 bulan 0
24 Jml balita di deteksi dirujuk 0
25 Jml balita di deteksi diobati 0
26 Jml anak pra sekolah di deteksi tumbuh kembang 0
27 Jml anak pra sekolah di deteksi yang dirujuk 0
28 Jml anak pra sekolah di deteksi yang diobati 0
29 Jml Sasaran Bufas 0
30 Jml ibu nifas dapat Vitamin A 0
31 Kematian maternal 0
32 Jumlah kematian ibu hamil 0
- Perdarahan 0
- Eklampsia/ pre eklampsia 0
- Infeksi 0
- dll 0
33 Jumlah kematian ibu bersalin 0
- Perdarahan 0
- Eklampsia/ pre eklampsia 0
- Infeksi 0
- dll 0
34 Jumlah kematian ibu nifas 0
- Perdarahan 0
- Eklampsia/ pre eklampsia 0
- Infeksi 0
- dll 0
36 Jumlah kematian bayi 0
37 Jumlah kematian Perinatal < 7 hari 0
38 Jumlah kematian neonatal 0
39 Jumlah kematian anak balita (1-5 tahun) 0
III IMUNISASI 0
1 Jml bayi 9-11 bln divaksinasi campak 0
2 Jml bayi divaksinasi DPT 1 0
3 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 1 0
4 Jml bayi divaksinasi hepatitis B 3 0
5 Jml bumil divaksinasi TT 1 0
6 Jml bumil divaksinasi TT 2 0
7 Jml bumil divaksinasi TT boster 0
8 Jml WUS/catin divaksinasi TT 1 0
9 Jml murid SD klas 1 divaksinasi DT I 0
10 Jml murid SD klas 2 & 3 divaksinasi DT II 0
13 Jml desa UCI 0
14 Jml bayi divaksinasi BSG 0
15 Jml bayi divaksinasi DPT 3 0
16 Jml bayi divaksinasi Polio 3 0
Jml bayi divaksinasi Polio 4 0
IV PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR 0
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP) 0
1 Jml kasus AFP baru (0-15 thn) 0
2 Jml kasus AFPdilacak 0
0
B TETANUS NEONATORUM 0
1 Jml kasus tetnat ditemukan 0
2 Jmlkasus tetnat dilacak 0
3 Jml kasus tetnat meninggal 0
0
C MALARIA 0
1 Jml malaria klinis 0
2 Jml Malaria berat 0
3 Jml malaria komplikasi 0
4 Jml sediaan darah malaria diperiksa 0
- semua umur 0
Laki-laki 0
Perempuan 0
5 Jml kasus malaria positif (PCD) 0
6 Jml kasus malaria tropika 0
Laki-laki 0
Perempuan 0
7 Jml kasus malaria vivax 0
Laki-laki 0
Perempuan 0
8 Jml kasus malaria mix 0
Laki-laki 0
Perempuan 0
9 Jml kasus malariae 0
10 Jml penderita malaria diobati 0
- Klinis 0
- Radikal 0
 - Profilaksis 0
11 Jml kematian malaria 0
12 Jml desa disurvei malaria 0
0
D DBD ( Demam Berdarah Dengoe ) 0
1 Jml pelacakan pend DBD 0
2 Jml fogging fokus 0
3 JMl desa/kel. Diabatisasi selektif 0
4 Jml desa/kel dilakukan PSN 0
5 Jml rumah/bangunan diperiksa jentik 0
6 Jml rumah yg ada jentik 0
7 Jml kasus DBD 0
8 Jml kasus ditangani 0
9 Jml pend mati karena DBD 0
E RABIES 0
1 Jml pend. Digigit hewan penular rabies 0
2 Jml pend. Yg diberi VAR + SAR 0
3 Jml pend rabies (pd manusia/lysa) 0
4 Jml pend. Mati karena rabies 0
5 Jml spesimen hewan diperiksa 0
6 Jml spesimen positif rabies 0
F FILARIA 0
1 Jml desa endemis 0
2 Jml yg dpt pengobatan masal > 80 % 0
3 Jml pend. Filariasis 0
4 Jml pend. Filariasis ditangani 0
G DIARE 0
1 Jml pend. Diare 1 1 2
2 Jml pend. Diare dengan dehidrasi berat 0
3 Jml pend. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang 0
4 Jml pend. Diare tanpa dehidrasi 1 1 2
5 Jml pend. Diare balita 1 1
6 Jml pend. Diare dpt oralit 0
7 Jml pend. Diare dpt infus 0
8 Jml pend. Diare dpt antibiotik 1 1
9 Jml pemakaian oralit 0
10 Jml pemakaian RL 0
11 Jml pemakaian anti biotik 1 1 2
12 jml pemakaian Zink 0
13 jml penderita yang diberi zink 0
14 Jml balita mati karena diare 0
15 jml pemeriksaan lab/kholera 0
16 jml positif kholera 0
H ISPA 0
1 Jml pend.pneumonia dirujuk kader 0
2 Jml pend. Pneumonia 0
3 Jml pend. Pneumonia pd balita 0
4 Jml pend.balita ditangani 0
 5 Jml pend. Pneumonia pd balita yg mati 0
6 jml pend. Batuk pilek bukan pneomonia 0
I TB PARU 0
a) Penemuan kasus 0
1 Jml suspek diperiksa dahak 0
2 Jml pend. BTA ( + ) baru diobati 0
3 Jml pend. BTA ( + ) kambuh diobati 0
4 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) diobati 0
5 Jml pend. Extra paru diobati 0
6 Jml pend TB anak diobati 0
b) Hasil pengobatan fase intensif 0
1 Jml pend. BTA ( + ) baru konversi 0
2 Jml pend. BTA ( + ) baru tetap ( + ) 0
3 Jml pend. BTA ( + ) baru tidak di follow up 0
4 Jml pend. BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll 0
5 Jml pend. BTA ( + ) kambuh konversi 0
6 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tetap ( + ) 0
7 Jml pend. BTA ( + ) kambuh tidak di follow up 0
8 Jml pend. BTA ( + ) kambuh mati, DO, pindah dll 0
9 Jml pend. BTA ( - ) Ro ( + ) gagal 0
c) Hasil pengobatan fase lanjutan (akhir pengobatan) 0
1 Jml pend BTA ( + ) baru sembuh 0
2 Jml pend BTA ( + ) baru pengobatan lengkap 0
3 Jml pend BTA ( + ) baru mati 0
4 Jml pend BTA ( + ) baru gagal, DO, Pindah dll 0
5 Jml pend BTA ( + ) kambuh sembuh 0
6 Jml pend BTA ( + ) kambuh pengobatan lengkap 0
7 Jml pend BTA ( + ) kambuh mati 0
8 Jml pend BTA ( + ) baru mati, DO, pindah dll 0
9 Jml pend BTA ( - ) Ro ( + ) pengobatan lengkap 0
J KUSTA 0
1 Jml pend terdaftar PB 0
2 Jml pend terdaftar MB 0
3 Jml pend baru ditemukan 0
4 Jml pend MB diantara kasus baru 0
5 Jml pend. Baru umur < 15 thn PB 0
6 Jml pend. Baru umur < 15 thn MB 0
7 Jml pend baru menurut cacat tkt II 0
8 Jml pend MB yg dpt pengobatan MDT 0
9 Jml pend PB yg dpt pengobatan MDT 0
10 pend MB dpt pengob. MDT komplit (RFT) 0
11 pend PB dpt pengob. MDT komplit (RFT) 0
12 Jml pend. PB yang mengalami reaksi 0
13 Jml pend. MB yang mengalami reaksi 0
K PENY. PD3I LAINNYA 0
1 TB Paru BTA + 0
2 TB Paru Klinis 0
3 Polio 0
 4 Jml kasus DIPHTERI 0
5 Jml kasus PERTUSIS 0
6 Jml kasus TETANUS 0
7 Jml kasus CAMPAK 0
8 Jml kasus HEPATITIS 0
L PENYAKIT MENULAR SEKSUAL 0
1 Jml pend gonorrhoe 0
2 Jml pend sipilis 0
3 Jml diobati 0
M PENYAKIT HIV/AIDS 0
1 Jml sampel drh di periksa 0
2 Jml HIV (+) 0
3 Jml kasus ditangani 0
N KLB PENY……………… 0
1 Jml desa terserang 0
2 Jml desa tertangani < 24 jam 0
3 Jml penduduk terancam 0
4 Jml penderita 0
5 Jml penderita mati 0
0
1 Jml Pasangan Usia Subur (PUS) 0
2 Jml peserta KB Baru 0
a. Jml menggunakan IUD 0
b. Jml MOP/MOW 0
c. Jmlgunakan IMPLAN 0
d. Jml yf gunakan suntik 0
e. Jml yg gunakan pil 0
f. Jml yg gunakan kondom 0
g. Jml yg gunakan obat vaginal 0
h. Jml yg gunakan lainnya 0
3 Jml peserta KB Aktif 0
a. Jml menggunakan IUD 0
b. Jml MOP/MOW 0
c. Jmlgunakan IMPLAN 0
d. Jml yf gunakan suntik 0
e. Jml yg gunakan pil 0
f. Jml yg gunakan kondom 0
g. Jml yg gunakan obat vaginal 0
h. Jml yg gunakan lainnya 0
4 Komplikasi akseptor KB yang ditangani 0
a. Jml Implan 0
b. Jml IUD 0
c. Jml Kondom 0
d. Jml MOP/ MOW 0
e. Jml Pil 0
f. Jml Suntik 0
g. Jml yg gunakan obat vaginal 0
h. dll 0
 Mengetahui Penanggung jawab P2M
Kepala UPTD Puskesmas
………………………………

( ) ( )
 LB - 3

Bulan : Juli
Tahun : 2019

KETERANGAN
Bila ada KLB, masing-masing penyakit
dibuat :
* jml desa terserang
* jml penduduk terancam
* jml penderita
* jml penderita mati
 25-Jul-19
Penanggung jawab Gizi - KIA - KB

( )
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Jml TT :
Kecamatan :
Pustu yg ada : yg lapor :
Kab/kota : PULANG PISAU
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH
NO KEGIATAN
L P
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1 Jml kunj. Puskesmas 3 3
2 Jml kunj. Baru
3 Jml kunj. Rawat jalan 3 3
4 Jml kunj. Rwt jln gol umur >= 60thn 2
5 Jml kunj. Rwt jln gol umur 45-59 thn 1
6 Jml kunj rwt jln gigi
7 Jml gakin
8 Jml kunj gangg. Jiwa
9 Jml yg dirujuk ke RS
II RAWAT TINGGAL
1 Jml pend. Yg dirawat inap
* Jml ibu maternal dng kelainan yg dirwt
* Jml balita sakit yg dirawat
* Jml kasus kecelakaan yg dirawat
* Jml pend kasus lainnya dirawat
2 Jml pend. Yg keluar
3 Jml hari perawatan
III KEGIATAN PERKESMAS
1 Jml KK dng TB Paru yg dibina
2 Jml KK dng Pend kusta yg dibina
3 KK dng bumil, bulin,bufas risti yg dibina
4 KK dng bayi risti yg dibina
5 KK dng Tetnat yg dibina
6 KK dng anak balita
7 KK dng usila risti yg dibina
8 KK dng resiko lain yg dibina
9 KK yg punya KS yg dibina
10 Jml panti/kelompok khusus yg dibina
IV YAN MEDIK DASAR KES. GIGI
1 Jml penambalan gigi/tumpatan tetap
2 Jml pencabutan gigi tetap
3 Jml Pencabutan gigi susu
 4 Jml murid SD diperiksa giginya
5 Jml murid SD/MI yg perlu perawatan gigi
6 Jml murid SD/MI yg dpt perawatan gigi
7 Jml perawatan gigi lainnya
8 Rujukan
V KEGIATAN PELAYANAN JPKM
1 Jml kunj.peserta BPJS (Askes dan Jamkesmas)
2 Jml kunj.peserta JPKM
3 Jml kunj.peserta jamsostek
4 jml kunj.peserta dana sehat
5 Jml kunj. Gakin dng KS
6 Jml kunj peserta askes lainnya
7 Jml peserta (dan anggota) PT ASKES
8 Jml peserta JPKM Bapel dan prabapel
9 Jml peserta jamsostek
10 Jml peserta(dan anggota gakin) dng KS
11 Jml peserta dana sehat
12 Jml peserta JPK lainnya
13 Jml gakin dicakup JPKM
VI KESEHATAN SEKOLAH
1 Jml SD & MI dng keg.penjaringan kes.
2 Jml SLTP & MTs dng keg penjar.kes.
3 Jml SLTA & MA dng keg.penjar.kes.
4 Jml sekolah yg diperiksa sarana kesling
5 Jml sekolah yg memenuhi syarat kesling.
6 Jml kunj.pembinaan UKS ke sekolah
7 SLTP & SLTA dpt konseling kes.remaja
8 Jml TK melaksanakan kes. Anak pra sekolah
VII KESEHATAN OLAH RAGA
1 Jml kelompok/klub OR yg dibina
2 Jml yg dpt yankes OR
VIII KEGIATAN PENYULUHAN KESMAS
1 Frek. Penyul dlm wil.pusk klp potensial
2 Frek. Penyul dlm wil.pusk
3 Jml seluruh kegiatan penyuluhan
4 Jml kegiatan penyuluhan P3 NAPZA
IX KESEHATAN LINGKUNGAN & PERILAKU
1 Jml klp pemakai air yg aktif
2 Jml Rumah tangga diperiksa Sarana Air Bersih (SAB)
a. Jml Rumah tangga menggunakan ledeng PDAM
b. Jml Rumah Tangga menggunakan sumur pompa
c. Jml Rumah Tangga menggunakan sumur gali
d. Jml Rumah Tangga menggunakan Penampungan Air Hujan (PAH)
e. Jml Rumah Tangga menggunakan Penampungan Mata Air (PMA)
f. Jml Rumah Tangga menggunakan TA
 g. Jml Rumah Tangga menggunakan Hidran Umum (HU)
h. Jml Rumah Tangga menggunakan KU
i. Jml rumah tangga menggunakan SAB lainnya
3 Jml SAB yg diinspeksi sanitasi
a. Jml SAB dengan resiko pencemaran Amat Tinggi & Tinggi
b. Jml SAB yg resiko pencemaran Sedang dan Rendah
c. Jml sampel air diambil dan diperiksa
d. Sampel air yg memenuhi syarat fisik air
e. Sampel air yang memenuhi syarat bakteriologis air
f. Sampel air yang memenuhi syarat kimia air
4 Jml Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yg diperiksa
* Jml TPM yg memenuhi syarat kesehatan
5 Jml Tempat Pengelolaan Pestisida (TP2) yang diperiksa
* Jml TP2 yang memenuhi syarat kesehatan
6 Jml Tempat Tempat Umum (TTU) yang diperiksa
* Jml TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Jml Rumah tangga diperiksa Sarana kesling
a. Jml Rumah tangga memiliki persediaan air bersih
b. Jml Rumah tangga memiliki jamban sehat
c. Jml Rumah tangga memiliki tempat sampah
d. Jml Rumah tangga mengelola air limbah
Jml rumah tangga memenuhi syarat sanitasi dasar kesling
8 Institusi dibina sarana kesehatan lingkungannya
a. Jml sarana pelayanan kesehatan yang dibina
b. Jml sarana pendidikan yang dibina
c. Jml sarana ibadah yang dibina
d. Jml perkantoran yang dibina
e. Jml sarana lain yang dibina
9 Industri rumah tangga yg mengolah limbah dng aman
10 Perilkau kesehatan masyarakat
Jml rumah tangga dipantau perilakunya
Jml Rumah Tangga ber PHBS
X LABORATORIUM
1 Jml spesimen darah diperiksa
2 Jml spesimen urin diperiksa
3 Jml spesimen tinja diperiksa
4 Jml pemeriksaan BTA/TBC (sputum)
5 Jml pemeriksaan BTA/TBC (sputum) +
6 Jml pemeriksaan darah untuk malaria
7 Jml positif Plasmodium Falciparum
8 Jml positif Plasmodium Vivax
9 Jml positif Plasmodium Malariae
10 Jml positif Plasmodium Mix
11 Jml pemeriksaan darah negatif utk malaria
12 Jml pem.BTA/Kusta (Reitz serum)
 13 Jml pem.BTA/Kusta (Reitz serum) positif
14 Jml pemeriksaan lab.lainnya
XI UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Jml pekerja formal
2 Jml yg dilayani

XII QUALITY ASSURANCE (QA)

a. Ada pertemuan dlm rangka QA

XIII UPAYA KESEHATAN REMAJA

1 Jml kelompok remaja yg ada di wilayah pusk
2 Jml kelompok remaja yg dibina
3 Jml murid SLTP/SLTA yang diperiksa
4 Jml murid SLTP/SLTA dengan gizi baik
5 Jml murid SLTP/SLTA dengan gizi kurang
6 Jml murid SLTP/SLTA dengan gizi lebih
7 Jml murid SLTP/SLTA dengan HB < 12 gr
8 Jml remaja yg mendapat konseling di pusk

XIV UPAYA KESEHATAN LANSIA

1 Jml usila yg ada di wilayah pusk
a. Lansia (45-59)
b. Lansia (60-69)
c. Lansia (>70)
2 Jml usila yg dilayani di pusk
a. Pra usila 45-49 thn
b. Usila 60-69 thn
c. Usila > 70 thn
d. Usila yg dirujuk ke RS
e. Jml usila yg mendapat konseling baru
f. Jml usila yg mendapat konseling lama
3 Jml Klp/ posyandu yg ada di wil pusk
4 Jml Klp/ posyandu yg dibina
5 Jlh usila dengan kelainan
a. Kemandirian
b. Mental emosi
c. Berat badan lebih
d. Berat badan kurang
e. Tekanan darah tinggi
f. Anemia (kurang darah)
g. Diabetes melitus
h. Gangguan ginjal
i. Jml usila yg diobati
j. Jml usila yg dirujuk
k. Jml usila yg mendapat yankes seluruhnya
 l. Tekanan darah rendah
6 Jml Panti Werdha yg ada
7 Jml panti yang dibina
8 Jml usila di panti yg diperiksa
9 Jml usila di panti yg diobati
10 Jml usila di panti yg dirujuk

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
…………………………..

( …………………… )
 LB 4

Bulan : Juni
Tahun : 2019

KESMAS

JUMLAH KETERANGAN
TOTAL

6
-
6
2
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- dr perusahaan
-
-
-
- ada notulen hsl pertemuan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

25-Jul-19
Pelapor,
Pengelola SP2TP/P2M

( ……………………….)
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Pustu yang ada : Yang Lapor : 4
Kab / Kota : Pulang Pisau
Provinsi : Kalimantan Tengah

LAPORAN BULANAN KEMATIAN

NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN UMUR JENIS KELAMIN

jl. Jalur 3 blok Ckiri Desa tidak bekerja

1 Yatimun 70 th Laki-laki
gadabung

2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH Orang

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas

(………………………………..)
NIP. ……………………………………..
 LB 5
Hal. 1
Bulan :
Tahun : 2019

KEMATIAN

SEBAB KEMATIAN TGL. KEMATIAN KETERANGAN

Komplikasi Infeksi Otak, Belum dilaporkan
Diabetes, stroke non 6/30/2019 bulan lalu
hemoragig

25-Jul-19
Pelapor,
Pengelola SP2TP/P2M

(………………………………..)
NIP. ……………………………………..